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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(7): 1036-1040. |
| Endoscopic Intranasal Reduction of Medial Blowout Fracture. |
| In Bong Kang, Bon Seung Hyung, Byung Hoon Park, Heung Eog Cha |
| Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Joong Ang Gil Hospital, Seoul, Korea. |
| 안와내벽 외향골절에 대한 비내시경적 비내 정복술 |
| 강인봉 · 형본승 · 박병훈 · 차흥억 |
| 중앙길병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
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Medial blowout fracture with persistent diplopia and enophthalmos was required surgical treatment.
Conventionally, surgery of blowout fracture of the medial wall has been performed by the transorbital approach with external incision. The conventional method had some disadvantages of external scar, increased morbidity, and general anesthesia. We performed endoscopic endonasal surgery without external incision in 2 cases of medial blowout fracture under local anesthesia. The bony fragments were removed after the intranasal ethmoidectomy. And the entrapped medial rectus muscle was released from the bony fragments. Merocel(R) was placed in the ethmoid sinus for the support of the orbital defect for 48 hours. Results of the surgery in all 2 cases were satisfactory and there were no evidences of diplopia and enophthalmos so far. |
| Keywords:
Medial blowout fractureㆍEndoscopic intranasal reduction |
서론
안와의 외향골절은 Smith와 Regan 등16)이 처음 기술한 것으로써 안면부 둔상에 의한 충격이 안와내 연부조직에 전달되면서 안와내 압력이 상승되어 안와벽 중에서 가장 약한 부위에 골절이 생겨, 이 골절의 틈사이로 1개 이상의 안와내 연부조직이 탈출 또는 감돈되어 안구함몰, 안구운동장애 및 복시 등의 증상을 초래하는 질환이다. 이 질환의 호발부위는 안와저이며 안와내벽의 외향골절은 드문 것으로 알려져 왔으나 최근 전산화 단층촬영의 사용으로 과거 단순 방사선촬영으로는 진단이 어려운 안와내벽의 외향골절의 진단이 용이하게 되어 그 빈도가 점차 증가하고 있다.10)12)
안와내벽 외향골절에 대한 수술방법은 전통적으로 사골동비외수술시 사용되는 내안각절개를 통한 경안와접근법이었으나15) 이는 피부절개에 따른 미용상 단점과 인공삽입물의 감염 및 흡수 등의 단점이 있었다.1) 최근 Yamaguchi 등18)은 비내시경하 비내수술로 안와내벽의 재건술을 시행하여 양호한 결과를 보고하였는데 이러한 비내재건술은 전통적인 내안각절개를 통한 경안와접근법의 단점을 보안한 새로운 수술방법으로 사료된다.
이에 저자들은 복시 및 안구운동장애가 동반된 안와내벽 외향골절 환자 2례에 대하여 비내시경하 비내재건술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 그 수술방법을 소개하고 증례를 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
환자：한O규, 남자, 17세.
주소：우측 안구 내측주시 장애 및 복시.
초진일：1994년 10월 8일.
현병력：내원 4일전 주먹으로 오른쪽 눈 부위를 맞아 우측 안구 내측주시 장애와 복시를 주소로 본원 안과에서 전산화단층촬영 실시하였다. 소견상 안와내벽 외향골절 진단하에 4주간 보존적치료에 반응이 없어 본과에 의뢰되었다.
이학적 소견：우측 안구의 내측주시 장애와 복시가 있었으며 안구함몰, 안구주위부종, 시력감소 등은 없었으며 forced duction test는 양성반응 보였다(Fig. 1).
전산화단층촬영소견：양측 사골동내에 점막비후소견은 거의 없었으며 우측 지양판의 골절(약 1cm×1cm)과 안와 연부조직의 사골동내 돌출소견 보였다(Fig. 2).
수술소견 및 방법：국소마취하에서 비내시경을 이용하여 일반적인 사골동 비내수술을 시행한 후 개방된 사골동을 통하여 지양판의 골절 및 골절편에 의하여 돌출된 안구내직근의 감돈을 확인할 수 있었다.
골절된 지양판 골편들을 제거하고 돌출된 안와 내용물을 외측으로 밀어 안와 내로 복원 시켰으며 수술중에 안구운동장애에 대한 호전을 즉시 확인할 수 있었다.
사골동절제를 완료한 후 항생제 용액을 적신 Merocel(r) packing으로 안와내벽을 지지한 후 수술을 종료하였다(Fig. 3).
술후 경과：술후 당일 술전 안구운동장애에 대한 호전과 함께 복시가 만족할 만하게 소실되었으며(Fig. 4) Merocel(r) packing은 술후 2일째 제거하였다. 환자는 술후 7일째 퇴원하였으며 현재 술후 23개월째로서 증상 재발 및 합병증 없는 상태이다.
증례 2：
환자：조O숙, 여자, 50세.
주소：좌측 안구 외측주시 장애와 복시.
초진일：1996년 3월 4일.
현병력：내원 하루전에 안경손상과 함께 복시 및 좌측 안구외측 주시장애를 주소로 본원 안과에 내원하여 안구내벽 외향골절 진단하에 2주간의 약물요법 시행받았으나 증상 호전 없어 본과로 전과되었다.
이학적 소견：좌측 안구 외측주시장애와 복시가 있었으며 안구함몰, 시력감소는 없었고 안구주위부종 및 forced duction test는 양성반응 보였다.
전산화단층촬영 소견：양측 사골동내에 점막비후 소견은 없었으며 좌측 지양판의 골절(약1cm×1.5cm) 및 연부조직의 사골동내 돌출소견 보였다(Fig. 5).
수술소견 및 방법：국소마취 하에서 비내시경을 이용하여 사골동 비내수술을 시행한 후 골절되어 있는 지양판을 확인하였다. 안구압박과 안구운동으로 감돈되어 있는 안와조직을 확인하고 주위 골절편들을 제거 후 돌출된 안와내용물을 외측으로 밀어 안와내로 복원을 시도하였다. 그러나 주위조직의 전체적인 부종이 현저하여 안와내로 완전히는 복원시키지는 못하였으나 특별히 감돈되어 있는 부위는 없어 Merocel(r) packing 후 수술을 종료하였다(Fig. 6).
술후 경과：수술 당일부터 시작한 항생제 및 스테로이드 제제 투여로 점차적인 자각적인 안증상 호전을 보여 술후 10일째 안구운동 장애 및 복시가 만족할 만하게 호전되어 퇴원하였다(Fig. 7). 현재 술후 7개월째 별 특이증상 및 합병증 없이 외래 추적 관찰 중이다.
고찰
안와의 외향골절은 1957년 Smith와 Regan 등16)이 처음 기술한 이래로 호발부위는 안와저로 알려져 왔다. 안와내벽 외향골절은 안와내벽 자체가 아주 얇고, 인접한 사골동이 중첩되어 있는 해부학적 특성으로 인하여 단순방사선 촬영으로는 그 진단이 어려워 과거에는 비교적 드문 질환으로 생각되어 왔다.8)18) 최근 전산화단층촬영이 보편화 되면서 안와내벽 외향골절의 진단이 용이하게 되었으며 그 빈도도 증가하고 있다.10)
안와 외향골절의 증상은 안구 운동장애 및 복시, 안구함몰, 안와주위 부종 및 비출혈 등이 있으며3) 안와내벽 외향골절시 안와내벽의 지방조직, 안와골막 및 외안근 특히 내직근의 사골동내의 감돈에 의하여 일반적으로 측방주시장애를 나타낸다.3)4)7) 측방주시 장애시 외전신경의 둔상에 의한 외직근마비와 감별이 중요한데 이때는 forced duction test상 음성이며 중앙선까지 측방주시가 가능한 경우에서 외직근마비를 의심할 수 있다.5)11)13) 진단은 병력, 이학적 검사 및 방사선 검사로 이루어지며, 방사선 검사는 부비동 및 안구단순촬영, 안와조영술과 전산화단층촬영 등이 있는데 이 중 특히 축상 전산화단층촬영 및 관상 전산화단순촬영을 같이 사용하면 입체적으로 안와를 평가할 수 있고, 골절의 위치 및 크기를 알 수 있다.2)8)9)
안와내벽 외향골절에 대한 전통적인 수술방법으로는 크게 안와연으로 접근하는 방법과 경상악동 접근법, 필요에 따라 이 두방법을 병행하는 방법이 있다.6)14)17) 안와연으로 접근하는 법을 크게 경하안검 접근법과 경결막 접근법으로 나눌 수 있고 사골동 비외수술시 내안각절개를 통한 경안와 접근술이 주로 이용되었으나15) 외부 상흔을 남기는 미용상의 단점이 있으며, 안와내벽 재건을 위해 유치한 자가 및 인공 삽입술은 감염, 돌출 혹은 흡수되는 단점이 있다.1)
안와내벽 외향골절에 대한 새로운 수술방법으로서 Yamaguchi 등18)은 국소마취하에서 비내시경을 이용한 비내접근법으로 안와내벽재건술을 시행하여 모든 환자에서 양호한 결과를 보고하였다. 이 비내시경을 이용한 비내접근법은 피부절개 없이 시행하므로 미용상 좋은 결과를 보이며 국소마취하에서 시행하므로 수술중 안구의 움직임이나 복시 등을 관찰할 수 있으며 출혈이 적어 중요한 부위의 손상을 피할 수 있는 장점이 있다고 보고하였다. 저자들의 경우에서도 수술중 안구움직임의 호전과 외안근 감돈의 해소유무를 즉시 알 수 있는 장점이 있었다. Yamaguchi 등18)은 술후 Silastic sheet와 packing을 4주간 유지하였는데 장기간의 packing은 너무 번거롭고 환자가 불편하며 toxic shock syndrome의 위험이 있어 저자들은 통상적인 부비동 내시경수술과 같이 Merocel packing을 2일간 유치후 제거하였는데 지발형 안구함몰이 발생하지 않았다. 저자들의 경험으로 안구 및 그 주위 구조물이 건전한 경우에는 장기간의 packing유지는 불필요할 것으로 사료된다.
결론
저자들은 복시 및 안구운동장애, 주시장애 등을 동반한 안와내벽 외향골절 환자 2례를 대상으로 새로운 방법인 비내 내시경적 정복술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다. 수술시 현저한 출혈이나 심한 안구내용물의 탈출을 동반하는 환자에게는 접근하기 어려운 점이 있으나, 내시경적 비내정복술은 미용상의 장점과 시술자의 풍부한 내시경적 시술경험으로 안와내 조직의 손상을 줄여 합병증을 최소화 할 수 있고 빠른 호전을 보이는 시술방법이라 생각된다.
REFERENCES
1) 배지홍, 권종길, 박성근：이개 연골을 이용한 안와 파열골절의 재건. 한안지. 1994；35：129-134
2) Archer WH：Oral and Maxillofacial Surgery, 5Th Ed. Vol 2. W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1975
3) Converse JM, Smith B：Blowout fracture of the floor of the orbit. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1967；64：676-688
4) Converse JM, Smith B：Enophthalmos and diplopia in fracture of the orbital floor. Birt J Plast Surg. 1957；9：265-274
5) Converse JM, Smith B, Obear MF, et al：Orbital blowout fracures：A ten-year survey. Plast Reconstr Surg. 1967；39：20-36
6) Emery JM, von Noorden GK, Schlemitauer DA：Management of orbital floor fractures. Am J Ophthalmol. 1972；74：299-306
7) Emery JM, von Noorden GK, Schernitzauer DA：Orbital floor fractures：Long-term follow-up of cases with and without surgical repair. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971；75：802-812
8) Grove AS, Tadmor R, New PFJ, et al：Orbital fracture evaluation by coronal computed tomography. Am J Ophthal. 1978；85：679
9) Grove AS, Jr：Computed tomography in the management of orital trauma. Ophthalmol. 1982；89：433
10) Grove AS, Tadmor R, New PFJ, et al：Orbital fracture evaluation by coronal computed tomography. Am J Ophthalmol. 1978；85：679-685
11) Helveston EM：The relationship of extra-ocular muscle problems to orbital floor fractures：Early and late management. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977；83：660-662
12) Jones DEP, Evans JNG：“Blow-out” fractures of the orbit：An investigation into their anatomical Basis. J Laryngol Otol. 1967；81：1109-1120
13) Putterman AM, Stevens T, Urist MI：Nonsurgical management of blowout fractures of the orbital floor. Am J Ophthalmol. 1974；77：232
14) Reeh JM, Tsujimura JK：Early detection and treatment of blowout fracture of the orbit. Am J Ophthalmol. 1966；62：79-82
15) Rumelt MB, Ernest JT：Isolated blowout fracture of the medial orbital wall with medial rectus muscle entrapment. Am J Ophthalmol. 1972；73：451-453
16) Smith B, Regan WF：Blow-out fracture of the orbit：Mechanism and correction of internal orbital fracture. Am J Ophthalmo. 1957；44：733-739
17) Wojno TH：The incidence of extraocular muscle and cranial nerve palsy in orbital floor blowout fractures. Ophthalmol. 1987；94：682-687
18) Yamaguchi N, Arai S, Mitani H, et al：Endos-copic endonasal technique of the blowout fracture of the medial orbital wall. In Operative techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1991：269-274
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