교신저자：이봉재, 143-030 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   기관지 천식, 비용과 아스피린 및 비스테로이드 항염제에 과민성을 Samter씨 삼징이라 부르며 1922년 Widal 등이 처음으로 기술하였고 1967년 Samter 등이 기도의 염증성 질환임을 제시하였다.¹⁾ 이 질환의 병인은 아직 확실히 밝혀져 있지는 않지만, 초기에는 알레르기로 생각되었으나, arachidonic acid의 대사물인 eicosanoid합성의 장애가 병인에 관여하는 것으로 알려져 있다. 아스피린계 약물이 cycloxygenase의 활동을 방해해, lipoxygenase경로가 활성화 되어, 기관수축 및 혈관투과성을 증가시키는 leukotriene을 증가시키고, 호중구 및 호산구의 조직내로의 유입, 염증 화학 매개체들의 분비를 증가시켜 천식발작 및 비증상을 유발하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 비강의 자극이 하부 기관지에 영향을 미친다는 사실은, 사람의 비강에 실리카조각을 넣었을 때 하부기도의 수축이 일어나고 이는 아트로핀 주사로 원상 회복하는 현상을 관찰하여 보고한 바 있다.³⁾ 
   Samter씨 삼징의 빈도는 4%에서 19%사이로 알려져 있으며, 비용 및 부비동염으로 수술적 치료를 요하는 빈도는 약 19%정도로 보고된 바 있지만, 국내에서는 Samter씨 삼징환자에서 시행한 수술적 치료에 대한 보고는 유 등⁴⁾의 연구보고가 유일한 실정이다. 국외에서도 부비동염에 대한 비내시경수술의 결과를 분석하는 많은 논문들이 있지만, Samter씨 삼징환자에서 비내시경수술의 결과를 평가하는 연구는 드물다. Schaitkin 등⁵⁾은 Samter씨 삼징환자에서 비내시경수술 후 높은 재발률을 보고한 바 있으며, English 등⁶⁾은 비내시경수술이 Samter씨 삼징 환자의 천식증상을 호전시킨다고 보고한 바 있다. 이에 저자는 Samter씨 삼징의 임상적 특징을 조사하고, 비내시경수술이 Samter씨 삼징환자에서 부비동염과 천식에 미치는 효과를 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2000년 4월까지, 본원 이비인후과에서 Samter씨 삼징으로 진단 받고 비내시경수술을 시행 받은 16명의 환자를 대상으로 하였다. 16명의 환자 중 남자는 7명, 여자는 9명(M：F=1：1.3)이었으며, 평균 추적기간은 34개월(16~68개월), 평균연령은 41세(21~62세)였다. 대조군으로는 천식과 아스피린과민성이 없는 단순히 만성부비동염 및 비용으로 비내시경수술을 시행한 60명의 환자(평균 나이 48세, 남자 33명, 여자27명, 평균추적기간 38개월)를 대상으로 하였다. 
   수술 전 평가로는 자세한 병력, 비내시경검사, 알레르기 피부반응검사, 컴퓨터 단층촬영(CT)검사를 시행하였다. 방사선학적 평가는 Lund 등⁷⁾이 개발한 등급시스템을 이용하였다. 비용 및 부비동염의 진단은 비내시경 검사 및 방사선학적 검사 소견으로 하였다. 16명 모두 본원 내과에서 천식의 진단 및 치료를 시행하였으며, 아스피린 과민성의 진단은 아스피린 복용 후 급속하게 나빠지는 천식의 병력으로 하였다. 모든 환자는 아스피린 복용을 회피하면서 비용 및 부비동염에 대해 1개월 이상의 항생제, 점막수축제 및 국소용 스테로이드제를 이용한 약물요법을 받았으나 이에 반응하지 않는 환자를 대상으로 수술을 시행하였다. 수술은 모두 비내시경수술을 시행하였다.
   비증상은 비폐색, 무취증, 후비루 등 환자들이 주로 호소하는 3가지를 수술 전후로 비교하여, 환자가 느끼는 부비동염에 대한 주관적인 수술의 효과를 평가하고자 하였다. 객관적인 효과를 평가하기 위해 술 후 재발, 경구용 스테로이드제제 사용, 재수술 여부를 조사하였다. 재발은 수술 후 외래에서 시행한 비내시경 소견에서 비용 및 화농성 비루가 다시 관찰되는 경우로 판단하였으며, 재발한 병변에 대해서는 항생제 및 국소 스테로이드를 사용하여 비용 및 화농성 비루가 소실되면 치료에 반응을 보인 것으로 판단하였다. 이에 반응이 없는 경우 경구용 스테로이드를 사용하였고 여기에도 반응이 없을 경우 재수술을 시행하였다. 천식에 대한 효과를 평가하기 위해 천식발작의 빈도, 기관지확장제와 흡입용 스테로이드제를 간헐적으로 사용하는가 매일 사용는가, 경구용 스테로이드제에 의존성이 있는가에 따라서 천식정도를 등급화하고 이를 비교하였다(Table 1).⁸⁾ 
   조사는 의무기록과 전화설문조사를 통한 후향적인 방법으로 시행하였다. 주관적인 수술의 효과와 재발, 재수술 여부는 Fisher's Exact Test로, 술 후 천식에 대한 효과는 Wilcoxon signed-rank test로 검정하였으며 유의성 검정은 p<0.05를 기준으로 하였다. 

결     과

Samter씨 삼징의 임상적 특징
   13개의 항원을 이용한 알레르기 피부반응검사에서는 16명 중 12명에서 아무 반응도 나타나지 않았으며 양성 반응을 보인 4명의 환자 중 3명이 pollen에, 1명이 집먼지 진드기에 양성반응을 보였다 . 알레르기가 있는 환자에서 더 심한 부비동염이나 천식의 경향을 보이지는 않았다. 수술전에 시행한 CT검사로 Samter씨 삼징환자군과 대조군 사이에 부비동염의 심한 정도를 비교하였다(Table 2). 환자군에서 모든 부비동에 걸쳐 높은 점수를 보여 주고 있어 병의 정도가 더 심하였음을 알 수 있다. 아스피린 과민반응을 보인 아스피린계 약물 중, 환자가 약품명을 알고 있는 것이 5종이 있었다(Table 3). 16명의 환자 중 3명이 의료진의 실수(2예)와 아스피린 과민성의 병력이 밝혀지지 않아(1예), 술 후 통증경감의 목적으로 투여된 아스피린계 약물(ketoprofen과 ketorolac tromethamine)의 투여로 천식발작을 경험하였다.

만성부비동 및 비용에 대한 수술의 효과
   환자가 호소하는 비증상으로는 비폐색(16명), 무취증(12명), 후비루(12명)를 주로 호소하였으며 그 외 비루, 두통, 안면 감각이상 등을 호소하였다. 16명의 환자 중 13명이 천식증상이 시작되기 수년 전부터 급작스런 비루나 비폐색을 경험하였고 나머지 3명은 천식과 비염증상이 비슷한 시기에 시작되었다고 설문조사에 나타났다. 비내시경 수술 후 비폐색을 호소하던 16명의 환자 중 14명(88%)이 증상호전을, 무취증과 후비루는 각각 9명(33%)와 3명(75%)이 증상호전을 보고하였다. 대조군과 비교하였을 때 증상호전율의 차이는 없었다(p>0.05)(Table 4).
   수술 후 객관적인 치료 효과를 평가하고자 재발 여부, 경구용 스테로이드제제 사용, 재수술 여부를 조사해 보았다. 부비동염은 16명의 환자 중 14명(88%)이 재발하였다. 수술 후부터 재발까지 걸린 시간은 평균 11개월(4~52개월)이었고 재발부위는 주로 전두와였다. 대조군(55%)보다 높은 재발률을 보였지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 재발한 14명의 환자 중 7명은 항생제 및 국소 스테로이드 사용으로 치료가 되었다. 국소 스테로이드 및 항생제는 각각 평균 2개월, 3주 동안 사용하였다. 치료가 되지 않은 나머지 7명의 환자는 경구용 스테로이드제제를 사용하여 3명의 환자가 치료가 되었다. 경구용 스테로이드 제제는 prednisolon (20 mg/일)을 평균 2주간 사용하였다. 호전되지 않은 4명의 환자는 재수술을 시행받았다(Fig. 1). 대조군에서는 33명의 환자가 재발하였으며 7명의 환자가 재수술을 시행받아, 두 군간의 재수술 빈도의 유의한 차이는 없었다(Table 5).

천식에 대한 수술의 효과
   천식발작의 횟수, 기관지확장제와 스테로이드 등의 사용빈도를 기준으로 수술 전과 수술 1년 후에 천식의 정도를 비교해 보았다. 천식이 악화된 환자는 없었으며, Ⅱ군 환자와 Ⅲ군 환자 중 각각 1명, 2명이 술 후 천식의 호전으로 I군에 해당되는 결과를 보였다(Fig. 2). 통계적으로 유의한 호전은 보이지 않았다(p>0.05).

고     찰

   Samter씨 삼징의 발생빈도는 문헌에 따라, 천식환자의 2%에서 20%로 다양하게 보고되고 있는데, 이는 Samter씨 삼징을 진단하려는 노력, 아스피린 과민성이 나타나기 이전의 병의 초기 단계에서 환자의 발견 등이 발생빈도 조사에 영향을 미칠 수 있기 때문일 것이다.⁹⁾¹⁰⁾ 비내시경수술을 받은 환자 중 Samter씨 삼징환자는 7%에서 20%로 보고된 바 있다.^11)12)13) 전형적인 Samter씨 삼징환자는 혈관운동성 비염(만성부비동염 및 비용 동반), 천식, 아스피린 과민성, 호산구 증다증(비내 분비물 및 말초혈액), 알레르기 피부검사의 음성반응 등의 특징을 가지고 있다. 환자는 2~30대에 혈관운동성 비염이 시작되어 수 개월 내지 수 년 후에 부비동염이나 비용이 합병되며, 천식, 아스피린 과민성 순으로 발병하는 자연경과를 가지는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 본 연구에서도 13명의 환자가 혈관운동성 비염의 발병이후에 천식이 발병하는 자연경과를 보이고 있었다. 12명의 환자에서 알레르기 피부반응검사에서 음성으로 나왔고, 알레르기를 가지고 있는 환자에서도 더 심한 부비동염이나 천식과의 상관관계가 존재하지 않아, Samter씨 삼징의 병인에 알레르기와의 연관은 적을 것이라는 가설을 확인시켜 주었다. 
   아스피린 과민성의 진단은 아스피린계 약물을 복용하고 보통 15분에서 180분내에 심한 콧물(피부발진 또는 구토, 복통 동반)로 시작하여 수 분내에 천식이 나타나는 병력으로 진단이 가능하다.^10)13)15) 연구용 목적으로 경구용 아스피린을 이용한 유발검사를 시행할 수 있으나¹⁷⁾ 생명에 위협을 줄 수 있는 검사이므로, 환자의 치료를 위해 꼭 필요한 특별한 경우가 아니면 일반 임상에서 시행되어서는 안된다. 
   본원에서 술 후 통증경감의 목적으로 투여한 아스피린계 약물에 천식발작을 보인 환자 중 1명은 천식과 비용은 있었지만, 아스피린 과민성의 병력이 없었다. 아스피린 과민반응의 병력은 없고, 천식과 비용을 가진 환자 중 아스피린 유발검사를 시행했을 때 50~70%의 과민반응을 보고한 바 있어,¹⁰⁾ 이런 환자에서는 술 후 진통의 목적으로 아스피린계 약물의 투여에 신중을 기해야 할 것으로 사료되며, 본 연구에서 국내 일반인들이 쉽게 약국에서 구입할 수 있는 대부분의 진통해열제가 아스피린 과민성을 보이고 있는 것으로 확인된 바, 이런 환자에 있어 진통해열제 복용의 지도가 반드시 필요할 것으로 사료된다.
   비용 및 부비동염에 대한 비내시경수술의 효과를 평가하기 위해 내시경, CT검사, 후각기능 검사, 점액섬모기능 검사, 음향비강통기도 검사 등을 이용하지만¹⁸⁾ 일치된 평가 기준의 부재로 다양한 수술결과들이 보고되어 왔다. Samter씨 삼징환자에서 부비동염에 대한 수술의 효과를 평가한 연구들을 살펴보면, Mcfadden 등¹⁵⁾은 25명의 환자 중 19명(76%)이 부비동염의 호전이 있다고 보고 하였으며, Brown 등¹⁴⁾은 96명 중 58명(60%)에서 비용이 조절되었다고 보고하였고, 국내 연구에서는 유 등⁴⁾이 13명의 환자 중 8명(62%)에서 비증상이 좋아 졌다고 하였다. Schaitkin 등⁵⁾은 비내시경수술을 시행한 100명의 환자를 대상으로 4년간 추적 관찰한 연구에서 Samter씨 삼징환자 중 82%가 비증상의 호전을 보고하였고 36%가 재수술을 시행받았다는 보고가 있었다. Amar 등¹³⁾은 18명의 환자 중 39%(7명)이 재발로 재수술을 시행했다는 보고를 하였다. 본 연구에서는 부비동염에 대한 수술의 효과를 평가하기 위해 비증상의 호전, 재발, 경구용 스테로이드 사용, 재수술 여부를 사용하였다. 본 연구에도 주요 비증상은 수술 후 높은 호전율을 보였다. 수술 후 88%(14명)의 환자가 재발하는 소견을 보였는데, 이는 동일 저자의 논문¹⁸⁾에서 발표한, Samter씨 삼징이 아닌 일반 만성부비동염으로 비내시경수술을 받은 200명의 환자의 재발빈도 57%보다 높은 재발빈도를 나타내는 것이며, 본 연구에서 사용한 대조군(55%)보다 높은 재발빈도를 보였다. 재발한 14명의 환자는 항생제, 국소용 스테로이드제제, 전신적 스테로이드제제를 사용하였다. 적극적인 약물요법으로 치료되지 않은 4명(25%)의 환자는 재수술을 시행받았는데 다른 저자들보다 다소 낮은 재수술률을 보였다. 이런 결과는 첫째, 대상 환자 수의 부족으로 인한 통계상의 문제와 둘째, Samter씨 삼징환자의 부비동염 및 비용에 대한 비내시경수술 후 재발의 빈도가 높아 재수술을 시행하기 보다는 더욱 적극적인 추적 관찰과 약물요법을 사용했기 때문인 것으로 사료된다. 술 후 환자가 주관적으로 느끼는 비폐색과 후비루의 호전은 각각 88%와 73%로 높은 호전율을 보였는데, 객관적인 재발소견과 주관적인 증상호전 사이의 불일치의 원인은, 작은 비용이 자라 주관적인 증상을 다시 나타내기까지는 수년이 걸리기 때문일 것으로 사료된다. 
   Samter삼징환자에 있어서 만성 부비동염의 치료가 천식에 미치는 영향에 대한 이견이 있다. 두 질환이 각각 상부기도와 하부기도에 염증을 일으키는 병렬적 관계에 있기 때문에 별 효과가 없다는 연구²⁰⁾가 있지만, 대부분 부비동염이 천식의 윈인인자 또는 악화인자로 작용하여, 부비동염의 치료가 천식을 호전시킨다는 연구들이 있어왔다. English 등⁶⁾은 비내시경 수술 시행 후 205명의 환자 중 175명(84%)에서 스테로이드의 사용이 감소하였다고 보고하였고, Nakamura 등¹⁹⁾은 17명 중 8명(47.1%)이 수술 후 흡기용 스테로이드제의 용량을 줄였다고 보고 하였으며, Brown 등¹⁴⁾은 101명 중 31명(30%)에서 천식증상의 호전을 보고하였고, Mcfadden 등¹⁶⁾도 80명의 환자 중 67명(83%)에서 증상호전을 보고하였다. 천식의 호전을 객관적으로 평가하기 위해 폐기능 검사를 이용하여 FEV1변화를 조사한 논문들이 있지만 일치된 결과를 보여 주지 못 하고 있다.⁸⁾¹⁹⁾ 본연구에서도 FEV1을 조사해 보았는데, 술 전 시행한 FEV1이 술 전 천식의 적극적인 치료로 대부분 정상범위에 속해 결과분석이 불가능하였다. 의무기록조사와 설문조사를 통해 천식발작의 횟수, 기관지확장제와 스테로이드 등의 사용빈도를 토대로 천식의 정도를 평가해 보았는데, 비내시경수술 후 천식이 악화된 환자는 없었고 통계적 의의는 없었지만 16명 중의 3명이 호전되는 양상을 보여 천식에 효과가 있는 경향을 보였다.

결     론

   국내의 Samter씨 삼징환자도 외국의 연구와 비슷한 임상적 특징을 가지고 있었다. 비내시경수술 후 Samter씨 삼징환자가 느끼는 비증상은 호전되었다. 수술 후 부비동염의 높은 재발률(88%)을 보였지만 정기적인 추적 관찰과 적극적인 약물요법으로 재수술의 빈도가 대조군보다 더 높지는 않았다. 아스피린 과민성의 병력이 없더라도 천식과 만성 부비동염 및 비용을 가진 환자에서 아스피린계 약물의 투여에 신중을 기해야 할 것으로 사료된다.

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