중이 수술에 내시경이 이용된 것은 약 40년 정도 되었으나 관심이 집중되어 연구가 시작된 것은 최근의 일이다[1]. 중이 수술 시 내시경을 이용할 경우 말단부에 위치한 렌즈를 통해 넓은 시야를 확보 가능한 장점이 있는 반면, 한 손만으로 수술을 진행해야 하거나, 수술 시 발생 가능한 출혈을 조절하기가 어려운 제한점을 가지고 있다. 따라서 초기에는 현미경을 이용한 수술 시 진단목적 등 보조적으로 사용되다가 최근에 점점 그 영역이 확대되고 있다[2,3].

중이 수술은 기존에는 수술현미경을 이용하여 수행하였으나 관찰시야의 제한으로 인해 수술 후 병변이 잔존하여 질환이 재발하는 등의 문제들이 제기되었다[4,5]. 최근에는 내시경이 발달하며 이전에 현미경만으로 관찰하기 어려웠던 부위에 대한 접근이 쉬워지면서, 만성 중이염 및 만성 진주종성 중이염 등의 다양한 이과질환에서 내시경을 적용하여 성공적으로 수술한 사례들이 보고되고 있다[6-8]. Nomura [9]는 고막을 통한 중이 수술 시 내시경을 이용한 경우를 1982년에 처음 보고하였으며, 이후 외림프누공 및 다른 중이 병변을 내시경을 이용해서 진단하고 확인한 사례도 보고되었다[10]. 전도성 난청의 경우에서도 내시경을 이용해서 평가한 사례가 보고되었으며[11-13] 진주종 수술 시에도 재발률의 위험을 감소시키고[14,15], 잔존질환의 가능성 또한 감소시킬 수 있다고 보고되었다[16,17].

내시경을 이용한 중이 수술과 관련된 문헌고찰로 Kozin 등[2] 연구에서는 진주종 및 와우이식을 포함한 기타 중이 수술을 수행한 연구결과의 특징 및 소아 대상의 내시경 수술에 대한 주요 결과를 제시하였으며, Presutti 등[18]에서는 진주종 환자를 대상으로 수행된 내시경 수술 결과 및 현미경을 이용한 수술과 비교하여 유사한 수준의 재발률, 병변잔존률을 보고하고 있었다. 그러나 전반적인 중이 수술에 있어 내시경을 이용한 수술법의 안전성 및 유효성을 보고한 체계적 문헌고찰은 부족하였다.

이에 본 연구에서는 중이 수술에서 내시경을 이용한 귀 수술의 안전성 및 유효성을 체계적 문헌고찰과 메타분석을 이용하여 평가하였다.

내시경 귀 수술은 기존의 시야에 제한을 가지고 있던 현미경 수술의 단점을 보완하기 위해 중이 수술에 적용된 기술로, 기존의 현미경 수술법을 보조하거나 현미경 수술법을 대체하는 역할로 부각되고 있다. 본 연구에서는 동 기술에 대한 안전성 및 유효성을 평가하기 위하여 총 65편의 연구(무작위 임상시험 연구 4편, 코호트 연구 20편, 증례연구 40편, 증례보고 1편)를 선택하여 평가하였다. 그 결과 내시경 귀 수술은 내시경 단독 또는 현미경과 병합하여 수술이 시행되는 경우 모두 현미경 수술과 유사하거나 더 낮은 수준의 합병증을 보고하고 있으며, 고막생착, 진주종 제거 및 청력개선에 있어 현미경 수술과 유사하거나 더 나은 결과를 보고하고 있어 임상적으로 유용성이 있는 기술임을 알 수 있었다.

동 기술의 안전성은 총 61편(무작위 임상시험 연구 4편, 코호트 연구 16편, 증례연구 40편, 증례보고 1편)에 근거하여 평가하였다. 그 결과 감염, 출혈 및 통증, 외이도 협착증, 외이도염, 어지럼, 고막천공 등의 합병증이 현미경을 이용한 경우와 유사하거나 내시경을 이용한 경우가 더 낮게 보고되었다[20,21,23,25,26,28,30,32,35,38]. 일부 연구에서 안면신경 손상[30,31,33,38,46,60,62]이나 외림프액 분출[46,48]과 같은 합병증이 보고되었지만 질환 특성상 수술 시 발생할 수 있는 합병증으로 내시경 수술로 인한 합병증은 아니며, 그 외 보고된 대부분의 합병증은 현미경 수술과 유사하거나 더 낮게 보고되어 있었다. 문헌에서 보고되지는 않았지만 내시경 귀 수술의 경우 한 손으로만 수술이 이루어져야 하므로 심한 출혈이 있을 경우 지혈을 하는데 있어 어려움이 있을 수 있으며, 출혈로 인해 시야가 방해될 어려움이 있을 수 있으나[78] 이러한 어려움은 경험에 의해 극복될 수 있는 문제로 볼 수 있다. 실제로 수술 경험이 쌓이면서 수술시간이 줄어드는 사례를 보고한 연구[24]에서는 연구초기 내시경 귀 수술이 현미경 수술보다 더 긴 수술시간을 소요하였으나 연구후기에 더 짧은 시간을 소요한 것으로 보고되었다.

내시경 귀 수술의 유효성은 총 23편(무작위임상시험 연구 4편, 코호트 연구 19편)을 근거로 질환별로 평가하였다. 그 결과 내시경을 이용한 수술은 현미경을 이용한 수술과 비교 시 고막생착률 및 청력개선 정도에서 유의한 차이가 없었거나 내시경을 이용한 경우가 더 우수하였고[20-25,27,28,32,36,39,77,78,80], 진주종 잔존률 및 재발률에서 유의한 차이가 없었다[17,31,34,37,79]. 대부분의 유효성 결과가 현미경 수술과 비교 시 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았지만, 고막생착, 진주종 제거 및 청력개선에 있어 더 나은 결과를 보이는 경향이 있으며, 기술의 특성상 기존의 현미경 수술에 비해 덜 침습적인 장점이 있기 때문에 임상적으로 유용하다고 볼 수 있다.

내시경 귀 수술과 관련된 체계적 문헌고찰은 2편이 확인되었다. 이 중 1편[2]은 진주종에 대해 내시경을 관찰목적으로 이용하여 수술한 경우와 수술에 직접적으로 이용한 경우로 구분하여 분석하였으며 그 외에 와우이식을 포함한 기타 중이 수술과 소아 대상에서의 내시경 수술결과를 기술적으로 분석하였다. 진주종에 대해 내시경을 수술적으로 사용한 결과, 내시경 수술을 하다가 현미경 수술로 전환한 경우는 4.3~23.8%으로 보고되었으며, 다수의 연구에서 진주종, 중이염 등 적응증의 소아 대상으로 내시경 수술을 수행하고 있는 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 내시경을 사용하다가 현미경 수술로 전환한 경우는 내시경 수술과 현미경 수술이 병합된 연구로 분류하여 분석하였으며, 내시경 수술과 현미경 수술을 병합하여 수행된 연구(일부 환자들만 적용한 경우도 포함)는 전체 선택된 연구의 24.6%(16편)를 차지하고 있었다. 이 중 진주종이 연구대상에 포함된 연구는 68.8%(11편)으로 가장 많은 비율을 차지하고 있었으며 그 외에 고막천공, 만성중이염 환자에서도 병합수술을 한 연구가 확인되었다. 또한 본 연구에서 소아대상(1~17세)의 연구는 15편(코호트 연구 5편[31,34,36,79,80], 증례연구 및 증례보고 10편[7,40,41,43,45,52,53,56-58])으로, 연구대상의 연령에 소아(4~16세를 포함)까지 포함된 연구 21편(무작위임상시험연구 1편[23], 코호트 연구 7편[24,26,27,33,37,38,77], 증례연구 및 증례보고 13편[48-50,54,59-61,63,67,70,72,73,75])을 추가하게 되면, 전체 연구의 55.4%로 반 이상을 차지하게 된다. 이는 귀 내시경 수술이 기존의 현미경수술에 비해 비침습적인 방법으로 수행되며, 미용적으로도 수술 흉터가 더 적게 남아 환자만족도가 더 높게 보고되어[21-23,27] 소아 환자에서도 선호되고 있음을 보여준다. 수술시간은 본 연구결과 분석에는 포함하지 않았지만 선택문헌 중 15편[21,23-26,28,30,32,33,35,36,38,78-80]에서 현미경 수술과 비교한 결과를 제시하였으며, 이 중 9편[21,24-26,28,32,36,78,80]에서는 내시경 수술이 더 수술시간이 짧았으며 4편[24,30,33,79]에서는 현미경 수술이 더 짧은 것으로 보고되었다. 나머지 2편[35,38]에서는 두 군 간 유의한 차이가 없는 것으로 보고되었다. 수술 방법별로 내시경 수술과 현미경 수술의 시간을 비교한 1편[33]에서는 환기관 삽관술(ventilation tube insertion)과 추체절제술(petrosectomy)의 경우 현미경 수술이 더 짧았으며, 그 외에 고막성형술, 고실성형술, 이소골 성형술, 진주종 수술 등의 수술에서는 내시경 수술이 더 짧게 보고되었다. 이는 대체적으로 내시경 수술이 경험이 쌓이면서 수술시간이 짧아지기는 하나 적응증 및 수술방법에 따라 다를 수 있음을 보여준다. 다른 체계적 문헌고찰 1편[18]에서는 진주종 환자에서 내시경 수술을 받은 환자에 대한 문헌을 고찰한 결과 재발, 잔존질환을 확인하는데 있어 현미경 수술과 유사한 수준으로 보고하였으며, 이는 본 연구결과와 어느 정도 일치하는 결과임을 알 수 있다.

본 연구의 제한점은 선택된 대부분의 비교연구가 군 간 동질성이 명확하게 제시되어있지 않거나 통계적 유의성에 대해 명확하게 분석되지 않았으며, 병합수술의 경우 연구대상자 모두 내시경과 현미경을 병합해서 수술을 시행하였거나 일부 환자에서만 내시경과 현미경을 병합해서 수술을 시행한 연구들이 포함되어 분석이 이루어졌기 때문에 유효성 결과를 평가하는데 있어 주의 깊은 해석이 필요하다. 그러나 유효성 결과 자체는 질환 치료 및 청력개선에 있어 일관되게 효과가 있는 결과를 보여 유효한 기술로 볼 수 있으며, 질환 특성을 고려하여 수술이 수행되는 부분을 고려할 때 실제 임상에서 현미경 수술과 병합하여 사용할지 여부는 임상의사의 판단에 따라야 할 것으로 보인다.