서     론

   상악동 후비공비용은 대개 일측의 거대한 단발성 비용으로, 상악동내에서 기원하여 상악동 자연개구부, 또는 부 자연개구부를 통해 비강으로 나온 후 계속 성장하여 후비공까지 걸쳐 있는 것으로 1906년 Killian¹⁾이 처음으로 후비공비용이 상악동과 관련이 있다고 주장하면서 술 후 재발 빈도를 줄이기 위해 상악동 부분을 함께 제거하기 위한 다양한 방법들이 시도되었다.
   이러한 시도로 하비도 상악동개방술, Caldwell-Luc 접근법등 다양한 방법들이 시도되었으며, 이 후 부비동 내시경 수술이 발달하면서 내시경을 이용하여 후비공비용을 성공적으로 제거한 많은 증례들이 보고되었다.^2-6) 그러나 내시경수술 후 일부에서 상악동 후비공비용의 재발이 보고되는 바⁵⁾⁷⁾ 최근에는 내시경수술과 함께 견치와를 통한 상악동내 조작이 시도되고 있다.⁸⁾ 
   그러나 상악동 후비공비용의 치료에 있어 부비동 내시경수술과 함께 견치와 접근법을 시행한 환자들의 술 후 결과에 대한 보고는 아주 미미하다. 이에 저자들은 상악동 후비공비용의 치료에 있어 부비동 내시경수술만으로 치료한 환자군과 부비동 내시경수술과 함께 견치와 접근법을 시행한 환자군의 술 후 재발 빈도를 비교 분석함으로써 이 수술의 유용성을 평가 하고자 하였다.

대상 및 방법

   연구 대상은 본 병원에서 부비동 내시경수술이 활발하게 시작된 1992년 1월에서 1997년 12월까지 만 6년간 전북대학병원 이비인후과에서 이학적 검사와 비경 소견, 전산화 단층 촬영 등으로 상악동 후비공비용으로 진단되어 수술을 받은 환자 중 1년이상 추적 관찰이 가능했던 환자를 대상으로 하였다. 총 45명의 환자중 성별 분포는 남성 31명, 여성 14명이었으며, 연령별 분포는 7세부터 64세까지로 다양하였으나, 10대(19명)에 가장 호발하였다(Table 1).
   총 45명의 환자중 23명이 과거 수술력이 있었으며, 이들 대부분은 상악동 후비공비용과 함께 다발성 비용이 혼재하였으나 술자의 수술시 소견에 의해 상악동 후비공비용으로 분류하였다.
   본원에서는 1992년부터 1995년까지는 부비동 내시경수술만으로 상악동 후비공비용을 치료하였으며, 1996년부터 1997 년까지는 부비동 내시경수술과 함께 상악동내 상태에 따라 견치와 접근법을 시행하였다. 부비동 내시경 수술과 함께 견치와 접근법을 시행한 1996년 초부터 1996말까지는 견치와를 통해 삽입한 흡인기나 겸자를 이용하였으며 그 이후에는 microdebrider를 사용하였다. 총 45명의 환자 중 1995년까지 부비동 내시경 수술만을 시행 받은 환자가 18명이었으며, 1996~1997년까지 상악동 후비공비용 환자 27명중 22명이 부비동 내시경수술과 함께 견치와 접근법을 시행하였으며 5명은 부비동 내시경수술만을 시행하였다. 견치와 접근법을 시행한 환자 22명중 겸자등을 이용한 경우가 15명이었고, microdebrider를 사용한 경우가 7명이었다.
   환자들의 임상 기록 및 수술 기록, 술 후 주기적인 내시경 추적 조사 결과를 후향적 방법으로 분석하여 과거 수술력, 술 후 재발유무 등을 조사하였다.
   술 후 재발 유무비교에 있어서 '96년이후 부비동 내시경수술만을 시행한 환자 5명을 제외하고 '95년까지 부비동 내시경수술만을 시행한 환자 18명과 견치와 접근법을 병행한 환자 22명을 비교 분석하여 부비동 내시경수술만으로 접근이 어려운 부위를 그냥 놔 두었을때와 견치와 접근법을 첨가했을때의 결과를 비교하였다.
   저자들은 견치와 접근법을 부비동 내시경수술만으로 비용의 완전제거가 불가능한 경우 또는 부비동 내시경으로는 잘관찰되지 않는 부위, 즉 상악동 자연개구부 내측이나 상악동 전하벽 및 치조 함요등을 관찰 또는 치료를 위해 시도하였다.
   부비동 내시경수술은 대부분 국소 마취 하에서 시행되었으며 4명의 어린이에서만 전신 마취 하에서 시행되었다. 먼저 비내시경을 통해 구상돌기를 제거한 후 비용의 비강내 부분과 비용경(pedicle of polyp)을 확인한 후 비강내 비용을 제거하였다. 비용의 비강내 부분을 제거한 후 연관된 사골동이나 전사골동 질환을 차례로 제거한 후 상악동 자연개구부를 통해 상악동내 비용을 제거하고자 하였다. 대부분의 환자에서 상악동 자연개구부는 넓어져 있었으나 일부에서는 절개 겸자(cutting forceps)를 이용하여 자연개구부를 충분히 넓혔주었다. 넓어진 자연개구부를 통해 30° 또는 70° 내시경을 사용하여 상악동을 관찰한 후 back-biting 겸자, up-biting and down biting 겸자등 다양한 형태와 각도의 겸자(Fig. 1)와 다양한 크기와 각도의 흡인기(aspirator)를 이용하여 후비공비용의 상악동 부분을 제거하였다. 견치와 접근법을 시행한 경우에는 다음 단계로 견치와 부분을 국소 마취한 후 견치와를 통해 상악동 투관침(trocar)을 가진 cannula(Fig. 2)를 삽입하고 이 cannula을 통해 비내시경을 삽입하여 상악동을 관찰한 후 내시경을 비강으로 삽입한 후 넓어진 상악동 자연개구부를 통해 30° 또는 70° 내시경을 사용하여 상악동을 관찰하면서 견치와를 통해 삽입한 다양한 형태의 겸자와 흡인기를 이용하여 상악동내 병변을 제거하였다. Microdebrider(Hummer, Stryker II)(Fig. 3)가 도입된 이후에는 견치와를 통해 삽입한 microdebrider를 이용하여 상악동내 비용 및 낭종을 제거하였다. 술 후 견치와 부근을 거즈등을 이용한 압박과 얼음찜질로 술후 안면부 종창 및 통증을 줄이고자 하였으며, 주기적인 내시경 추적 관찰을 실시하였다.

결     과

과거력

   총 45명의 환자중 무려 23명(50%)에서 1회 또는 수회의 비 내 수술을 받은 과거력이 있었다. 23명중 12명이 1회 또는 수회의 비용 적출술을 시행한 과거력이 있었으며, 4명은 Callwell-Luc 접근법을, 7명에서는 부비동 내시경수술을 받은 과거력이 있었다(Table 2).

술 후 재발 빈도
   1995년까지 부비동 내시경수술만을 시행한 환자 18명의 추적 관찰기간은 1년에서 3년이었고, 1996년 이후 부비동 내시경수술과 함께 견치와 접근법을 시행한 환자 22명의 추적 관찰 기간은 1년에서 2년이었다. 술 후 첫 2주간은 1 주일에 2회, 그후 2개월간은 주 1회, 그 후 3~6개월은 한달 간격으로, 그 후에는 환자의 상태에 따라 2~3개월 간격으로 추적관찰를 실시하였다. 부비동 내시경수술만을 시행한 환자 18명 중 3명에서 6개월에서 1년 사이에 재발하였으며, 부비동 내시경수술과 함께 견치와 접근법을 시행한 환자에서는 현재까지 재발은 없었다(Table 3).
   부비동 내시경수술 후 재발한 환자 3명중 2명은 과거수술력이 있었으며, 1명은 과거 수술력이 없었다.

고     찰

  
   상악동 후비공비용은 대개 일측의 거대한 단발성 비용으로 상악동내에서 기원하여 상악동 자연개구부 또는 부 자연개구부를 통해 비강으로 나온 후 계속 성장하여 후비공까지 걸쳐 있는 것으로 발생 기전이나 임상 소견이 일반적인 비용과 다른 점이 많다. 상악동 후비공비용은 전체 비용의 3~6%을 차지하며, 일반적인 비용이 소아에서 드물고, 성인에서 잘 생기는 반면 후비공비용은 소아나 젊은 연령층에서 호발하는 것으로 되어있다.^2)9-11) 
   상악동 후비공비용은 상악동 부분과 비강내 부분으로 구성되어 있고, 상악동 개구부를 통해 가는 경상부(pedicle)에 의해 연결되어 있으므로 전체적으로 아령형을 하고 있다.³⁾⁴⁾ 
   상악동 후비공비용의 상악동 부분의 양상에 대해서는 아직 논란이 많다.
   Berg등³⁾은 전체 13명의 환자에서 상악동 부분이 전부 낭종형이고 하외측벽에 부착되어 있다고 하였고, Stammberger⁴⁾는 상악동 부분의 양상이 대부분 낭종형이고, 상악사골각 근처의 후벽에서 기원하며, 50% 이상에서 개구부의 후하방에 두번째 부착 부위가 있다고 하였다. 비용의 경상부는 약 70%에서 부개구부를 통과한다고 하였다. Kamel¹²⁾은 비내시경 수술을 통한 연구에서 전체 22명 중 5명만이 낭종형이고 17명은 용종 모양이며, 상악동 내벽에서 기원하고 경상부는 대부분 자연개구부를 통해 나온다고 하였다. Sirola등¹³⁾은 상악동은 대개 비후되고 폴립성 조직으로 차있으므로 기시부위를 알기 힘들다고 보고하였다. 본 연구에서는 총 45명의 환자 중 22명에게서만 상악동내 상태나 비용의 기원 부위에 대해 알 수 있었다.
   상악동 후비공비용은 비강 내 비용을 단순 결출했을 때 약 25%에서 재발하므로 상악동 부분을 함께 제거하는 것이 바람직하다. 본 연구에서도 비용의 단순 적출술을 시행한 후 재발하여 1회 또는 최고 7회의 반복적 비용적출술을 시행한 경우가 28%(12/45)나 되었다. 그러므로 술 후 재발을 줄이기 위해서는 상악동 부분을 반드시 함께 제거하여야한다.
   이러한 시도로 Caldwell-Luc 접근법, 골 성형 상악동 수술, 하비도 상악동 개방술등이 시도되었다. Caldwell-Luc 접근법은 시야가 좋아서 상악동 부분을 완전히 제거할 수 있는 반면, 술 후 협부 종창이 있고, 회복이 느리며 치아 손상과 협부 감각이상등과 같은 수술 후유증이 있을 수 있다. 특히 많은 상악동 후비공비용 환자들이 젊은 연령층이므로 치아 발육이 완전치 않아 치아 발육 장애와 안면골 성장 장애등을 동반할수 있으므로 Caldwell-Luc 접근법은 바람직하지 않다.^4)9)13) 이러한 Caldwell-Luc 술식의 단점을 피하기 위해 하비도 상악동개방술이 시도되었다. 1984년 Neel¹⁴⁾은 하비도 상악동개방술(inferior meatal antrostomy)을 시행하였으나 수술 및 처치에 충분한 시야 확보가 되지 않았다. 그 후 충분한 시야 확보를 위해 1987년 Ophir와 Marshak¹⁵⁾는 하비갑개 전방 1/2을 제거한 후 하비도 상악동개방술을 시행하였으나 술 후 유착과 때때로 심한 출혈이 발생되었다. 또한 상악동 전벽을 제거하지 않고 골­골막 피판을 만들어 병변을 제거한 후 다시 원 위치 시키는 골 성형 상악동 수술등이 있다.
   부비동 내시경수술의 발달과 함께 비내시경을 이용하여 상악동 후비공비용을 치료한 많은 증례들이 보고되었다.^2-6) 1990년 Kamel¹²⁾은 부비동 내시경을 이용한 후비공비용의 치료의 장점을 Calldwell-Luc 접근법이나 하비도 상악동개방술을 사용하지 않고도 비용의 상악동 부분 뿐 아니라 상악동내의 병적 점막을 완전히 제거할 수 있고, 건강한 점막을 보호할 수 있다고 하였다. 이와같이 보존적 관점에서나 수술 후 경과 면에서 많은 장점을 가진 부비동 내시경 수술은 내시경을 이용하여 자연 개구부를 통해 상악동내 남아있는 비용 조직이나 점막의 상태등을 관찰하고 다양한 형태의 겸자나 흡인기를 이용하여 비교적 쉽게 상악동내 병변을 제거할 수 있다. 그러나 상악동 전하벽 및 치조 함요등 이러한 기구로 도달할 수 없는 곳에 잔존 비용을 남김으로써 재발의 가능성이 존재한다.
   상악동 후비공비용의 부비동 내시경수술 후 재발 여부에 관한 국내 보고에 의하면 Kim 등⁵⁾은 21명의 부비동 내시경 수술환자 중 3예에서 상악동내 병변을 완전히 제거할 수 없어서 Caldwell-Luc 접근법을 병행하였다고 보고하였다. Lee 등⁶⁾이 부비동 내시경 수술을 시행한 상악동 후비공비용환자 15예에서 24개월간의 평균 추적 기간동안 재발이 없었다고 보고하였으며 Choo등⁷⁾은 12예에서 평균 11.1개월간중 2예의 재발을 보고하였다. 또한 본 연구에서도 1995년까지 부비동 내시경수술을 시행한 환자 18명중 3명(13%)이 추적 관찰 6개월에서 1년사이에 재발하였다. 재발된 환자 3명중 2명은 과거 수술에 의해 다발성 비용과 혼재한 상태였고, 1명은 상악동 후비공비용만이 존재한 상태였다. 이와 같이 부비동 내시경 수술 후 일부에서 재발이 보고되고 부비동 내시경 수술만으로는 상악동내 병변을 완전 제거 할수 없는 경우도 있다. 이에 저자들은 상악동내 잔여 낭종이나 비용을 완전 제거하기위한 방법으로 부비동 내시경수술과 함께 상악동내 상태에 따라 견치와 접근법을 통한 상악동내 조작을 시도하였다. 견치와 접근법은 부비동 내시경수술만으로는 비용의 완전 제거가 불가능한 경우 또는 부비동 내시경만으로는 잘 관찰되지 않는 부위, 즉 상악동 자연개구부 근처 내측이나 상악동 전하벽 및 치조 함요등을 관찰 또는 치료를 위해 시도하였으며 이 경우 견치와를 통해 삽입한 내시경으로 상악동내 상태를 관찰한 후 비강을 통해 내시경을 삽입하고 상악동 자연 개구부를 통해 상악동을 관찰하면서 견치와를 통해 삽입한 다양한 형태의 겸자나 흡인기 또는 microdebrider를 이용하여 상악동내 병변을 제거하였다. 이러한 술식은 부비동 내시경수술을 단독 사용했을때의 장점과 함께 중비도 접근법만으로는 관찰하기 힘든 부위를 비교적 쉽게 관찰할 수 있다는 점, 부비동 내시경수술중 시야 확보가 안되는 부위의 치료를 위해서 Caldwell-Luc 술식등 다른 술식을 병행하지 않아도 된다는 점, 자연 개구부를 통해 제거가 힘든 부위, 특히 자연공 주위의 병변을 쉽게 제거할수 있어 재발의 가능성이 줄어든다는 점등의 잇점이 있다. 본 연구에서도 부비동 내시경수술과 함께 견치와 접근법을 시행한 환자 22명에게서는 평균 추적기간 16개월동안 재발이 없었다. 그러나 견치와 천자시 발생되는 치근 손상의 위험, 안와하 신경 분지의 손상, 하비도 천자의 위험성 및 술 후 안면부 종창 및 통증등의 문제점이 있다. 그러나 이러한 단점은 신중한 천자와 술 후 압박 및 얼음 찜질등으로 최소화할 수 있다. 또한 상악동 전하벽이나 치조함요등은 역시 접근하기가 쉽지는 않았으나 중비도 접근법의 단독 사용시보다는 상대적으로 접근이 용이했다.
   이러한 결과로 볼 때 상악동 후비공비용의 치료에 있어 부비동 내시경수술과 함께 상악동내 상태에 따라 견치와 접근법을 같이 시행하는 것은 매우 바람직하다고 생각된다. 또한 본 연구에서는 객관적인 자료와 결과가 부족하지만 견치와를 통해 microdebrider를 이용함으로써 수술시 발생되는 출혈을 수술과 동시에 제거할 수 있고, 출혈에 의한 수술 시야의 방해가 없고, 내시경의 오염을 최소화할 수 있으며, 정상 상악동내 점막 조직의 손상을 최소화 할 수 있는 장점이 있다.¹⁶⁾
   이러한 점들로 미루어 볼 때 상악동 후비공비용의 치료에 있어 부비동 내시경 수술과 함께 견치와 접근법은 매우 좋은 술 식이라고 생각된다. 또한 견치와를 통한 수술시 microdebrider를 사용하면 수술시간의 단축과 정상점막의 보존과 회복 시간의 단축등의 많은 장점이 있으리라 사료된다.

결     론

   1992년 1월부터 1997년 12월까지 만 6년간 전북대학병원 이비인후과에서 상악동 후비공비용으로 진단되어 치료받은 환자 45명을 대상으로 수술 방법 및 수술 방법에 따른 술 후 재발 유무를 후향적 방법으로 분석한 결과 상악동 후비공비용의 치료에 있어 부비동 내시경수술과 함께 상악동의 상태에 따른 적절한 견치와 접근법의 사용은 아주 효과적인 치료 방법이라고 사료된다. 특히 부비동 내시경만으로 상악동내 병변을 완전 제거할수 없거나 상악동내 상태의 전반적인 상태를 확인해야하는 경우에는 특히 유용하리라 사료된다.

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