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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(10): 1467-1470. |
| A Case of Laser Microsurgical Management in Severe Laryngomalacia. |
| Hyun Min Park, Phil Sang Chung, Yong Ju Jang, Jin Kook Kim |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Dankook University, Seoul, Korea.
2Department of Otolaryngology, College of Medicine, Konkook University, Seoul, Korea. |
| 중증 후두연화증의 레이저 현미경미세수술에 의한 외과적 치험 1례 |
| 박현민1 · 정필상1 · 장용주1 · 김진국2 |
| 단국대학교 의과대학 이비인후과학교실1;건국대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| ABSTRACT |
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Laryngomalacia is repoted as the most common cause of congenital stridor. The majority of cases have mild symptom and do not require surgical intervention. However, in approximately 10 per cent of these infants the condition is life-threatening. The standard treatment for these patients has been to perform a tracheostomy. Recent reports have shown encouraging results following endoscopic surgery to the supraglottic structures. We report a case of patient in whom a tracheostomy was avoided by performing an CO2 laser microsurgeries on supraglottis. |
| Keywords:
LaryngomalaciaㆍLaserㆍMicrosurgery |
서론
후두연화증은 주로 신생아 및 소아에서 발생하는 선천적 후두 기형중 가장 많은 빈도를 차지하는 질환으로 1853년 Rillet과 Barthez에 의해 처음 기술되었고, 이후 여러 명칭으로 불리우다가 1960년 Holinger가 현재 병명으로 명명하였다.1)2) 원인으로는 후두의 골격을 형성하는 연골의 미성숙3)4) 또는 호흡에 관여하는 후두근의 미세한 부조화로 발생된다고5) 보고되고 있지만 아직 명확하진 않다. 대부분의 경우 별다른 치료없이 성장함에 따라 증상이 소실되나, 중증인 경우 외과적인 치료가 요구된다. 저자들은 최근에 생후 2개월 남자 환아의 중증 후두연화증 1례를 CO2 레이저를 이용한 외과적 치료로 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：김O연, 생후 58일, 남자.
초진：1997년 4월 10일.
주소：호흡곤란.
현병력：환아는 1997년 2월 14일 29세 건강한 산모에게서 39주 3일의 태령으로 자연분만으로 출생하였다. 출생시 체중은 3.4kg이고 출생 직후 호흡과 맥박은 정상소견을 보였다. 생후 3일째 호흡곤란과 황달이 발생되어 본원에 전원되었고, 심장 초음파 결과, 심실 중격의 결손과 대동맥 협착증 및 대동맥관 개존증으로 진단, 흉부외과에서 대동맥관의 결찰술을 시행하였다. 수술후 2일째 기관삽관을 제거하였으나 계속되는 호흡곤란과 청색증으로 본과로 의뢰되었다.
이학적 소견：의뢰 당시 체중은 4.3kg이였고, 산소를 공급받는 동안 청색증은 심하지 않았지만 호흡곤란이 있었으며, 흡기시 낮은 음의 천명을 동반한 흉골상하의 함몰이 관찰되었다. 청진상 환아의 우측 흉골연에서 수축성 심잡음을 들을 수 있었고, 폐에는 특이한 소견이 없었다. 환아는 심한 호흡곤란으로 구강섭취가 불가능하여 tube feeding에 의존하고 있었다. 굴곡후두내시경을 이용한 후두 검사에서 전체적으로 오메가형의 후두개를 관찰할 수 있었고, 흡기시에 후두개의 우측 부위가 후두내로 흡인되는 것을 확인할 수 있었다. 아울러 피열연골부가 종창되어 흡기시 일부가 후두로 흡인되어 기도유지를 더욱 어렵게 하였다.
임상검사：의뢰 당시 혈액 검사에서 Hemoglobin 10.1, Hematocrit 31.5, direct bilirubin 2.05로 측정되었다.
방사선소견：흉부 방사선과 경부 방사선 소견상 특이 소견은 관찰되지 않았다.
수술소견 및 경과：전신마취하에 소아형 후두경을 이용하여 후두를 노출시킨후 수술현미경에 부착된 CO2 레이저를 이용하여(2W, continuous mode) 후두개의 양측단을 기화, 절제하였다(Fig. 1, 2). 절제 부위는 전체 후두개 횡길이의 4분의 1정도씩 양쪽에서 제거되어 결과적으로 원래 후두개의 2분의 1가량만 남게 되었다. 피열연골부는 양측의 외측면을 기화함으로써 부피를 줄였다. 환아는 수술 다음날 기관삽관을 제거하였고, 이후 흡기시 천명은 거의 들리지 않았고, 흉골상하 함몰 소견도 많이 없어졌다. 수술후 7일째 시행한 굴곡후두내시경검사 소견에서는 수술부위의 종창은 완전히 사라지지는 않았으나, 흡기시에 후두개는 후두내로 흡인되지 않았다. 이에 소아과와 협의하여 후두연화증이 완전히 해결되지는 않았지만 이전의 중증에서 중둥도 또는 경도의 정도로 완화된 것으로 판단하고 경과를 관찰하기로 하였다. 술후 24일 환아는 완전히 없어지지 않는 흉골상하 함몰과 호흡곤란을 주소로 이비인후과로 재의뢰되었다. 환아는 당시 경도의 심부전증을 보이고 있었으며 흉부외과와의 협의상 상기도 폐쇄로 인한 호흡곤란이 심장기형의 증세를 악화하여 경도의 후두연화증에 의한 기도폐쇄도 해결되어야 할 상황이었다. 술후 28일 전신마취하애 재수술이 시행되었다. 이번에는 후두개의 설측면과 후두개와, 설기저부의 점막을 기화시켜 후두개의 전방으로의 편위를 기도하였으며 이전 수술에서 부족하게 기화된 피열후두개주름(aryepiglottic fold)도 측방을 위주로 하여 기화시켰다(Fig. 3). 수술 당일 기관삽관을 제거하였으며 이후 수일간은 후두의 부종으로 경한 호흡곤란이 지속되었지만 약 1주일 후부터 증세가 소멸되었고 심부전도 호전되었다.
고찰
후두연화증은 대부분에서 특별한 치료 없이 1년에서 1년반 사이에 호전된다. 이 경우 이비인후과 의사의 역할은 부모에게 병의 성격에 대해서 설명하고 호전될 때까지 정기적인 관찰을 통해 호흡과 구강섭취가 적당하고 후두연화증으로 인해 성장장애는 없는지 확인하는 것이다. 그러나 일부 심한 후두연화증에서는 치료가 필요하며 이 경우 전통적으로는 기관절개술이 시행되었다.
심한 후두연화증에 대한 일관적인 판단 기준은 없지만 대체적으로 심한 호흡곤란, 연하장애, 상기도 폐쇄로 인한 심부전, 성장장애 등이 나타나는 경우를 일컬는데, 1995년 Roger등은 위의 증세 이외에 위식도역류가 나타나면 심한 경우로 판정하였고 이 경우 이를 먼저 치료해야함을 강조한 바 있다.6)
기관절개술 이외에 다른 수술적 요법으로는 19세기 말부터 여러가지 방법이 산발적으로 시도되었지만 본격적으로 수술적 치료의 유용성이 연구된 것은 1980년대 들어서이다. 1984년 Lane은 microcupped forceps와 Belluci 가위를 이용하여 성문상부의 폐쇄부위를 제거하고 극적인 증상의 개선을 보고하였으며3), 이후 Seid등은 CO2 레이저를 이용하여 비정상적으로 짧은 피열후두개주름을 절개하여 큰 효과를 보았다.6) 1987년 Zalzal등은 후두개의 측면, 피열후두개주름, 피열연골, 소각(corniculate)연골 부위의 점막을 후두미세수술 가위로 절제하는 방법을 소개하며 이를 "후두개성형술(epiglottoplasty)”이라고 명명하였다.7) 1987년 Solomon등은 후두개고정술(epiglottopexy)을 소개하기도 하였다.8)
CO2 레이저를 이용한 수술은 작동이 쉽고, 수술시간을 줄이며, 출혈이 거의 없다는 점을 들 수 있다. 이 경우 다른 수술 방법과 크게 다른 것은 아니며 절제 또는 절개를 레이저를 이용하여 시행한다는 것이 다른 점이라고 할 수 있다. 1995년 Roger등은 심한 경우에서 후두개와의 바닥을 레이저로 기화시켜 섬유화를 통해 후두개가 전방으로 반흔구축이 되도록 하였다.5)
저자들의 경우는 1차 수술에서는 과다한 점막이 흡기시 후두내로 들어가는 부분을 CO2 레이저로 기화시켜 없애는 수술을 시행하였으나 술후 관찰 과정에 남아 있는 후두개 전체가 똑바로 서있지 못하고 흡기시 뒤로 젖혀지며 기도를 막는 형태를 보여 2차 수술에서 후두개의 설측면, 후두개와, 설기저부의 일부를 레이저로 기화시켜 반흔구축을 기도하였다.
후두연화증은 특정한 질병이라기 보다는 일군의 비슷한 증세를 보이는 여러 형태의 상후두의 병변으로, 모든 경우에 일관적인 수술법을 적용시켜서는 안되며 문제가 있는 부위가 상후두의 전방부인지 후방부인지를 감별하고 병변의 성격에 따라 문제를 해결하는 방법을 선택해야 할 것이다. 레이저를 사용할 것인지 아닌지에 대한 문제는, 본 증례를 통해 얻은 저자들의 경험에 의하면, 작은 후두경을 이용하여 후두를 관찰하며 수술을 시행하기 때문에 시야가 좁고 이러한 좁은 공간에서 microforceps와 microscissors를 이용하여 수술하기는 매우 어려운 것으로 생각되므로 레이저를 이용한 수술이 여러가지 면에서 유리할 것으로 사료된다.
수술의 합병증으로는 출혈, 과도한 레이저의 사용으로 인한 일시적인 연하곤란과 피열후두개주름의 육아종 형성, 성문부의 부종으로 인한 기관 삽관의 연장 등이 보고된 바 있지만5) 심각한 경우는 없으며 대개 조심스러운 시술 및 술후처치로 방지가 가능하다.
결론
후두연화증은 대부분 저절로 호전되어 특별한 치료가 필요없지만 증세가 심한 일부에서는 수술적 요법이 고려되어야 하며, 이 경우 레이저를 이용한 후두미세수술을 통하여 쉽고 정확한 수술을 시행할 수 있으며 병변의 종류 및 심한 정도에 따라 다양한 수술법이 적용될 수 있을 것이다.
REFERENCES
1) Belmont JR, Grundfast K：Congenital laryngeal stridor (laryngomalacia)：etiologic factors and associated disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984；93：430-437
2) Holinger LD：Etiology of stridor in the neonate, infant and child. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980；89：397-400
3) Lane RW, Weider DJ, Steinem C, Martin-Padilla M：Laryngomalacia：a review and case report of surgical treatment with resolution of pectus excavatum. Arch Otolaryngol. 1984；110：546-551
4) Shulman JB, Hollister DW, Thibeault DW, Krugman ME：Familial laryngomalacia：a case report. Laryngoscope 1976；86：84-91
5) Roger G, Denoyelle F, Triglia JM, Garabedian EN：Severe laryngomalacia：surgical indications and results in 115 patients. Laryngoscope 1995；105：1111-1117
6) Seid AB, Park SM, Kearns MJ, Gugenheim S：Laser division of aryepiglottic folds for severe laryngomalacia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1985；10：153-158
7) Zalzal GH, Anon JB, Cotton RT：Epiglottoplasty for the treatment of laryngomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987；96：72-76
8) Solomon NB, Prescott CAJ：Laryngomalacia：a review and the surgical management for severe cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987；13：31-40
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