Address for correspondence : Jae Hwan Kwon, MD, Department of Otorhinolaryngology-
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서     론

   안와내벽 외향골절 환자에서 경비강 접근법 이후 가장 흔하게 일어날 수 있는 합병증은 주변 부비동의 염증이며, 부비동염 및 비용종을 동반한 안와내벽 외향골절에서 내시경적 정복술은 금기시 되어 왔다.¹⁾ 내시경적 정복술시 유치한 실라스틱 시트와 Merocel^®은 주변 부비동의 자연 개구부를 막아 염증을 발병시키거나 악화시킬 수 있으며, 수술로 인한 염증의 안와 내 파급, 수술 소견상 탈출된 안와 내 조직과 염증 및 비용종과 구분의 어려움은 부비동염과 안와내벽 외향골절이 동반되었을 경우 내시경적 정복술을 기피하는 원인이다.¹⁾ 저자들은 부비동염 및 비용종을 동반한 안와내벽 외향골절 환자 3예에서 비용종 절제술 및 부비동 내시경 수술과 함께 부비동의 자연개구부의 위치를 고려하여 재단한 실라스틱 시트를 이용한 안와내벽 외향골절의 내시경적 정복술을 시행하였으며 염증의 재발이나 다른 합병증 없이 성공적으로 치료하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1
   44세 남자 환자가 내원 2일 전 트랙터 문에 좌안을 부딪혀서 내원하였다. 우측 주시시 좌안의 통증을 호소하였으며, 이학적 검사상 복시, 안구운동장애, 시력감소, 안구함몰 등은 관찰되지 않았다. 전산화단층촬영 및 비내시경 검사상 좌측 안와내벽 외향골절과 함께 양측의 비용종을 동반한 사골동염과 상악동염이 관찰되었다(Fig. 1). 양측 비용종 절제술 및 부비동 내시경 수술과 함께 좌측 안와내벽 외향골절의 내시경적 정복술을 시행하였으며, 부비동의 자연개구부의 위치를 고려하여 실라스틱 시트를 재단하여 삽입하고 Merocel^®을 충전하였다(Fig. 2). 술 후 5일간 입원치료 하였으며 5일간 1세대 Cephalosporin 정맥주사 투여하였고, 4주간 Macrolide를 경구 투여 하였다. 퇴원 후 2개월 동안 주 1회 외래 경과 관찰하였으며, 유치한 실라스틱 시트와 Merocel^®은 4주 후에 제거하였고 이후 생리식염수 세척을 시행하도록 하였다. 환자는 술 후 즉시 안구운동시의 통증은 사라졌으며, 술 후 5년째로 증상의 재발 및 합병증은 없는 상태이다. 

증  례 2
   41세 남자 환자로 내원 40일 전 크레인에 좌측 안면부위 수상하였다. 수상 5일 후 타 병원 성형외과에서 좌측 안와내벽 외향골절로 진단 받고, 내안각 절개 후 Medpor^®를 사용하여 정복술을 시행하였으나 술 후에도 지속되는 복시와 안구운동장애를 주소로 본원에 내원하였다. 이학적 검사상 전방향 주시시 복시와 안구운동장애가 관찰되었고 특히 하방 주시시 증상이 심하였으며 시력저하 및 안구함몰은 없었다(Fig. 3A). 전산화단층촬영 및 비내시경 검사상 좌측 안와내벽 외향골절과 양측의 비용종, 좌측의 범부비동염이 관찰되었다(Fig. 3C). 
   삽입된 Medpor^®를 내안각 절개를 통하여 제거하였고, 양측 비용종 절제술 및 좌측의 부비동 내시경 수술을 시행한 후, 좌측 안와내벽 외향골절의 내시경적 정복술을 시행하였으며, 술 후 7일간 입원치료 하였으며 5일간 1세대 Cephalosporin 정맥주사 투여하였고, 4주간 Macrolide를 경구투여 유지하였다. 퇴원 후 2개월 동안 주 1회 외래 경과 관찰하였고 유치한 실라스틱 시트와 Merocel^®은 4주 후에 제거하였다(Fig. 3D). 
   술 후 하방과 우측 측방 주시시에 가벼운 복시가 관찰되었으며, 좌안의 안구운동장애가 호전된 소견을 보였다(Fig. 3B). 술 후 2년째 안와 증상 및 합병증은 없는 상태이다.

증  례 3
   41세 남자 환자가 7년 전 경운기에서 낙상한 이후 상방 주시시에 복시와 안구운동장애, 우측의 안구함몰이 있었으나 특별한 치료는 받지 않았으며 증상이 지속되어 본원에 내원하였다. 
   이학적 검사상 상방 주시시 복시와, 안구운동장애가 있었으며, 안구돌출계 검사상 좌우측 차이가 2 mm로 우측이 낮게 측정되었다. 전산화단층촬영 및 비내시경 검사상 우측의 안와내벽과 하벽의 외향골절, 우측 협골골절, 우측의 사골동염과 우측으로의 비중격 만곡이 관찰되었다(Fig. 4A).
   비중격 성형술을 시행 후 우측의 부비동 내시경 수술을 시행하였다(Fig. 4B and C). 안와내벽 외향골절에 관한 비내시경적 정복술을 시행하였으며, 흡수성 플레이트와 실라스틱 시트, Merocel^®을 유치하였다. 하안검 절개로 접근 후 흡수성 플레이트를 이용하여 안와하벽 골절에 대한 정복술을 시행하면서 비중격 성형술시에 채취한 연골로 오래된 안구함몰에 대한 교정술도 함께 시행하였다. 술 후 7일간 입원치료 하였으며 5일간 1세대 Cephalosporin 정맥주사 투여하였고, 4주간 Macrolide를 경구투여 유지하였다. 퇴원 후 3개월 동안 주 1회 외래 경과 관찰하였으며, 유치한 실라스틱 시트와 Merocel^®은 4주 후에 제거하였고 이후 생리식염수 세척을 시행하도록 하였다.
   술 후 즉시 상방주시시의 복시와 안구운동장애가 사라졌으며, 안구돌출계 검사상 좌우측 차이가 1 mm로 우측이 높게 측정되었다. 현재 술 후 6개월째로 증상의 재발 및 합병증은 없는 상태이다. 

고     찰

   안와 외향골절은 부위와 골절의 정도에 따라 복시, 안구함몰과 시력장애, 안구운동장애 등의 다양한 임상 증상을 나타낼 수 있는 질환이다.^2,3) 단독 안와내벽 외향골절의 대부분은 수술을 필요로 하지 않지만, 급성 안구함몰, 안구운동장애, 지속적인 복시는 수술의 절대적 적응증이며, 2 cm2 이상의 골소실과 3 mm 이상의 안구위치 변화는 상대적 적응증이다.^4,5) 
   안와내벽 외향골절에 대한 접근법으로는 전통적으로 경안와접근법, 경안검접근법 등이 있으나, 안면부 피부 절개를 통해 접근하기 때문에 얼굴에 반흔을 남기며, 수술시야가 불충분하다는 단점이 있다.^6,7) 이에 반하여 Yamaguchi 등⁷⁾에 의해 발표된 안와내벽 외향골절에 관한 경비강 내시경적 정복술은 피부절개 없이 시행하기 때문에 미용상의 이점을 가지며 정상조직의 손상을 피할 수 있고, 골절 정복과 동시에 사골동의 병변을 함께 제거할 수 있는 장점이 있을 뿐 아니라, 깨끗하고 확대된 수술 영상을 모니터를 통하여 다른 술자와 공유하여 볼 수 있는 등의 장점을 가져 최근에 각광 받고 있는 접근법이다.^1,6,7) 그러나 부비동염을 동반한 안와내벽 골절의 내시경적 정복술은 유치한 실라스틱 시트와 Merocel^®로 인해 주변 부비동의 자연개구부를 막아 염증을 유발하거나 악화시킬 수 있고,^1,8) 수술로 인한 염증의 안와 내 파급이 일어날 수 있다. 그리고 수술 소견상 탈출된 안와 내 조직과 비점막의 염증 및 비용종과의 구분이 어려운 점은 내시경적 정복술을 기피하는 원인이 되고 있다.¹⁾ 본 증례에서는 부비동염 및 비용종을 동반한 안와내벽 외향골절 환자에서 탈출된 안와 내 조직의 손상 없이 비내 염증 및 병변을 제거할 수 있었으며 부비동의 자연개구부의 위치를 고려하여 재단한 실라스틱 시트를 이용하여 안와내벽 외향골절의 내시경적 정복술을 시행하였고, 경과 관찰에서 부비동염의 발생이나 재발, 안구 내 합병증 등은 관찰되지 않았다. 수술 중 비용종과 탈출된 안와 내 조직을 주의 깊게 구분하여 제거하는 것이 중요하고 장기간 비내 충전물을 삽입하고 있어야 하기 때문에 외래를 통한 경과 관찰을 자주하는 것이 필요할 것으로 사료된다. 경구용 항생제는 비충전물이 감염의 원인이 될 수 있으므로 비충전물 제거하기 전까지 사용하였고, 생리식염수 세척은 비강 충전물 제거 이후에 시행하도록 하였다. 본 증례들에 있어 환자 선택은 특별한 선별 기준을 두지 않았으며, 이에 저자는 안와 외향골절 환자에서 비내 병변이 있는 경우 경비강 내시경적 정복술로써 병변 제거와 골절 정복이 동시에 가능하며 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

1. Jeon SY, Kim C, Ma Y, Hwang E. Microsurgical intranasal reconstruction of isolated blowout fractures of the medial orbital wall. Laryngoscope 1996;106(7):910-3.

2. Nolasco FP, Mathog RH. Medial orbital wall fractures: classification and clinical profile. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112(4):549-56.

3. Yoon SD, Oh CH. Clinical analysis of medial orbital wall fracture. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(7):892-5.

4. Mathog RH. Management of orbital blow-out fractures. Otolaryngol Clin North Am 1991;24(1):79-91. 

5. Segrest DR, Dortzbach RK. Medial orbital wall fractures: complications and management. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989;5(2):75-80.

6. Sanno T, Tahara S, Nomura T, Hashikawa K. Endoscopic endonasal reduction for blowout fracture of the medial orbital wall. Plast Reconstr Surg 2003;112(5):1228-37; discussion 1238.

7. Yamaguchi N, Ami S, Mitam H, Uchida Y. Endoscopic endonasal technique of the blowout fracture of the medial orbital wall. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2(4):269-74.

8. Lee MJ, Kang YS, Yang JY, Lee DY, Chung YY, Rohrich RJ. Endoscopic transnasal approach for the treatment of medial orbital blow-out fracture: a technique for controlling the fractured wall with a balloon catheter and Merocel. Plast Reconstr Surg 2002;110(2):417-26; discussion 427-8.