Address for correspondence : Woo Yong Bae, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
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서론

뇌수막류는 뇌실질과 경막이 두개골 결손에 의해 탈출하여 발생하는 질환이다.1) 뇌수막류 사례의 대부분은 선천적 기형에 기인하며 주로 머리 표면으로 탈출하나 10% 정도에서 부비동으로 탈출하기도 한다.2) 또한 부비동에서도 사골동으로 탈출이 흔하고 접형동으로의 탈출은 매우 드물고,1,3) 접형동 측벽으로 뇌실질 이탈이 일어나 생긴 뇌수막류는 국내에서 아직 보고된 바 없다. 뇌수막류의 임상적 증상은 발열, 두통, 구토, 비용, 뇌척수액 비루 등 병변의 위치와 크기에 따라 다르게 나타난다.4)
뇌수막류의 치료는 수술적 치료이며, 경두개 접근법, 비외 접근법, 구강 내 접근법, 비내시경적 접근법 등 다양한 접근법을 통한 피판 수술이 주로 행해지고 있다. 최근에는 내시경 수술의 발달로 최소 침습적 수술 방법이 이비인후과를 중심으로 발전하고 있다.
저자들은 수양성 비루를 주소로 내원한 62세 여자 환자에게서 접형동 측벽 결손을 통해 탈출된 뇌수막류를 진단하였고, 이를 영상유도장치의 도움과 내시경 접근을 통한 비중격 점막 피판 수술로 접형동 측벽의 결손을 안전하게 재건하는데 성공하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

62세 여자 환자가 내원 약 1개월 전부터 미열, 두통이 있어 1차 의료기관에서 약물치료를 시행한 후 호전되었다가, 내원 15일 전부터 우측 비강에서 다량의 맑은 수양성 비루가 있어 2차 의료기관에서 진료 후 뇌척수액 누출이 의심되어 정밀 진단 및 치료를 위해 본원으로 전원되었다.
본과 내원하여 외래에서 시행한 비내시경 검사상 우측 비강에서 수양성 비루가 관찰되었고, 몸을 앞으로 숙인 자세에서 맑은 수양성 분비물이 더욱 증가하였다. 과거력상 1년 전 타병원에서 뇌수막염 진단하에 입원하여 약물치료 후 호전되었던 병력 이외에 외상, 고혈압, 비만, 당뇨 등의 기왕력은 없었다.
원인 감별을 위해 시행한 cerebrospinal fluid 검사 및 뇌압 검사 결과는 정상 소견이었고, 부비동전산화단층촬영에서는 접형동 우측 측벽에 외측 함기화 및 골 결손 소견이 관찰되었다(Fig. 1A and B). 자기공명영상촬영에서는 T1 강조 영상에서 뇌실질과 같은 강도의 신호를 보이는 종괴가 우측 접형동 측벽에서 관찰되며(Fig. 1C), 뇌척수액으로 추정되는 저강도 신호가 우측 접형동 내부에 저류해 있는 양상이었다. T2 강조 영상에서는 뇌의 우측 측두엽으로 추정되는 하얀색과 회색 실질의 구조물이 우측 접형동 내에서 관찰되고 있었다(Fig. 1D).
수술은 전신마취하에서 내시경 접근을 용이하게 하고 시야 확보를 목적으로 비중격만곡 교정술을 우선 시행하였고, 일측 중비갑개와 상비갑개를 부분 절제하였다. 이후 비중격 피판을 만들어 비인강에 보존시킨 후 우측 접형동 개구부를 열고 접형동 전벽을 확장하였다. 내비게이션 유도하에 우측 접형동 내에서 측두엽 기원으로 생각되는 뇌수막류를 확인한 후 양극 전기 소작기를 이용하여 제거하였다(Fig. 2). 뇌수막류 제거 후 우측 접형동의 우측 후하방 측벽에 7 mm 가량의 결손 부위가 관찰되었다. 결손 부위는 우선 TachoComb(Nycomed, Zurich, Switzerland)으로 충분히 결손 부위를 충전한 후 비중격 피판을 위치시켰다. 이후 피판을 밀착하고 봉인하는 역할로서 Surgicel(Ethicon, Somerville, NJ, USA)과 Tisseel(Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA)을 사용하였다. 비강 내에는 비중격에 실리콘 시트(silastic sheet)로 고정한 후, 바셀린 거즈와 Nasopore(synthetic poly-urethane foam, Polyganics BV, Groningen, The Netherlands), Merocel(Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA)로 충전하고 수술을 마쳤다(Fig. 3). 수술 후 2주간 침상 안정, 상체 30도 거상을 하였고, 기침, 재채기, 코풀기, Valsalva 금지 등의 보존적 치료만을 시행하였으며, 두개 내압 조절을 위한 투약 및 뇌척수액 요추 배액은 시행하지 않았다. 수술 후 2주째 환자는 뇌척수액 비루나 기타 합병증이 발견되지 않아 퇴원하였다.
절제된 검체의 병리학적 검사 결과 뇌막을 포함한 신경세포와 교세포 및 다수의 염증세포들이 확인되어 뇌수막류로 진단되었다(Fig. 4).
환자는 현재까지 술 후 6개월간 재발 소견 없이 외래 추적 관찰 중이며 내시경적 소견상 비중격 피판 부위는 주변 비강 내 점막 재생이 잘 되어 기존 정상 점막과 구분되지 않는 상태로 치유되었다(Fig. 5).

고찰

뇌척수액 비루는 다양한 원인에 의해 유발될 수 있다. 크게 외상성과 비외상성으로 나뉘어지며 비외상성 뇌척수액 비루는 다시 자발적과 선천성으로 분류된다.5,6) 자발적 뇌척수액 유출은 대부분 뇌압 상승에 의한 것이며,7) 선천적 뇌척수액 유출은 두개저 기형으로 생긴 결손에 뇌수막 혹은 뇌실질의 이탈시 발생한다.8) 뇌조직의 탈출된 정도에 따라 뇌경막만 함유하면 수막류, 뇌경막을 포함하면 뇌수막류로 분류된다. 해부학적으로는 후두형(occiput), 두정형(sinciput), 기저형(basal)으로 분류되며 후두형이 가장 흔하고,9) 기저형은 발생 빈도가 적어서 40000명당 1명에서 발생하며,10) 접형골형 뇌류는 기저형의 5%를 차지한다.11) 본 사례는 기저형에서도 드문 접형골형에 속한다.
뇌척수액 유출 부위의 진단을 위해 고해상 CT가 가장 흔히 사용되며 두개저 결손 부위를 발견하는 데 도움을 준다.12) 그밖에도 컴퓨터단층촬영 뇌수조조영술, 척수강 내 fluorescein 주입술, 뇌조 신티그램 등 다양한 방법들이 개발되었으나 검사 방법이 침습적이며 부작용이 많아 최근에는 잘 사용되지 않는다.6,13) 본 증례에서도 두개저 결손 부위를 확인하기 위해 고해상 CT가 시행되었으며 뇌실질의 탈출 여부 확인을 위해 뇌자기공명영상이 활용되었다. 일반적으로 뇌수막류로 인한 뇌척수액 유출시 CT상 골결손 부위를 유추할 수 있으며, 뇌자기공명영상에서는 T1, T2 강조영상에서 뇌실질로 보이는 종괴의 위치를 확인할 수 있다.14)
뇌수막류에 의한 뇌척수액 유출의 치료는 수술치료이며 과거에는 개두술에 의한 신경외과적인 수술이 성공률이 높아 주류를 이루었으나, 근래에는 이비인후과를 중심으로 많은 연구 개발을 통해 내시경 수술이 발달하였다. 내시경 수술의 장점은 수술 시야가 넓으며, 밝고 확대된 상을 통해 뇌척수액 누출 부위를 정확하게 확인할 수 있고, 여러 이식편을 정확히 결손 부위에 위치시킬 수 있으며 추적 관찰에 유용하다는 점이다.15) 최근에는 내비게이션을 이용한 내시경 수술이 대두되고 있으며 내비게이션 수술의 장점으로 최소 침습 치료와 빠르고 안전하다는 점이 부각되고 있다.
본 증례에서도 내비게이션 유도하에 내시경 수술로 뇌수막류 절제 및 재건술을 시행하였고 결과는 성공적이었다. 골 결손 부위 재건에는 TachoComb(Nycomed), 점막피판, Surgicel(Ethicon), Tisseel(Baxter Healthcare), silastic sheet, 바셀린 거즈, Nasopore(Polyganics BV), Merocel(Medtronic Xomed) 순으로 사용되었고, 접형동 결손 부위의 크기가 큰 경우를 고려하여 접형구개동맥의 비중격 동맥에서 혈류 공급을 받는 후방 유경 비중격 점막 피판이 가능한 크게 제작되었다. 이비인후과 영역에서 두개저 결손 재건에 사용되는 이식물에는 측두근막, 대퇴근막, 점막, 자가지방 등이 있으며 피판은 비중격점막 피판, 골점막골막 피판, 점막골막 피판 등이 이용되고 있다.16) 또한 많은 물질들이 이식물을 고정 및 지지를 목적으로 사용되는데 Tisseel과 DuraSeal이 대표적으로 알려져 있다.17,18) 저자들은 골 결손 부위를 확실하게 재건하였고, 술 전 뇌척수액 누출량이 많지 않았으며 방사선 조사나 스테로이드의 장기간 사용, 당뇨 등 상처 회복에 지연이 될 만한 기왕력이 없어 수술 후 환자에게 요추 배액을 거치하지 않았다. 술 후 2주째 퇴원시까지 환자는 뇌척수액 재누출이나 뇌실질의 재탈출, 두통, 구토, 감염 등의 합병증이 없었다. 요추 배액의 장점은 이론적으로 재건 부위의 압력을 낮추어 수술 후 잠재적 뇌척수액 재누출의 가능성을 줄이는 데 있으나, 실제 그 효용성은 입증된 바 없으며, 요추 배액 거치로 인한 두통, 감염, 기두증 등과 같은 합병증 발생 가능성이 높아질 수 있다고 알려져 있다.6)
이비인후과 영역에서 두개저 결손의 재건을 위해 최소 침습적 치료로서 다양한 내시경적 수술 방법 및 고정 물질이 개발되었으며 높은 치료 성공률을 보고하고 있다. 하지만, 내시경적 수술이 모든 두개저 결손 환자에게 통용되지는 않는다. 수술 시야 확보에 한계가 있고 다양한 기구를 조작하기에는 공간이 제한되어 있어 병변이 클 경우 피판 제작도 어려울 뿐 아니라 충분한 피판을 얻기도 어렵기 때문이다. 그럼에도 불구하고, 내시경 자체의 성능 향상으로 수술 시야가 점차 확대되고 있으며 내비게이션의 도입으로 정밀한 수술 부위 접근이 가능해져 병변외적 주변 구조물에 대한 손상이 적어졌고 수술 시간이 크게 줄어들어 이비인후과적 치료 영역이 확장되고 있다.1)
본 증례에서도 저자들은 CT에서 추정되었던 접형동 측벽 결손 부위를 내비게이션을 통해 단시간에 확인 후 최소 침습적 치료를 시행함으로써 합병증 발생 가능성을 줄이면서 병변을 정밀하게 제거하고 결손 부위의 성공적 재건이 가능하였다.

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