| A Rare Case of Actinomycosis in Nasal Cavity with Aspergillus Sinusitis. |
| Jin Woo Choi, Tae Bong Lee, Sang Hoon Hwang, Byung Heon Kim |
1Department of Otolaryngology, Masan Samsung General Hospital, Masan, Korea.
2Department of Pathology, Masan Samsung General Hospital, Masan, Korea. |
| 부비동 국균증과 동반된 비강내 방선균증 1례 |
| 최진우1 · 이태봉1 · 황상훈1 · 김병헌2 |
| 마산삼성병원 이비인후과1;해부병리과2; |
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| ABSTRACT |
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Actinomycosis in nasal cavity is a rare disease in otolaryngologic department. Actinomyces are gram-positive, predominantly anaerobic bacteria which are normal hosts in the oral cavity and G-I tract and become pathogenic after a break of the mucosal barrier due to trauma or Infection.
Recently we have experienced a rare case of Actinomycosis in nasal cavity with Aspergillus sinusitis. Surgical treatment was performed and postoperatively intravenous penicillin was given. So, we report this case with brief review of liteatures. |
| Keywords:
ActinomycosisㆍAspergillusㆍSinusitis |
서론
이비인후과 임상영역에서 방선균증과 국균증은 각각 드물게 보는 질환이다. 방선균증은 경부안면형, 복부형, 흉부형 등 세가지 임상형 중 경부안면형이 반수이상으로 이비인후과 영역에서 가장 많이 발생하지만 현재 보고된 증례의 대부분은 구강 및 경부에서 발생한 것이다.1)2) 방선균은 그람양성, 혐기성균으로 구강과 소화관내에 정상균주로 존재하며, 외상이나 염증으로 정상점막의 손상시 주위조직으로 침범하여 농양이나 누공을 형성한다. 비강과 부비동에 발생하는 국균증은 최근 진단 기술의 향상과 진균감염 유발인자의 증가로 발병빈도가 증가하는 추세이나 비강내의 방선균증과 동반된 경우는 아직 국내에 보고된 예가 없다. 저자들은 비강과 부비동의 국균증과 동반되어 발생한 비강내 방선균증을 수술과 페니실린 으로 치료한 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：이O숙, 37세, 여자.
초진：1997년 7월 2일.
주소：비폐색, 화농성비루.
과거력 및 가족력：특기 사항 없음.
현병력：환자는 3년전부터 수영장을 다닌이후로 비폐색감과 화농성 비루 및 후비루, 두통등이 발생하여 개인 의원에서 부비동염 진단하에 간헐적인 약물치료를 받았으나 증상의 특별한 호전없이 지내오다, 내원 4개월전부터 좌측 안면부종과 상기증상이 악화되어 본원 이비인후과 외래로 내원하였다.
이학적 소견：내원 당시 전신상태는 양호하였으며 전비경 검사에서 중비도에 폴립양의 종물과 비강내에 다량의 화농성 비루 소견을 보였고 중비도 종물은 조직검사를 시행하였다.
검사소견：흉부 X선, 뇨, 간기능 검사상 정상 소견을 보였고 부비동 전산화 단층촬영에서 좌측 상악동과 사골동에 연부조직 소견과 상악동 내측벽의 골파괴 소견이 관찰되었으며(Fig. 1) 비강내 종물의 병리조직검사 결과 방선균증과 국균증의 중복감염이 진단되었다.
수술소견 및 치료경과：좌측 상악동의 Caldwell-Luc씨 수술과 내시경을 이용한 비내 수술을 함께 시행하였으며, 수술시 상악동내에는 비후된 점막과 흑갈색의 괴사물이 다량 관찰되었고, 중비도에서 회백색의 괴사물과 농성분비물이 관찰되었다. 술후 Ampicillin 3g을 정맥주사 하였으며, 항진균제는 사용하지 않았다. 수술후 6일째 퇴원하여 현재 Ampicillin 500mg을 경구 투여 및 비강내 생리식염수 세척중이며 비내시경을 통한 주기적인 경과 관찰을 하고 있으나 재발의 소견은 보이지 않고 있다.
병리조직학적 소견：수술전 채취된 조직의 광학현미경 검사에서 중심부에는 여러겹으로 중첩돤 균사들이 약 45°각도로 분지되어있고 내부에는 격벽이 관찰되고 있고, 균사들을 둘러싼 주변부는 방선상의 미세한 실같은 균사들이 모인 Sulfur granule이 형성되어 있으며 그 주변부는 화농성 염증소견을 보이고 있다(Fig. 2). 수술후 채취된 조직에서는 45°각도로 분지한 격벽이 있는 균사가 진균구(Fungus ball)를 형성하였고(Fig. 3) Sulfur granule은 관찰되지 않았다.
고찰
방선균은 조직학적으로 모양과 양상이 진균과 유사하여 미생물학적 분류가 어려웠으나, 현재는 그람 양성, 혐기성균으로 인체와 동물에 만성 화농성 질환을 유발하는 prokaryotic bacteria로 받아들어지고 있다.1)2) 1877년 Bollinger가 소에서 “lumpy jaw”를 유발하는 A. bovis를 보고한 이후 James Israel이 인체에서 방선균증을 일으키는 A. israeli를 검출하여 보고하였다.1)3) 인체에서 방선균증을 일으키는 원인균으로 A. israeli이 대부분이며 A. viscous, A. odontolyticus, A. naeslumdii등도 인체 감염을 유발할 수 있다.4) 방선균증은 경부안면형, 복부형, 흉부형으로 나뉘는데 Cope5)등은 1330명의 환자에서 경부안면형이 58.8%, 복부형이 22.3%, 흉부형이 15%의 발생을 보고 하였으며, 대개는 국소에서 직접 전파를 일으키며 혈관이나 임파선을 통한 전파는 드문것으로 알려져 있다. 방선균은 구강내 (편도 소와, 치석), 소화관 및 질내에 정상균주로 존재하며4), 경부안면형은 대개 구강과 안면부의 외상(치과수술)이나 염증으로 정상점막의 손상으로 인해 성장에 알맞은 무산소 상태로 균이 들어간 경우에 발생할 수 있으며6) 유발 인자로 구강 위생 불량, 당뇨, 악성종양, 기타 소모성 질환, 스테로이드 장기투여, 위궤양, 심폐질환, 고혈압 등이 있다.7)9)
방선균증의 진단은 혐기성배양 검사에서 방선균을 동정하면 확진할 수 있지만 부적절한 배양기술과 타균주 과다성장, 이전의 항생제 치료 등에 의해 균주의 동정이 50% 미만이므로, 병소 부위의 조직이나 화농성 물질의 병리조직학적 소견과 임상 병력이 방사선상균증의 진단에 중요한역할을 한다.2)3)6) 조직학적 소견으로 중심부에 화농성 괴사를 보이고 주위에 육아조직과 심한 섬유화를 관찰할 수 있고 농양의 중심부에는 세균집단이 방사형 사상체와 호산구성 초자양 물질에 의해 둘려 싸여있는 sulfur granule을 현미경 하에서 관찰할 수 있다.8)11) 치료로는 항생제 치료와 수술적 치료가 있으나 비강과 부비동의 방선균증은 수술적 요법을 병행해야 하며 수술후 2주에서 6주간 페니실린을 정맥주사하고, 그 후 질환의 상태와 치료의 반응에 따라 3개월에서 12개월까지 페니실린을 경구 투여 할수 있고2)3) 그 외에 Erythromycin, Cephalosporin, Tetracycline, Clindamycin 등도 페니실린 과민반응 환자에 있어 좋은 치료 효과를 보인다.9) 방선균은 혐기성 조건에서 가장 잘 자라기 때문에 부비동 자연개구공과 비강내의 개방성 상태를 유지시키는 것이 중요하며, 비내시경을 통한 추적 관찰이 병변의 회복상태와 재발유무를 파악하는데 많은 도움이 된다.3)
부비동 국균증은 1885년 Shubert가 처음 보고한 이후 매우 드문 질환이었으나 최근 진단방법과 진균감염의 유발요인인 항생제와 스테로이드 제재의 남용, 항암제와 방사선 조사, 당뇨 등 대사성 질환의 증가로 인해 부비동 진균증이 증가하고 있는 추세이다.10) 또한 이러한 전신 유발요인을 발견할 수 없는 예도 많음으로 보아 부비동의 국소적인 요인도 진균증 형성에 중요한 작용을 한다.11) 부비동 국균증의 확진은 수술시 제거된 부비동 점막이나 괴사물에서 배양검사를 실시하는 것이나, 이들의 배양에서 양성율이 낮기때문에 부비동 진균증의 진단은 수술시 제거된 부비동 점막이나 괴사물에서 병리조직검사를 시행하는 것이 중요하다.11) 국균은 형태상 균사에 중격이 있고 45°각도로 분지하는 것이 특징이며13) 진한 색을 띠는 부분이 양파껍질(onion skin) 모양으로 균지가 배열되어 있는 진균구(Fungus ball)를 형성한다.11)12) 부비동 진균증의 치료는 우선 유발인자를 조절하고 수술요법 단독 혹은 항진균제와 병용할 경우 가장 효과적인 치료를 기대할 수 있다.11) 수술요법은 최근 부비동 내시경수술이 보편화되어 상악동 점막의 병변이 아주 심하지 않는 선별된 부비동 진균증 환자에서 내시경을 이용한 수술을 시행하여 성공적으로 치유시킬 수 있는 증례가 많아지고 있다.13) 항진균제로는 Amphotericin-B를 전신적으로 투여하는데 신독성이 있어 혈중 BUN, Creatinine, 전해질 등을 정기적으로 측정하며 투여양을 조절해야 한다.11)
본 증례에서는 부비동 국균증으로 인한 중비도의 혐기 상태에서 비강점막내로 방선균의 직접전파로 인해 비강내에 국한된 방선균증을 유발한 것으로 추정되며, 본 증례에서는 수술적 요법과 페니실린 투여 및 생리식염수 세척만으로 현재 재발소견은 보이지 않는 상태이다.
결론
최근 저자들은 부비동 국균증을 동반한 비강내 방선균증을 수술적 요법과 페니실린 투여 및 생리식염수 세척으로 치료한 1례를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Richtsmeier WJ, Johns ME：Actinomycosis of the head and neck. CRC Crit Rev Clin Lab Sci. 1979；11：175-202
2) Bennhoff DF：Actinomycosis：diagnostic and therapeutic considerations and riview of 32 cases. Laryngoscope. 1984；94：1198-1217
3) Roth M, Montone KT：Actinomycosis of the paranasal sinuses：A case report and review. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996；114：818-821
4) Bartel LJ, Vrabec DP：Cervicofacial actinomycosis. Arch Otolaryngol. 1978；104：705-708
5) Cope VE：Actionmycosis：Oxford univ press, London, 1938
6) Kingdom TT, Tami TA：Actinomycosis of the nasal septum in a patient infected with the human immunodeficiency virus. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994；111：130-133
7) Yang JH, Park YW, Yoo JY, Park CI：A Case of Actinomycosis in Tongue. Korean J Otolaryngol. 1988；31：1031-1033
8) Robbinson, Cortran, Kumar：Pathologic basis of disease, Infectious disease. 3rd ed. Philadelphia：WB Saunders Co, 1984：349-350
9) Weesw WC, Smith IM：A study of 57 cases of Actinomycosis over a 36 year period. Arch Int Med. 1975；135：1562-1568
10) Min YG, Shin YJ, Jun BJ, Paek MK：A Clinical Study of Mycotic Sinusitis. Korean J Otolaryngol. 1989；32：61-67
11) Min YG, Kang MK, Lee JW, Choo MJ, Lee KS： A Clinical Study of Mycotic Sinusitis. Korean J Otolaryngol. 1993；36：292-301
12) Stammberger H, Jaske R, Beaufort F：Aspergillosis of the paranasal sinuses. X-ray diagnosis, histopathology, and clinical aspects. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984；93：251-256
13) Stammberger H：Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinusitis. Ann Oto Rhino Laryngol Suppl. 1985；119：1-11
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