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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(6): 755-759. |
| Endonasal Endoscopic Reduction of Blowout Fractures of the Medial Orbital Walls. |
| Hong Ryul Jin, Si Ok Shin, Moo Jin Choo, Young Seok Choi, Jin Sup Kim |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea. hrjin@med.chungbuk.ac.kr |
| 안와내벽 외향골절의 비내시경적 비내정복술 |
| 진홍률 · 신시옥 · 추무진 · 최영석 · 김진섭 |
| 충북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
안와내벽ㆍ외향골절ㆍ비내시경ㆍ비내정복술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Until recently, blowout fractures (BOFs) of the medial orbital walls were treated using external approach. With recent advances in endoscopy, many cases of BOFs of the medial orbital walls are now treated endonasaly using an endoscope. This article describes endonasal endoscopic reduction (EER) of BOFs of the medial orbital walls and reports the clinical results.
MATERIALS AND METHODS:
Twelve patients with BOFs of the medial orbital walls underwent EER. Their records were reviewed for surgical indications, operative techniques, operative results, and postoperative complications.
RESULTS:
Surgical indications were persistent diplopia, limitation of eye movement, and significant enophthalmos.
Ten patients showed complete resolution of symptoms after the operation. One patient underwent medial wall reconstruction with transorbital approach after failure of EER, and is now free of symptoms. Another patient with both zygomatic fracture and BOF of the orbital floor remained enophthalmic after EER. There were no other significant complications postoperatively.
CONCLUSION:
The results indicate that EER is a safe and effective method of treating BOFs of the medial orbital walls. |
| Keywords:
Blowout fracturesㆍMedial orbital wallㆍEndonasal endoscopic reduction |
서론
안와의 골절은 안면외상에 흔히 동반되어 나타나지만 외향골절은 그리 많지 않고, 더욱이 안와내벽의 외향골절은 더 드물다. 안와내벽은 아주 얇고 인접한 사골동이 중첩되어 있어 단순방사선촬영으로는 안와내벽 외향골절의 진단에 어려움이 있었으나1)2) 최근 전산화단층촬영이 보편화되어 진단의 빈도가 증가하고 있다.3-6) 안와내벽 외향골절의 특징적인 증상은 내측 혹은 외측 주시 때의 복시, 안구운동의 장애, 그리고 안구함몰이다. 수술방법으로는 사골동비외수술시 사용되는 내안각절개를 통한 경안와접근술이 주로 이용되었으나 최근에는 수술현미경이나 내시경을 이용한 비내접근법이 많이 보고되고 있다.7)8) 저자들은 안와내벽의 외향골절을 비내시경을 이용한 비내접근법으로 정복하여 만족할만한 결과를 얻었기에 수술의 적응증, 수술방법 및 그 결과 등을 중심으로 비내시경적 비내정복술에 대하여 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1993년부터 1997년까지 충북대학병원에서 안와내벽의 외향골절로 비내시경적 비내정복술을 시행한 환자 12명을 대상으로 분석하였다(Table 1). 남자가 8명, 여자가 4명이었고 좌측이 10명, 우측이 2명이었다. 이들은 모두 전산화단층촬영으로 안와내벽의 외향골절임이 확인되었는데, 9명은 안와내벽의 단독외향골절 환자이고, 2명은 안와저의 골절을 동반하고 있었으며, 1명은 협골골절과 안와저의 골절을 같이 동반하고 있었다. 수술 전후의 검사로는 시력검사, 안구운동검사, 안구돌출계측검사와 안구운동의 장애가 있는 경우 forced duction 검사를 시행하였다.
이들 12명의 환자들을 대상으로 수술의 적응증, 수술방법과 수술결과 등을 후향적으로 조사하였다.
수술방법
수술은 골절부위의 정도나 환자에 따라 국소마취 혹은 전신마취 하에 시행하였다. 국소 도포마취와 침윤마취를 시행한 후 먼저 구상돌기절제술을 시행하였다. 구상돌기를 절제할 때 심한 내벽골절의 경우 안와조직이 탈출되어 사골동을 채우고 있는 경우가 있기 때문에 절개를 조심하여 넣었고, 구상돌기를 사골동겸자(ethmoid forceps)로 뜯지 않고 안전하게 절겸자(cutting forceps)로 절제하였다. 다음으로 사골동 절제술을 시행하였는데, 골절이 심하지 않거나 내직근이 골절편에 의해 압박 받는 경우에는 문제가 되는 골절편만 제거하였고, 나머지 골편은 가능한 보존하여 수술 후 견고히 지지되는 안와의 내벽을 얻도록 하였다. 골절부위가 넓고 안와조직이 많이 사골동내로 밀려나온 경우 탈출된 안와조직을 사골동점막과 분리해야 하는데, 수상 후 시간이 많이 경과되지 않은 경우는 대부분이 freer elevator로 박리가 잘 되었다. 수술도중에 가끔씩 안구를 눌러보면서 골절부위와 정도를 확인하였다. 박리된 안와조직을 freer elevator로 다시 제 위치시킨 다음 실라스틱 시트(두께 0.020 inch)를 사골동 모양에 맞게 역 U자 형으로 재단하여 사골동 내에 위치시키고, 그 사이에 항생제와 스테로이드를 적신 Merocel을 충전하였다. 이때 실라스틱 시트나 Merocel이 열려진 상악동이나 전두동의 개구부를 막지 않도록 주의하였다. 골절부위 전체가 정복되지 않거나 또한 골고루 충분히 충전되지 않으면 안와조직이 충전되지 않은 쪽으로 몰리게 되기 때문에 골절부위를 완전히 정복한 후 사골동 지붕 부위까지 충분히 Merocel이 위치하도록 하였다. 또한 Merocel을 너무 많이 충전하여 수술 후 환자가 안구의 통증을 호소하지 않도록 주의하였다. 대개의 경우 사골동의 크기에 맞춘 Merocel(두께 2∼3 mm)을 두 겹으로 넣어 충전하는 것으로 충분히 지지가 되었다.
전신마취로 수술한 경우 수술 후에 반드시 환자의 시력과 증상의 개선여부를 점검하였다. 수술 후의 가벼운 안구통은 대부분 시간이 지나면서 좋아졌다. 입원기간 동안에는 매일 드레싱을 시행하여 가능한 충전한 Merocel을 건조하게 유지하도록 하였고 퇴원 후에는 1주일 간격으로 관찰하였다. 충전물을 제거하기 전까지는 항생제를 처방하였다. Merocel의 제거시기는 수술 전 및 수술소견과 수술의 시기를 종합적으로 고려하여 결정하였다. 제거 후에는 안구돌출계측검사를 비롯한 안과적 검사를 시행하였고, 한 달 간격으로 관찰하였다.
증례분석 및 결과
12명 모두 비내시경적 비내정복술을 시행하였고, 안와저의 골절이 동반된 두 명은 경안검접근법으로 Medpor를 이용하여 안와저를 동시에 재건하였다. 협골골절과 안와저의 골절을 동반한 한 명은 개방정복 후 미니플레이트를 이용하여 골절을 내고정하였고, 안와저는 Medpor를 이용하여 재건하였다. 이들 12명은 모두 수술 전 7일 이상 지속되는 복시나 안구운동의 장애, 혹은 안구함몰 등을 호소하였다. 이 중 30도의 일차주시범위 내에서 복시를 호소한 경우가 9명(75%), 안구운동의 장애를 호소한 경우가 5명(42%), 2 mm 이상의 안구함몰을 호소한 경우가 7명(58%)이었다(Table 2). 이들은 대부분이 수상 후 7∼14일 사이에 수술하였으나 두 명이 내원이 늦어 한 명(증례 4)은 수상 후 1개월에, 또 다른 한 명(증례 5)은 수상 후 9개월에 수술하였다.
수술 전 복시를 호소한 9명 중 8명이, 그리고 안구운동의 장애를 호소하던 5명은 모두 수술 후 증상의 완전한 호전을 보였다. 안구함몰을 호소하던 7명 중 2명을 제외하고는 모두 안구함몰이 없어졌다(Table 2). 12명의 환자 중 수술전의 증상이 호전되지 않은 사람은 두 명으로, 이 중 한 명(증례 5)은 수상 후 9개월에 복시 및 안구함몰로 비내시경적 비내정복술을 시행하였으나 수술 후 복원된 안와내벽이 다시 밀려나오면서 증상이 재발하였다. 이 환자는 다시 내안각절개를 통한 경안와접근법으로 안와내벽을 Medpor를 이용하여 재건하였고, 증상은 호전되었다. 또 다른 한 명(증례 7)은 협골골절과 안와저의 골절이 동반된 환자로 환측과 건측의 안구함몰계측치의 차이가 수술 전 4.5 mm에서 수술 후 2 mm로 되었고, 안구함몰의 교정을 다시 시행할 예정이다.
대부분은 수술 후 4주 째에 Merocel을 제거하였으나 골절편에 의해 내직근이 압박을 받아 골절편만을 제거한 환자(증례 6)의 경우는 Merocel을 충전하지 않았고, 골절부위가 넓지 않고 복시나 안구운동의 장애만을 호소한 환자들(증례 1, 3)에서는 2주만에 제거를 하였다. 수술직후 일시적인 안구통을 호소하는 경우 이외에는 12명 모두에서 특별한 부작용은 없었다. 수술 후 모든 환자에서 비내시경으로 수술부위를 관찰하여 잘 복원된 안와내벽을 확인할 수 있었다. 일부에서는 전산화단층촬영으로 복원된 안와내벽을 확인할 수 있었다(Figs. 1 and 2). 추적관찰기간은 최단 3개월에서 최장 26개월로 평균 9개월이었다.
고찰
안와내벽의 외향골절에서 수술의 적응증은 일반적으로 복시, 안구운동장애, 안구함몰이다.9) 가장 흔한 수술의 적응증은 외안근의 포착(entrapment) 등 기계적인 원인에 의한 복시 혹은 안구운동장애이다. Forced duction 검사에 양성이고 전산화단층촬영에서 골절편에 조직이 끼어있거나 내직근(medial rectus muscle)이 반대편과 비교하여 골절부위로 심하게 편위된 소견이 보이면 수술의 적응이 된다. 하지만 외안근의 포착 이외에도 forced duction 검사에 양성을 보이거나 기계적인 운동장애를 일으키는 경우가 있다. 실제로 연조직의 탈출, 외안근의 좌상, 안운동신경의 마비 등으로 인해 안구운동의 장애가 생길 수 있다. 수상 후 1∼2주 정도 지나면 외안근의 포착과 비슷한 증상을 보이는 외안근의 좌상, 혈종도 가라앉고 부종이나 혈종 등으로 인한 복시나 안구의 비대칭도 좋아져 좀 더 정확한 평가를 할 수 있다. 또한 수상 후 10∼14일 까지는 골절편이 유합되지 않고 연조직의 반흔구축이 완성되지 않기 때문에 수술을 이 때 시행하여도 수술결과에 큰 지장이 없다.10) 따라서 forced duction 검사의 결과와 안구운동장애 여부를 긴밀히 관찰하면서 수상 후 1∼2주 기다린 후에 수술의 여부를 결정하는 것이 합리적인 방법이다. 본 연구에서도 복시나 안구운동의 장애로 수술한 경우가 가장 많았는데, 대부분이 1∼2주 정도의 충분한 관찰기간 후에 수술을 시행하였다.
안와내벽골절에서 또 다른 수술의 적응증은 급격한 안구함몰이 발생하였거나 발생이 예상될 때이다. 일반적으로 2∼3 mm 이상의 안구함몰은 미용학적으로 문제가 있다고 간주되어 수술의 적응이 된다.11) 하지만 부종이 완전히 가라앉지 않고, 반흔구축의 여지가 아직 남아있는 수상 후 2 주 내에 2 mm의 안구함몰을 보인다면 이 또한 수술의 적응이 된다고 하겠다.12) 본 연구에서는 2 mm 이상의 안구함몰을 보인 환자 7명을 수술하였는데, 2명에서 안구함몰이 재발하였다. 이 중 한 명은 수상 후 9개월 째 수술한 환자로 수술의 시기가 너무 늦었고, 골절의 범위가 넓고 골편의 소실이 심했기 때문에 결국 안와내벽을 재건하여야 했다. 이는 안구함몰의 교정에 있어 내시경적 접근법의 성공여부가 수술의 시기나 골절의 정도와 관계가 있음을 보여주며, 안와저의 골절에서 수술이 지연되거나 골절의 범위가 넓을 경우 안구함몰이 재발될 가능성이 많다고 한 보고와 일치한다.13) 또 다른 한 명은 안와내벽은 충분히 정복되었지만 협골골절과 안와저골절의 교정이 정확하게 이루어지지 않아 약간의 안구함몰이 남은 것으로 생각된다.
과거에는 안와내벽골절의 수술방법으로 사골동비외수술에 사용되는 내안각절개를 통한 경안와접근법이 주로 이용되었으나 이 방법은 외부상흔이 남고, 내벽의 재건을 위해 유치하는 자가 및 인공삽입물이 감염, 돌출, 또는 흡수되는 단점이 있다. 최근에는 비내시경을 이용한 안와내벽골절의 비내정복술이나,7) 수술현미경을 이용한 안와내벽골절의 비내재건술이8) 보고되고 있다. 비내시경을 이용한 안와내벽골절의 정복은 피부절개 없이 시행하기 때문에 미용학적으로 좋으며, 내시경 특유의 장점으로 인하여 수술시야를 확보하여 정확한 정복을 가능하게 한다. 또한 국소마취 하에서도 시행할 수 있어 수술 중 안구의 움직임이나 복시 등을 관찰할 수 있고, 출혈이 적어 중요부위의 손상을 피할 수 있다. 하지만 수상 후 시간이 많이 경과하였거나 골절부위가 넓은 경우, 수술에 대한 두려움이 많은 환자들의 경우에는 전신마취를 시행하는 것이 좋다. 수술시에는 골편을 가능한 많이 보존하여 수술 후 정복된 안와조직이 재 이탈되는 것을 방지하여야 한다.
Merocel은 수술 후 4주 째 제거하는 경우가 많으나,7)8) 저자들의 경험에 의하면 Merocel의 제거시기는 골절부위의 정도와 수술시기에 따라 달라져야 한다고 생각한다. 수술한 12명을 분석해 보면 안구함몰이 온 경우이거나 수술시기가 1개월 이상 지연된 경우에는 전부 4주 동안 충전하였으나, 골절부위가 아주 작거나 내직근이 골절편에 끼어 골절편만을 제거했을 경우에는 조기에 제거를 해도 상관이 없었다. 이상에서 보면 골절부위가 넓어 안구함몰이 온 경우나, 수상 후 시간이 많이 경과된 경우에는 4주정도 충분히 오랫동안 Merocel을 유치해 두는 것이 좋다고 생각된다.
수술 후의 합병증으로는 특별히 보고된 바가 없으나 상악동이나 전두동의 염증이 올 수 있다. Merocel과 실라스틱 시트가 부비동의 개구부를 막지 않게 주의하고, 충전물을 제거할 때까지 항생제를 처방하면 합병증을 예방할 수 있다.
결론
이상에서 안와내벽 외향골절의 비내시경적 비내정복술은 외부의 상흔을 남기지 않는 안전하고도 효과적인 수술방법임을 알 수 있다.
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