Address for correspondence : Sang Yul Shim, MD, PhD, Departments of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-712, Korea
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서     론

   편도절제술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되는 수술로, 술 후 출혈은 비교적 흔한 합병증이다. 보고자에 따라 출혈의 정의가 각기 다르기는 하지만 0.8%에서 15% 정도의 발생률¹⁾과 0.002%의 사망률을 보인다.²⁾ 이제까지 알려진 술 후 출혈에 영향을 미치는 요소로는 환자의 연령, 성별, 수술시 출혈량, 수술 시간, 지혈 방법, 술자의 숙련도, 수술 전 염증 여부, 편도 주위 농양의 과거력, 수술 전 혈액학적 인자,^1,2,3) 술 후 비스테로이드성 항염증제 복용 여부 등⁴⁾ 여러 요인들이 있다. 
   본원에서 편도 및 아데노이드 절제술을 시행 받은 5세 남아가 술 후 3주에 경구출혈로 응급실에 내원하였다. 편도절제술 후 출혈 의심 하에 본과에 의뢰되었으나 신체 검사상 수술부위에 특이 소견 없어, 상부 위장관 내시경 검사를 시행하여 위궤양에 의한 출혈로 최종 진단된 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   5세 남아가 4년 전부터 시작된 코골이와 잦은 부비동염을 주소로 본원에 내원하였다. 환아는 19개월에 고환잠복증으로 고환고정술을 시행 받은 것 이외에 다른 특이 병력은 없었다. 수술 전 시행한 검사 상 출혈성 소인은 없었으며, 기관삽관에 의한 전신마취하에서 전기소작기를 사용하여 편도 및 아데노이드 절제술을 시행하였다. 수술은 숙련된 의사가 진행하였으며, 수술 중 특이할 만한 문제는 없었다. 수술 당일 저녁에 38.1℃의 고열이 발생하였으며, 통증으로 식사를 거의 못하였다. 술 후 1일째 정상 체온으로 회복되어 퇴원하였지만 퇴원 이후 지속적으로 통증을 호소하며 물과 식사 등을 잘 섭취하지 못하였던 상태였다. 술 후 6일째 이비인후과 외래 내원하였으나 고열 및 기침 소견이 있어 소아과에 진료의뢰 되었고, 폐렴으로 6일간 입원 치료 후 퇴원하였다. 그 후 별다른 이상 없이 지내던 중, 술 후 21일째 종이컵 4컵 분량 정도로 검붉은 색을 띠는 토혈로 본원 응급실에 내원하였다. 신체 검사상 양측 수술 부위에 출혈을 의심할만한 소견은 없었으나, 우측 편도와 상극(upper pole of tosillar fossa) 및 하인두에 작은 혈괴(blood clot)가 관찰되었다. 환아의 협조가 불량하여 더 이상의 추가적인 처치를 시행하지는 못하였으며, 혈액 검사를 시행하였고 혈색소 수치가 술 전 12.9 g/dL와 폐렴으로 입원 당시 12.0 g/dL에 비하여 9.0 g/dL로 감소된 소견을 보였다. 환아가 안정된 후 추가적 처치를 통해 혈괴 제거 후 관찰한 결과 수술 부위 출혈로 의심할 만한 소견은 보이지 않았으며, 환아의 내원 시기가 술 후 3주가 경과한 점에서 다른 가능성도 생각하게 되었다. 따라서 소아과에 위장관 출혈 의심 하에 진료의뢰하여, 위비관 삽입 후 위세척을 시행하였으나 급성기 출혈 소견은 관찰되지 않고 적갈색의 혈괴만 관찰되었다. 더 이상의 경구 출혈 소견은 없었고 생체징후가 안정화된 후 입원하여 경과 관찰할 것을 권유하였으나 보호자가 원하여 퇴원하였다. 3일 뒤 소아과 외래 내원하여 환아가 지속적인 흑변(melena)을 호소하여 시행한 혈액검사상 혈색소가 8.2 g/dL로 감소하여, 원인 감별을 위해 내시경을 재차 시행하였다. 위식도 내시경 검사상 위저부(gastric fundus)에 출혈을 동반한 다발성 궤양이 관찰되었고(Fig. 1) 출혈을 동반한 급성 위궤양 진단하에 소아과에 입원하여 수액 및 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor) 등 보전적 치료를 시행하였다. 이후 더 이상 출혈 소견이 관찰되지 않았고, 혈색소 수치가 9 g/dL로 증가한 이후 퇴원하여 현재 소아과 외래에서 경과 관찰 중이다. 경과확인을 위해 퇴원 6주 후 시행한 위식도 내시경 검사상 위 저부의 점상으로 혈관 관찰되는 것 이외에 특이 소견은 관찰되지 않았고, 궤양으로 손상 받았던 점막은 회복되었다(Fig. 2).

고     찰

   편도절제술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되고 있는 수술적 처치 중 하나로 상기도 폐색, 만성적이거나 자주 재발하는 경부 감염, 소아의 잦은 중이염의 치료를 위해 시행된다. 편도절제술의 합병증으로는 출혈, 마취 합병증, 오심, 발열 등을 들 수 있는데²⁾ 이 중 술 후 출혈은 편도의 풍부한 혈액공급으로 인해 흔히 발생하며, 사망에까지 이를 수 있는 중요한 합병증이다. 
   편도절제술 후 출혈은 발생한 시간에 따라 두 가지로 분류할 수 있다. 술 후 24시간 이내에 출혈이 발생한 경우 일차적 출혈(primary hemorrhage), 24시간 이후에 출혈이 발생한 경우를 이차적 출혈(secondary hemorrhage)로 정의한다.³⁾ 일차적 출혈은 그 빈도가 감소하는 것으로 보아 수술 방법과 관련이 있는 것으로 여겨지며, 흡인, 후두연축 등의 위험이 있어 이차적 출혈에 비하여 위험하다.⁵⁾ 이차적 출혈은 술 후 5~10일 후에 호발하며, 빈도는 과거와 비슷한 점에서 수술수기와는 큰 연관성이 없는 것으로 생각되며,⁵⁾ 소아보다 청장년층에서 빈번하고, 출혈 예방을 위한 주의사항 불이행, 부주의한 식생활 습관, 술 후 과도한 활동, 술 전 반복된 감염에 의한 조직유착 등이 주된 원인으로 여겨진다.⁶⁾ 
   수술과 관련이 없는 소아의 구강 내 출혈은 빈도가 매우 드문 것으로 알려져 있으며, 그 원인으로는 연하된 혈액(swallowed blood), 상부 위장관 점막의 병변, 정맥류 출혈, 드물게 혈액담즙증(hemobilia) 등을 생각해 볼 수 있다.⁷⁾ 본 증례와 연관지어 살펴보면 편도절제술 과정에서 연하된 혈액의 구토나 상부 위장관 점막의 병변이 이러한 구강 내 출혈의 원인으로 생각할 수 있다. 
   Windfuhr 등⁵⁾이 편도 및 아데노이드 절제술을 시행한 15,218명을 대상으로 연구한 결과 편도절제술 후 출혈은 술 후 24시간 이내에 발생하는 경우가 78% 정도로 대부분을 이루고 있다고 하였다. 24시간 이후라고 하더라도 보통 2주 이내에 출혈이 발생하나 술 후 18일째 출혈을 보고한 예가 있고, Swoboda 등⁸⁾은 술 후 2달째 출혈을 보고한 바 있다. 본 증례는 술 후 21일째에 구강 내 출혈로 응급실을 내원한 경우로, 드물기는 하지만 편도절제술 후 출혈이 가능한 시기였으나 추가적 검사를 통하여 확인한 결과 위궤양으로 인한 위장관 출혈로 진단된 경우였다. 
   편도절제술 후 출혈로 오인된 위장관 출혈의 경우는 영국에서 보고된 편도절제술로 오인된 십이지장 궤양 출혈 1예⁹⁾와 폴란드에서 보고된 만성신부전으로 인하여 혈액 투석 중인 환자에서 발생한 위궤양으로 인한 출혈 1예¹⁰⁾ 등 현재까지 문헌상 총 2예가 보고되었다. 십이지장 궤양 환자는 술 후 10일, 14일, 18일째 구강 내 출혈로 내원하였고, 1차로 위식도 내시경 검사를 시행하였으나 진단하지 못하고 술 후 18일째 다시 시행한 위식도 내시경 검사에서 십이지장 출혈로 진단이 되어 본 증례와 유사하다고 할 수 있다. 
   진통 및 해열 목적으로 사용하는 비스테로이드 항염증제(non-steroidal anti-inflammatory drug)도 술 후 구강 내 출혈의 원인이 될 수 있다.^4,5,11) 편도절제술 후 많은 환자들이 통증을 호소하며 약 92%의 환자에서 진통제 투여가 필요했다.¹²⁾ 하지만 비스테로이드 항염증제의 사용은 혈소판의 cyclooxygenase(COX) 작용을 억제하여 항응고 작용을 하기 때문에 출혈의 위험을 증가시키는 단점이 있다.^4,11) 또한 비스테로이드 항염증제는 국소적인 점막하층의 미란(submucosal erosion)을 야기하고, 위 점막을 보호하는 프로스타글란딘(prostaglandin)의 생성을 억제하여 위궤양의 빈도를 높이며 위장관 출혈을 일으킬 수 있다.¹³⁾ 본 증례에서 환아는 술 후 진통 목적으로 약 1주일간 acetaminophen을 투여 받았고, 이후 폐렴으로 6일간 소아과에 입원 시 해열의 목적으로 비스테로이드성 항염증제의 일종인 이부프로펜(ibuprofen)을 투여 받아 이로인해 위장관 출혈이 발생했을 가능성이 있다. 
   수술로 인한 음식 섭취의 저하 및 탈수도 위장관 출혈을 유발할 수 있다. Chen 등¹⁴⁾의 연구에 의하면 금식과 함께 비스테로이드성 항염증제를 같이 복용하였을 경우 그렇지 않은 군에 비하여 통계학적으로 유의하게 위 점막에 점상 출혈 및 출혈 소견이 심해진 것을 보고하였다.
   스트레스도 소화성 궤양을 유발할 수 있는 원인이 된다. Weiner 등¹⁵⁾이 동물을 이용한 실험에서 스트레스와 같은 정신적 자극에 의해서 세로토닌(serotonin)의 분비 증가로 인해 소화성 궤양이 나타날 수 있다고 하였다. 본 환아도 술 후 통증 및 고열, 재입원 등을 통하여 정신적인 스트레스를 받았으며 이를 위장관 출혈의 하나의 원인으로 볼 수 있다.
   편도절제술 후 출혈은 그 빈도가 높은 합병증으로 사망에 이를 수 있기 때문에 주의 깊게 다뤄야 한다. 본 증례에서와같이 환자가 술 후 경구 출혈을 주소로 내원하였을 때 위장관 출혈을 편도절제술 후 출혈로 오인할 수 있기 때문에 술 후 경과 시기를 확인하여 이비인후과적 영역에 대한 철저한 신체 검사뿐만 아니라 위장관 검사를 포함한 전신적인 상태에 대한 검사도 시행해야 한다. 또한 출혈 위험을 높일 수 있는 여러 요인, 특히 술 전 및 술 후 비스테로이드성 항염증제의 복용 여부와 적절한 음식물 섭취 여부 등도 확인해야 할 것이다. 또한 수술 이후에 진통, 해열 목적으로 비스테로이드성 항염증제를 사용할 때에는 예방적 목적으로 위점막 보호제도 같이 처방하는 것이 위장관의 위해를 줄이는데 도움이 될 것이다.

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