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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(7): 871-875. |
| Effects of Endoscopic Sinus Surgery on Nasality. |
| Hun Jong Dhong, Sun Il Kim, Joong Keun Kwon, Young Sun Yun, Su Mi Kang, Kwang Chol Chu |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. hjdhong@smc.samsung.co.kr |
| 부비동 내시경수술 후 비음도 변화 |
| 동헌종 · 김선일 · 권중근 · 윤영선 · 강수미 · 추광철 |
| 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
부비동 내시경수술ㆍ음성변화·비음도. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
When the impairment of nasal airway patency in patients with chronic sinusitis such as mucosal edema or nasal polyps is resolved after functional endoscopic sinus surgery (FESS), it is expected that patients no longer complain of hyponasal voice. However, patients who have undergone FESS sometimes complain of more hyponasal voice, or thick voice. The purpose of this study was to examine the effect of FESS on voice in terms of nasality.
MATERIALS AND METHODS:
Thirty-three patients who underwent FESS and thirty normal adults who had no sinus or nasal pathology were selected for this study. We performed nasalance test for patients group before and 3 months after the operation and for the control group without any medication.
RESULTS:
Patients' preoperative mean nasalance were not low compared with that of control group in all sentences. It was different from perceptual hyponasality they had complained.
Postoperative mean nasalance in patients showed statistically significant increase. Higher change ratio of nasalance was noted in Mamma passage than the other passages.
CONCLUSION:
There was significant increase in nasalance scores after FESS. Thus, we must consider the possibility of voice changes postoperatively in professional voice users. |
| Keywords:
Endoscopic sinus surgeryㆍNasalanceㆍVoice change |
서론
비강 및 부비동은 호흡기능, 흡기조절기능, 방어기능 이외에도 구음기능을 가지며 발성에 직접 관련되어 있지는 않지만, 공명을 통해 음성의 특징에 영향을 주고 있다.1) 부비동염 환자의 경우 부비동내의 염증성변화 및 부비동 개구부의 폐쇄, 그리고 동반한 비용에 의해 비강용적의 변화를 초래하고 이로 인하여 공명의 변화가 일어날 것으로 예상되며 실제로도 코막힘 소리를 호소하는 환자들이 많고 이에 대한 보고도 있다.2)3) 그러나 부비동 내시경수술로 비강내 용종이나 부비동내의 병변이 제거되면 공명할 수 있는 비강과 부비동의 용적이 증가하게 되고 정상적인 목소리가 될 것으로 생각하지만, 기대와는 달리 부비동 내시경수술 후 코막힘소리가 심해지거나 감기걸린 목소리로 변했다고 호소하는 경우를 종종 접하게 된다. 이에 저자들은 만성 부비동염 환자를 대상으로 부비동 내시경수술 전후의 음성변화를 비음도의 측면에서 평가해보고자 하였다.
비음도(nasality)란 발성시에 비음이 차지하는 정도를 나타내는 정성적(quality)인 용어이다.4) 비음도를 측정하는 방법으로는 임상적으로 듣고 판단하는 경우도 있으나 최근에는 컴퓨터를 이용하여 객관적으로 비음도를 측정하는 방법이 사용되고 있다. 본 연구에서는 비음도의 객관적인 척도로 최근 흔히 사용되는 nasalance를 사용하였다.4)5) 정성적인 비음도(nasality)와 달리 nasalance는 발성된 음성의 구강음과 비강음의 음성에너지 합에 대한 비강음의 음성에너지의 비율을 백분율로 표시한 값으로서 주관적인 비음도를 반영하는 정량적인 값으로 사용될 수있다고 보고되었다.4)5)
부비동수술 후 비강내 병변이 제거되면 비음도가 변화되고, 이러한 변화는 비강용적의 증가, 병적점막의 감소, 동반된 비중격만곡 등의 교정으로 저비강공명(hyponasality)이 정상적인 비강공명을 나타내는 방향으로 될 것으로 예상된다. 저자들은 이러한 예측을 검증하기 위해 부비동 내시경수술을 시행받은 환자를 대상으로 수술 전과 수술 후 3개월째에 비음도를 측정하여 비교하였으며, 이들과 비교하기 위해 정상성인 30명을 대상으로 nasalance를 측정하였다.
대상 및 방법
1997년 6월부터 1997년 11월 사이에 삼성서울병원 이비인후과에서 만성 부비동염으로 부비동 내시경수술을 받은 성인 남녀 33명을 대상으로 비음도를 측정하였다. 환자의 연령분포는 15세에서 64세까지 평균 39.1세였으며 남자 17명, 여자 16명으로 모든 환자에서 구개질환 등 비음도의 변화에 영향을 줄만한 병변은 존재하지 않았다. 비중격교정을 동시에 시행받은 환자는 8명이었으며, 이중 16명에서는 전두동, 사골동, 상악동, 접형동 모두에 대해 수술을 시행하였으며, 나머지 17명에 대해서는 이들 중 일부만을 수술하였다. 비강이나 부비동질환이 없는 20대에서 30대의 성인 남녀 30명을 대상으로 하여 정상성인의 nasalance를 구하였다.
Nasalance를 측정하기위한 한국인 표준 음성표본으로 Hong 등6)이 고안한 음성자료를 이용하였다. 비강자음비율이 각각 0%, 11.7%, 34.7%인 토끼문장(Rabbit passage), 아기문장(Baby passage), 엄마문장(Mamma passage)을 읽게하여 각각의 nasalance를 측정하였다(Table 1).6) Nasalance를 측정하기 위하여 Nasometer TM, model 6200-3(KAY Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ, USA)를 사용하였으며 피검자의 음성중 비강음의 음성에너지를 비강음과 구강음의 음성에너지 합으로 나누어 백분율한 수치를 측정하였다. 모든 환자들에서 수술 1일전과 수술 후 3개월째에 nasalance를 측정하였으며, 비용의 정도에 따른 변화정도를 비교하기 위해 nasalance 변화율을 구하였다. Nasalance 변화율은 수술에 의해 유발된 nasalance 변화량(수술 후 nasalance - 수술 전 nasalance)을 수술 전의 nasalance 값으로 나누어 구하
였다. 비용의 정도는 4단계로 구분하였으며, 비용이 없는 경우 0, 중비도를 부분적으로 폐쇄시키는 경우를 1, 비용이 중비도를 완전히 막고 있는 경우를 2, 그리고 비전정부까지 밀고 내려온 경우를 3으로 하였다. 비용을 동반하지 않은 환자는 12명, 1단계는 6명, 2단계는 12명, 그리고 3단계는 3명이었다.
수술 전후의 변화를 비교하기 위하여 paired t-test를 사용하였고 정상성인의 nasalance와 비교하기 위하여 Student t-test를 사용하였다. 수술 전후 비용의 정도에 따라 nasalance가 유의하게 차이가 있는지, 또 각각의 비음도 문장에서의 nasalance 변화율의 차이를 검증하기 위하여 분산분석(analysis of variance)을 시행하였다.
결과
정상성인 30명을 대상으로 측정한 우리말 토끼문장, 아기문장, 그리고 엄마문장에서의 nasalance는 각각 19.77±9.43, 37.57±9.72, 그리고 55.17±7.53으로 측정되었다. 만성 부비동염 환자의 수술 전 nasalance는 정상군보다 약간 높은 값을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p 0.05). 수술 후 3개월째에 측정한 nasalance는 모든 문장에서 증가하였으며, 아기문장과 엄마문장에서는 통계적으로도 유의하게 증가하였다(Table 2).
비용의 정도에 따라 네 집단으로 나누었을 때 수술 전 모든 문장에서 이들 집단간에 nasalance의 유의한 차이는 발견되지 않았다. 수술 후에도 마찬가지로 nasalance의 차이는 보이지 않았다(Table 3).
Nasalance 변화율을 각각의 비음도 문장에서 수술 전후에서 측정하였다. 토끼문장에서는 74.75±96.2%(nasalance가 감소된 경우도 포함되어 있음), 아기문장에서는 28.2±32.0%, 그리고 엄마문장에서는 15.56±23.3%로 비강자음이 적게 포함된 토끼문장에서 가장 큰 변화율을 보였으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 모든 부비동에 대해 수술을 시행받은 16명에서의 nasalance 변화율은 다른 17명의 nasalance 변화율과 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).
고찰
한국인에서 nasalance를 측정하기 위한 비음도문장으로 Hong 등4)이 고안하여 발표한 음성자료를 사용하고 있다. 이들 각각의 비음도문장에 대한 정상인의 nasalance에 대해서는 한정된 인원에 대해서만 보고가 되고 있으며, 보고하는 기관마다 비슷하지만 조금씩 다르게 보고되고 있어 정상인을 대상으로 하여 다시 측정할 필요가 있었다. Hong 등은 15명의 정상성인을 대상으로 한 보고 4)에서 우리말 토끼문장, 아기문장, 엄마문장에서 각각 17.4±3.8%, 32.6±6.1%, 그리고 54.7±5.8%라고 보고하였고, Yun 등 7)은 27세에서 33세까지의 정상성인 10명을 대상으로 10.8±4.3%, 28.5±4.0%, 그리고 46.6±5.4%로 보고하였다. 저자들은 음성장애, 비강기능장애, 및 청력장애가 없는 정상성인 30명을 대상으로 하여 측정하였으며, 우리말 토끼문장, 아기문장, 그리고 엄마문장에서의 nasalance는 각각 19.77±9.43, 37.57±9.72, 그리고 55.17±7.53으로 측정되어 기존의 연구와 비슷한 결과를 나타내고 있음을 확인하였다.
비강음의 이상은 구개, 비인강, 비강 등에 해부학적인 또는 기능적인 이상이 있는 경우 나타나게 되며, 상기도 감염에 의한 비강점막의 충혈에 의해서는 저비강음을, 구개파열에 의해서는 고비강음을 초래하고 다발성 비용등으로 인한 비폐색 환자에서는 저비강음을 호소한다고 알려져 있다.4)5) 저비강공명(hyponasality)이란 ‘m’, ‘n’, ‘ng’ 등 비강자음의 비강공명이 정상보다 감소된 상태로 대개 다양한 원인에 의한 상기도의 폐색에 기인하며, 따라서 저비강공명은 비강의 폐색정도를 반영할 수 있다.5) 비강 용적과 부비동 및 비강 공명구조의 변화로 인해 비음도가 변화될 것이라는 것은 쉽게 예측할 수 있지만 객관적으로 측정된 경우는 드물었다. Hong 등4)은 다발성 비용 환자를 대상으로 비음도의 변화에 대한 연구를 시행하였다. 이들의 연구에서 정상군보다 다발성 비용환자에서 엄마문장에 대한 nasalance가 감소된 상태였으며, 이는 수술 후 의미있게 증가하여 정상군과 차이가 없게됨을 관찰하여 nasalance가 비폐색 정도를 반영하는 지표로 사용될 수 있음을 보고하였다. Willams 등9)은 비폐색을 호소하는 환자를 대상으로 한 연구에서 비기도저항(nasal airway resistance)과 nasalance를 측정, 이를 비교하여 비강점막의 병변에 의한 비폐색에 의해 nasalance가 감소함을 관찰하였다. 또한 Corey 등10)은 알레르기성비염을 가진 환자군과 정상군을 대상으로 주관적인 비폐색증상과 acoustic rhinometry를 이용한 객관적인 평균비강면적(mean cross-sectional area)을 비교한 연구에서 비폐색증상의 정도와 평균비강면적이 역상관관계가 있다고 보고하였다. 이러한 보고는 Hong 등4)의 연구와 함께 비용이나 비강점막의 부종 등에 의하여 비기도저항의 증가가 초래되고 이로 인해 nasalance가 감소될 수 있음을 알려주는 객관적 자료로써, 만성 부비동염 환자군에서 비강과 부비동 내 병변에 의해 nasalance가 감소될 것으로 예상할 수 있게 한다.
이러한 예상과는 상반되게 저자들의 연구결과에서는 만성 부비동염 환자군의 nasalance가 정상군보다 낮지 않았으며, 수술 후 통계적으로 유의한 증가를 보였다. 저자들은 비강점막의 부종과 부비동개구부의 폐쇄를 동반하는 만성 부비동염 환자군에서 정상적인 nasalance를 보인다는 의외의 결과를 재확인하고자 109명의 환자군을 대상으로 추가로 비음도검사를 시행하여, 수술 전 nasalance에서도 정상군보다 낮지 않음을 확인하였다(Rabbit 24.96±10.57%, Baby 41.51±10.04%, Mamma 60.57±10.09%). 이러한 현상은 비용이 비전정부까지 내려온 환자군 3명에서도 일관되게 확인할 수 있었다.
이러한 의외의 변화는 이번 연구에 포함된 환자들의 절대적인 비폐색 정도가 nasalance의 감소를 보일 만큼 심하지 않았거나,5) 또는 만성적인 비폐색이 계속될 경우 비기도저항의 증가에 대한 의식적 또는 무의식적 보상기전으로 velopharyngeal port의 개존도가 증가될 가능성으로 생각해 볼 수 있다.2)11) Warren 등13)은 공기역학적인 방법으로 비강단면적을 측정하는 방법을 고안하여 단면적이 0.4 cm2 이하에서 비폐색감을 느낀다고 보고하였으며, Dalston 등5)은 Warren의 방법을 이용한 비강단면적 측정과 Nasometer를 이용한 nasalance를 측정하여 비교한 결과 0.3 cm2 이하의 비폐색에서만 nasalance의 감소가 통계적인 유의성을 보인다고 하였다. 만약 이번 연구에 포함된 환자들이 비록 다발성 비용을 가지더라도 nasalance의 감소를 동반할 정도의 비폐색이 아니라면 이상과 같은 결과가 가능할 수 있다. 다른 한가지 기전으로 생각한 velopharyngeal port의 개존도 증가는 수술 후 비폐색의 완화로 보상기전이 없어진다면 주관적인 비폐색 없이 nasalance가 다시 감소해야 하는데, 수술 후 3개월째에는 이러한 감소가 보이지 않았다. 하지만 이는 향후 지속적인 추적관찰로 확인되야 하리라고 본다.
Jin 등11)은 비중격 만곡증 및 하비갑개 비후증으로 진단받은 환자를 대상으로 비중격 성형술 및 하비갑개 절제술 후 엄마문장에 대한 nasalance의 변화를 측정하여 발표하였는데, 이 연구에서 환자군의 수술 전 엄마문장에 대한 nasalance는 34.57%로 정상치보다 감소되어 있었으며 수술 후 nasalance가 증가하는 경향을 보이긴 하였으나 통계적으로 유의하지 않음을 제시하여 부분적 비폐색 환자에서는 nasalance가 비폐색 정도를 반영할 수 있는지에 의문을 제기하였다. Mayo 등14)도 비강질환이 없는 남녀 각각 40명을 대상으로 연구에서 nasal cross-sectional area와 Zoo passage에서의 nasalance를 비교하여 area와 nasalance가 낮은 상관관계를 보임을 보고하였다. 이는 저자들의 연구와 비슷한 결과로서 비강용적 이외에도 다른 여러 요인이 비음도에 영향을 미침을 추측하게 한다. 이러한 요인으로 사골동의 전적출과 상악동, 전두동, 접형동의 개구부 확대로 인한 공명강 구조의 변화, 술후 점막의 섬유화로 인한 음의 흡수 감소 등을 고려해 볼 수 있으며 향후 이에 대한 연구가 필요하리라 사료된다.
결론
만성 부비동염 환자는 정상 성인에 비해 nasalance가 낮지 않았으며 부비동 내시경수술 후 nasalance는 통계적으로 유의하게 증가하는 것으로 나타났다. 이들 nasalance의 변화는 비강자음 비율이 적은 비음문장일수록 증가의 정도가 심했다.
일반적으로 만성 부비동염 환자에서 부비동 내시경수술로 발생할 수 있는 음성의 변화에 대하여는 다른 중요한 합병증에 비해서 소홀히 여기게 된다. 하지만 부비동 내시경수술이 비음도의 변화를 유발할 수 있음을 술자는 물론 환자도 충분히 인지하여야 할 것으로 보이며, 부비동 내시경수술 후 비강개존도가 향상되면 nasalance가 증가하여 저비강공명(hyponasality)이 해결되어 코막힘소리가 좋아질 수 있다는 일반적인 추측은 피해야 할 것으로 사료된다. 특히 직업적으로 목소리를 사용하는 전문인들은 비음의 변화가 있을 수 있음을 술전에 충분히 고려해야 한다. 만성 부비동염를 가진 환자에서의 nasalance가 정상인보다 감소되어있지 않은 이유와 술후 비강자음이 적게 포함된 토끼문장에서 nasalance가 가장 많이 변하는 이유를 밝히기 위해서는 장기적인 환자의 추적관찰 등을 통한 연구가 계속되어야 할 것으로 보인다.
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