Address for correspondence : Yong Jin Park, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, The Catholic University of Korea, 93-6 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442-723, Korea
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서     론

   갈색종(brown tumor)은 일반적으로 원발성 부갑상샘 기능항진증의 후기 증상으로 알려져 있다. 과거에는 부갑상샘 기능항진증을 조기 발견하기 어려워 갈색종 등의 골 질환의 발생이 드물지 않았으나, 최근에는 골 병변이 발생하기 전 무증상의 원발성 부갑상샘 기능항진증을 기본적인 혈액칼슘검사를 통해 조기 진단하고 치료하게 되어 갈색종과 같은 상당히 진행된 골병변은 매우 보기 드문 질환이 되었다. 원발성 부갑상샘 기능항진증은 대부분 부갑상샘 선종에 의해 발생하며, 부갑상샘 호르몬의 과잉분비로 인한 고칼슘 혈증을 특징으로 하며, 칼슘, 인, 골 대사 등의 장애를 가져와 심한 골 병변, 재발성 신 결석 등을 일으키며, 국내에서는 1963년에 처음 보고되었다.¹⁾ 호발 부위로는 주로 늑골, 쇄골, 골반, 하악골이며, 상악골이나 경구개에서의 발생은 극히 드문 것으로 알려져 있다.²⁾ 치료는 일반적으로 부갑상샘 병변의 수술적 제거 후 골 병변의 자발적 소실을 기대하는 것이나 아직 논란의 여지가 있다. 이 증례는 부갑상샘 선종에 의한 원발성 부갑상샘 기능항진증에 의해 경구개에서 갈색종이 발생한 경우로 병변의 위치가 매우 드물어 국내에 보고된 바가 없고, 부갑상샘 절제술 후에도 갈색종이 진행하는 모습을 보여 골 병변에 대한 수술적 치료를 시행한 것으로 저자들은 흥미로운 증례로 생각되어 문헌고찰과 함께 보고한다. 

증     례

   39세 여자 환자가 경구개에 발생한 종물을 주소로 내원하였다. 종물은 내원 1년 전부터 특별한 외상력 없이 발생하였고 느리게 크기가 증가하여 내원 당시 약 2.5 cm 크기의 지름을 갖는 선홍색, 구형 종괴가 경구개 정중선에 융기된 형태로 관찰되었다. 병변 표면의 중심부는 직경 1 cm 정도의 자주색의 미란이 관찰되었고 출혈은 관찰되지 않았으며 환자는 특별한 증상을 호소하지 않았다(Fig. 1). 전산화단층촬영상 경구개의 골조직을 파괴하는 직경 1.2 cm 크기의 낭성 병변이 관찰되어 시행한 세침흡입조직생검상 낭성 조직의 이물 반응 소견이 보여 수술적 치료를 권유하였으나 환자는 개인적인 사정으로 수술을 거부하였고 추적관찰이 불가능하였다. 환자는 이후에 우측 고관절 통증으로 다시 본원 정형외과를 방문하여 시행한 pelvis MRI상 양측 장골에 다수의 낭성 골종양 소견이 보여 소파술 및 골 이식술을 시행하였다(Fig. 2A). 수술 전 검사에서 고칼슘 혈증(14.2 mg/dL) 소견이 보여 신장내과 협진을 의뢰하였고 원인을 찾던 중 우측 신장의 결석 소견이 발견되었다(Fig. 2B). 또한 부갑상샘 호르몬이 1,743 pg/mL으로 증가되어 있어 시행한 부갑상샘 초음파검사와 부갑상샘 스캔(Tc-99m sestamibi scan)상 좌측 부갑상샘 종양을 발견하였다(Figs. 2C and 3). 그 후 이비인후과에 협진 의뢰하여 경구개 종괴에서 조직 생검을 다시 시행하였고, 거대세포 종양 소견을 보여 부갑상샘 항진증에 의한 갈색종을 진단할 수 있었다. 따라서 본원 일반 외과에서 좌측 부갑상샘 절제술을 시행하였고 조직검사상 부갑상샘 선종으로 밝혀졌다. 부갑상샘 절제술 후 칼슘 수치가 정상화되어 종괴의 자발적 퇴행을 기대하며 6개월간 추적관찰하였으나 종괴 크기가 증가 호소하여 시행한 전산화단층촬영상 직경 약 3 cm으로 이전보다 크기가 약간 증가하였으며, 좌측 비강 및 상악동 내로의 침범 소견을 볼 수 있었다(Fig. 4). 갈색종의 자발적 퇴행을 기대하기는 어렵다는 판단하에 수술적 절제를 계획하여 종괴의 절제를 시행하였다. 종괴 내부는 초콜릿 색의 괴사성 골조직 파편과 혈괴로 차 있어 소파술을 시행하여 병적인 조직을 다 제거하였다. 소파술 후 비강 점막은 온전히 유지되었으나 좌측 상악동 내로의 미세한 루가 형성되었으며, 경구개 회전 점막골막 피판술을 시행하여 점막 결손 부위를 봉합하였다. 수술 8개월 후 추적관찰 결과 혈청 칼슘 수치 및 인 수치와 부갑상선 호르몬 수치는 정상이었고 창상 부위 재발 소견은 관찰되지 않았다. 

고     찰

   갈색종 즉, 낭성 섬유성 골염(oteitis fibrosa cystica)은 1891년 von Recklinghausen에 의해 처음 기술된 후,³⁾ 현재는 부갑상선 기능 항진증에 의한 광범위한 골흡수 과정의 결과로 알려져 있다.⁴⁾ 과다 분비된 부갑상선 호르몬이 골조직에 직접적으로 작용하여 잠재적인 골원성 세포들을 조골세포에서 파골세포로 전환시켜 골흡수가 골형성 과정을 초과하여 갈색종과 같은 심한 골병변, 재발성 신결석, 소화성 궤양, 췌장염 등의 임상적 문제를 일으킨다.¹⁾ 원발성 부갑상선 기능 항진증의 병리조직적 구별을 보면 부갑상선 선종이 80~85%로 가장 많으며 부갑상선 과다증식, 부갑상선암 순의 빈도를 보인다.^5,6) 1980년 이전에는 갈색종이나 요로 결석에 의해 원발성 부갑상선 기능 항진증이 진단이 되었지만, 1990년 이후에는 자동분석기에 의한 혈청 칼슘의 측정이 보편화됨에 따라 무증상의 고칼슘 혈증을 발견하여 조기에 부갑상선 기능항진증을 진단하게 되어 갈색종, 즉 낭성 섬유성 골염의 빈도는 그 후 크게 감소하였다.¹⁾ 하지만 이런 최근 경향에도 불구하고 여전히 부갑상선 기능항진증에 의해 유발된 골 질환은 보고되고 있다. Guney 등⁷⁾은 상악골과 다수의 골을 침범하는 갈색종을 보고한 바 있으며, Daniels⁸⁾도 원발성 부갑상선 기능항진증에 의한 구개의 갈색종을 보고한 바 있다. 
   진단 방법으로는 혈청 칼슘과 부갑상선 호르몬의 증가, 혈청 인 수치의 감소 및 소변내 칼슘과 인의 증가로 원발성 부갑상선 기능항진증을 진단할 수 있으며 이번 증례의 경우도 합당한 검사 소견을 보여주고 있다. 부갑상선 병변의 위치를 찾기 위해 초음파, 전산화단층촬영, Tc-99m sestamibi scan 등이 유용하게 사용되며, 단순 방사선 사진으로 갈색종이나 신장 결석 등을 볼 수 있다. 
   생검상 갈색종의 조직학적 특징은 골주의 감소, 뼈 표면에 거대 다핵파골세포의 증가와 함께 정상적인 세포와 골수 성분의 섬유 조직으로의 대체 등을 볼 수 있으나 다른 거대 세포 병변 또는 종양과의 조직학적 감별은 어렵다(Fig. 5).⁸⁾
   원발성 부갑상선 기능항진증의 일반적인 치료는 부갑상선 절제술로 알려져 있으며, 골 질환의 치료 또한 부갑상선 절제술 후 시행하는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ Scott 등⁹⁾은 부갑상선 호르몬의 증가로 인해 골밀도가 감소되면서 발생하는 골통, 골의 형태학적 변화, 골절의 위험도 증가 등은 성공적인 수술 후 다시 골밀도가 증가되면서 호전될 수 있다고 주장하였으며, Ludwig 등¹⁰⁾은 부갑상선 선종 절제 후 갈색종양의 재석회화 작용이 발생함을 보고하기도 하였다. 부갑상선 절제 후 골의 재생 기간은 일반적으로 젊은 환자의 경우는 수개월, 고령의 환자의 경우는 수년이 소요된다고 알려져 있다. Kennet 등은 부갑상선 절제술 후 갈색종의 자발적 감소 과정에는 수년 이상이 걸리므로 골 병변의 수술적 치료가 필요함을 주장하였으나, 다른 보고에는 환자의 나이가 골 병변의 치유 기간의 단축에 영향을 주는 인자로 보며 6개월 내에 치유됨을 보고하기도 하였다.¹¹⁾ 하지만 부갑상선 절제술 후 정상 칼슘 수치를 수개월간 유지하였음에도 불구하고 갈색종의 크기가 증가하거나, 골 파괴가 너무 광범위하여 골의 재석회화가 불가능하다고 생각되는 경우, 또는 기능적이나 미용적인 문제를 초래하는 경우는 골병변에 대한 수술적 치료가 필요함을 여러 저자들은 말하고 있다.¹²⁾ 이번 증례의 경우도 부갑상선 선종을 제거한 후 부갑상선 호르몬, 칼슘, 인 수치가 정상화된 후 6개월 이상이 지났지만, 경구개 골 병변의 크기가 증가하는 양상을 보이고 좌측 비강과 상악동 내로 루를 형성하여 기능적 이상을 초래할 위험이 커 골 병변의 제거를 결정하였다. 병변의 크기가 감소하지 않은 이유로는 첫째, 짧은 추적관찰 기간, 둘째, 부갑상샘 절제술 후 선종의 잔존 가능성을 들 수 있겠으나 수술 후 8개월에 시행한 부갑상샘 호르몬 수치 및 혈중 칼슘과 인 수치 검사상 정상으로 부갑상샘 선종의 잔존 가능성은 없었다. 여러 문헌과 이번 증례를 고찰해 본 결과 원발성 부갑상선 기능항진증에 의해 발생한 갈색종의 치료는 우선 원인이 되는 부갑상선 병변의 절제 후 부갑상선 호르몬 및 칼슘, 인 수치의 정상화를 유지하며 자발적인 골병변의 재생을 기대해 보며, 지속적인 추적관찰을 통해 각 환자마다의 나이, 전신 상태, 이전 골 병변의 범위 및 수술 후 크기 변화, 미용적, 기능적 면 등을 고려하여 적절한 수술적 치료 시기를 결정해야 할 것으로 생각된다. 

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