Isolated Sphenoid Sinus Disease.

Dhong, Hun Jong; Chung, Seung Kyu; Koh, Seok Joo

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(4); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(4): 467-470.

Isolated Sphenoid Sinus Disease.

Hun Jong Dhong, Seung Kyu Chung, Seok Joo Koh

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Sung Kyun Kwan University, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. hjdhong@smc.samsung.co.kr

접형동에 국한된 부비동 질환의 임상적 고찰

동헌종 · 정승규 · 고석주

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실

주제어: 접형동에 국한된 병변ㆍ두통.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Chronic paranasal sinusitis is a common disease and easily diagnosed by physical examination and its typical symptoms. However, isolated sphenoid sinusitis is very rare and may be misdiagnosed by an initial evaluation because it often shows long-standing, subtle symptoms and elusive physical findings. We aimed to characterize the typical clinical features of isolated sphenoid sinus disease.
MATERIALS AND METHOD:
Ten cases were selected from 6623 patients with sinusitis who had visited Samsung Medical Center ENT clinic from Sep. 1994 to Oct. 1997. Isolated sphenoid sinus disease was distinguished by computed tomography. Only those radiographic diagnoses to be confined exclusively to the sphenoid sinus were included in this study.
RESULTS:
There were 10 cases of isolated sphenoid sinus disease. Nine were female and one was male. Of 10 cases, five cases were fungal origin, four were chronic sinusitis, and one was mucopyocele. Seven patients had headaches as their major symptom, and two had globus sensation.
CONCLUSION:
The isolated sphenoid sinus disease requires the maintenance of a high index of suspicion in every patient who has vague or unusual headache, or globus sensation. We recommend a thorough endoscopic examination of sphenoethmoidal recess and clinical suspicion to rule out sphenoid sinusitis.

Keywords: Isolated sphenoid sinusitisㆍHeadache

서론 만성 부비동염은 정확한 빈도가 알려져 있지 않으나, 증상이 없는 대상군의 15~26%에서 단순 방사선 촬영상 비정상 소견을 보일 정도로 흔한 질환이다.1) 만성 부비동염의 일반적인 증상은 농성 비루, 비폐색, 후비루 등이며, 진단은 일차적으로 환자의 증상과 이학적 소견으로 가능하고, 그 외에 방사선 촬영이 보조적으로 사용된다. 만성 부비동염은 주로 부비동 개구연합(ostiomeatal complex)의 병변으로 시작되는데 후사골동보다는 전사골동에서 흔하며, 특히 접형동에만 국한된 부비동염은 매우 드물고 증상이 뚜렷하지 않아서 임상에서 간과하기 쉽다. 접형동은 해부학적 특성상 시신경, 해면동 등 중요한 구조물과 근접해 있어서 염증의 파급은 치명적인 결과를 가져올 수 있기 때문에, 두통이나 후비루감 등만을 호소하는 경우에는 접사함요의 자세하고 철저한 이학적 검사를 하는 등 접형동의 염증을 의심하는 것이 중요하다. 본 연구는 매우 드문 질환인 접형동에 국한된 부비동 질환의 증례를 수집하여 증상, 방사선 소견, 원인 등을 분석하여 임상적인 특성을 알아보기 위하여 시행되었다. 대상 및 방법 1994년 9월부터 1997년 10월까지 본원 이비인후과 외래를 방문한 부비동염 환자 6623명 중 2702명에서 부비동 개구연합의 전산화 단층 촬영(OMU CT)을 시행하였다. 전산화 단층 촬영에서 접형동에만 병변이 국한된 환자를 전향적으로 수집하였으며, 이에 합당한 10명의 환자를 대상으로 후향적 병록지 소급조사를 통해 각 환자별로 증상, 방사선 소견, 수술 소견, 술후 경과 등을 분석하였다. 전산화 단층 촬영에서 접형동 이외의 다른 부비동에 병변이 있는 경우는 제외하였다. 결과 접형동에 국한된 병변 총 10례를 분석하였다(Table 1). 평균 연령은 48.3세이며(9~68세), 남녀비는 1：9로 여자가 압도적으로 많았다. 접형동 병변의 원인 중 5례가 국균증(aspergillosis)이었으며, 그 중 안구 돌출을 동반한 1례는 급성 전격성 침입성 국균증이었다. 나머지 4례는 만성 접형동염이었고, 1례는 농성 점액종이었다. 증상은 두통, 후비루감, 인두이물감, 비폐색, 기침, 비루 등이며 가장 흔한 주증상은 두통으로 70%의 환자가 호소하였다. 위치는 두정부, 측두부, 전두부, 머리 전체 등으로 다양하였고, 성질은 압박감, 찌르는 느낌 등이며 정도는 대체로 심한 편이었다. 20%에서는 두통 없이 인두 이물감만을 호소하였다. 이들의 진단 과정을 살펴보면 10례 중 3례는 이비인후과에서 비강 내시경 진찰 후 접사함요의 농성 비루가 있어 전산화 단층 촬영 후 진단이 내려졌고, 5례는 두통으로 신경외과 외래를 방문하여 시행한 뇌 자기공명영상에서 접형동염이 발견되어 이비인후과로 의뢰되었다. 안구 돌출을 동반한 1례는 안과에서 시행한 전산화 단층촬영 후 접형동의 연조직 음영으로 이비인후과에 의뢰되었다. 1례는 뇌하수체 선종이 있는 환자로 수술 전 실시한 전산화 단층 촬영에서 우연히 접형동염이 발견되었으며, 접형동염에 의한 특별한 증상은 없었다. 이들의 비강 내시경 소견은 5례에서 접사함요, 후비공의 농성 비루가 관찰되었고 나머지 5례는 특이 소견이 없었다. 병변에 의한 합병증은 2례에서 있었는데, 그 중 1례는 해면상 정맥동, 안구 정맥의 혈전증으로 안와 부종을 나타냈고, 다른 1례는 시력 장애, 안검하수, 외안근 마비 등을 보였다. 이들에 대한 치료로 8례에서 전신 마취하에 부비동 내시경 수술을 하였으며, 그 중 두통 등을 호소하였던 6례에서 증상이 소실되었고, 인두 이물감을 호소했던 2례는 술 후에도 증상이 남아 있었다. 나머지 2례 중 1례는 항생제를 포함한 3주간의 약물치료로 증상이 호전되었고, 1례는 약물 치료 도중 외래 방문이 끊겼다. 고찰 Messerklinger2)가 기술한 부비동의 점액섬모운동에 기초하면 만성 부비동염은 주로 부비동 개구연합의 병변으로 시작되어 전두동, 상악동, 전사골동에서 호발한다. 전사골동과 상악동에는 병변이 심한 경우에도 후사골동과 접형동은 병변이 없는 경우를 흔히 볼 수 있으며, 특히 다른 부비동은 정상 소견을 보이면서 접형동에만 고립된 염증을 보이는 경우는 드물다. 국내에서는 접형동에 국한된 부비동염의 빈도가 보고된 바가 없고, 외국의 경우도 빈도가 0.01%~2.7%로 보고마다 차이가 있다. Lew 등3)은 30례의 증례를 보고하면서 부비동염으로 입원한 환자 1087명 중 2.7%라고 하였다. 그 중 15례는 급성이고 15례는 만성이었으나 급성에 포합된 5례는 다른 부비동에도 염증이 있었으므로, 독립된 접형동염의 빈도는 실제는 더 낮을 것으로 생각된다. Wyllie 등 4)의 보고에 의하면 1935년부터 1972년까지 Mayo clinic에서 950례의 접형동에 파급된 부비동염 환자 중 34례가 접형동에만 염증이 국한되었는데 21례는 만성 염증이었고 13례는 점액종이었다. Lawson 등 5)은 22년간 경험한 80례의 접형동염 환자를 보고하면서 이들의 진단을 급·만성 염증 39례, 점액종 28례, 잔류 낭종 7례, 진균성 접형동염 6례로 분류하였다. 본 연구에서는 1994년 9월부터 1997년 10월까지 이비인후과 외래를 방문한 총 6623명의 부비동염 환자를 대상으로 하였는데, 접형동에 국한된 병변은 10례로 0.15%의 빈도를 보였다. 기존의 보고보다 상대적인 빈도가 적은 이유는 기준을 더 엄격하게 하여 전산화 단층촬영에서 접형동에만 병변이 있는 것으로 제한하였기 때문으로 생각된다. 특이할 점은 10례 중 9례가 여자에서 발생한 것으로, 과거 외국의 보고에서도 이와 같은 남녀의 빈도 차이에 대한 언급은 없었다. 다만 Lawson 등 5)의 연구에서는 접형동에 국한된 질환 132례 중 남녀의 빈도를 1：1.2로 보고하여 다소 여자가 많다고 하였으나, 이 경우에는 염증성 질환 외에도 종양, 골섬유 질환, 이물질 등이 모두 포함되어 본 연구와의 비교는 다소 무리가 있다. 본 연구의 결과에서는 환자의 수가 많지 않기 때문에 그 의미를 파악하기는 어려울 것으로 생각된다. 본 연구에서는 진균에 의한 병변이 5례로 가장 흔하여 위에서 언급된 외국의 보고와 대조를 이루었는데, 이는 항생제의 발달로 염증 질환은 합병증을 일으키거나 만성화하지 않고 치유되는 경우가 증가하기 때문일 것으로 생각된다. 본 연구에서 나타난 접형동염의 가장 흔한 증상은 두통으로 10례 중 7례에서 호소하였으며, 위치는 전두부, 측두부, 두정부, 전반적 두통 등으로 다양하였다. 과거에 보고된 논문들에서도 두통이 접형동염의 주증상으로 많게는 100%까지 보고되고 있으며, 두통의 부위는 후두부, 안구 후방 등이 가장 흔하였다.4-7) 이러한 두통의 기전은 접형동의 점막이 5번 뇌신경의 첫 번째 분지와 접형구개절의 감각 분지를 통하여 신경 분포를 받는 것으로 설명된다.8) 접형동염은 두통을 주증상으로 하기 때문에 삼차 신경통, 편두통, 내경동맥류, 뇌종양 등과 감별을 요한다.9) 수면을 방해할 정도의 심한 두통, 진통제로 경감되지 않는 두통, 삼차신경 지배 부위의 통증이나 감각 이상이 있을 때에는 접형동염을 의심해야 한다.3) 본 연구에서도 특히 두통을 호소했던 환자 중 5명은 신경외과 외래 방문 중 뇌 자기공명영상을 시행한 후에 접형동염이 발견되었던 경우로, 잘 낫지 않는 두통을 호소하는 환자는 항상 접형동염이 감별 진단에 포함되어야 할 것으로 생각된다. 접형동에만 국한된 병변을 처음 진단하기는 쉽지 않으며, 이는 증상이 모호하고 비 증상이 드물기 때문이다. 확진은 전산화 단층 촬영으로 가능하며, 특히 두개 내부와 안구 내부의 합병증이 의심될 때는 반드시 필요하다. 자기 공명 영상은 전산화 단층 촬영에서 골의 미란이 관찰될 때, 종양이나 점액종이 접형동 밖으로 침투했을 때, 시력의 손상이 있을 때 등에 실시한다. 본 증례에서는 대부분 전산화 단층촬영으로 진단이 가능하였으며, 합병증을 일으킨 2례와 신경외과를 먼저 방문한 5례는 뇌 자기공명영상도 시행하였다. 접형동은 해부학적으로 주위 조직과 밀접하여 위로는 뇌하수체, 중두개와, 시신경이 놓여 있으며, 양쪽으로는 해면동이 있고 그 안으로 내경 동맥, 3번, 4번, 6번 뇌신경과 5번 뇌신경의 첫 번째, 두 번째 분지가 있다. 후방으로는 후두개와와 근접해 있고 전방에는 비인강과 익돌관이 있다. 이상과 같이 접형동이 주요 구조물과 근접해 있을 뿐 아니라, Fuji 등10)이 사체를 대상으로 한 연구에 의하면 78%에서 시신경과 0.5 mm 미만의 골판으로 덮여 있었고, 8% 에서는 경동맥과 접형동 사이에 골판이 없다고 보고할 정도로 해부학적 장벽이 없기 때문에 염증의 파급은 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 합병증으로는 흔히 제 6 뇌신경의 침범이 가장 먼저 나타나는데, 원인은 하추체정맥동(inferior petrosal sinus)의 혈전증이라고 알려져 있다. 진행되면 두개내 구조와 안구 구조물에도 영향을 끼칠 수 있는데, 뇌막염이 가장 흔한 두개내 합병증이다. 안구 내 합병증으로는 안구 주위의 봉와직염이 가장 흔하고, 진행하면 안구 농양, 해면동 혈전증으로 발전하며,11) 이의 병리적 기전으로는 안구 정맥의 무판막 체계(valveless system)가 제기되고 있다.12) 직접적인 염증의 파급은 해면동을 침범할 수 있는데, 이는 접형동의 골벽이 얇거나 결손이 있기 때문이다. 해면동 혈전증의 초기 증상은 복시와 수명(photophobia)이고, 후기에는 결막 부종, 안구 돌출, 안검 부종 등이 있을 수 있으며 간혹 뇌막 자극 증상도 나타난다. 안구 첨부의 침범으로 시신경 염증이 생긴 경우에는 영구적인 시야 결손이나 간혹 실명을 가져오기도 한다.13) 환자 2의 경우는 좌측 해면동과 좌측 안구 정맥의 혈전증으로 안구 통증과 안구 돌출을 보였는데, 접형동의 전격성 국균증으로 진단되었으며 수술 후에 증상이 호전되었다. 환자 4의 경우는 두통, 시력 감소, 외안근 마비 등을 동반한 접형동의 농성 점액종으로, 수술적 치료 후에 두통이 호전되었고 시력도 정상으로 회복되었다. 접형동염의 치료는 급성일 경우 초기의 적극적인 항생제 정맥 요법이 합병증을 예방하는데 중요한데, 항생제는 Streptococcus, Staphylococcus, H. influenzae 에 듣는 항균 범위가 넓은 것이어야 한다.9) 약물 치료 후 호전이 없거나, 신경학적인 합병증이 생기면 수술이 필요하다.3) 만성 접형동염의 경우는 항생제 치료를 먼저 할 수 있으며, 가능하면 균 배양 검사 결과에 따라 사용한다. 그러나 약물로는 증상의 호전을 기대하기 어려워 대부분의 경우는 수술적 방법이 필요하다. 과거에는 경구개법, 외부 접근을 통한 경사골동법, 경구순하 경비중격 접근법이 사용되었는데, 넓은 수술 시야, 양안시의 가능 등 장점이 있는 반면, 비중격 천공, 술 후 절치(incisor)의 이상 감각, 흉터 등의 합병증과 재원기간이 길어지는 단점이 있었다.14) 최근에 사용되는 내시경을 통한 접형동 개구술은 경미한 출혈, 수술 시간의 감소, 재원일수 단축 등의 장점이 있어서 접형동에만 국한된 병변에 효과적이고 안전한 방법으로 각광받고 있다. 수술시의 중요한 원칙으로는 접형동의 정확한 해부학적 위치를 알고, 안구와 전두개와에서 적절한 거리를 유지해야 하는 것 등이다.15) 또한 시신경과 내경 동맥의 손상을 줄이기 위해 내시경 기구는 측방과 후방으로 조작하지 않아야 한다. 진균증일 경우의 치료는 수술적 제거이며, 침입성일 경우는 수술 후 약 4~6주간의 amphotericin B 정맥 주사가 필요하다(0.5~1 mg/kg/day).16) 본 연구에서는 만성 접형동염일 경우 경구용 항생제를 4주 이상 사용한 후 증상 호전이 없으면 수술하였으며, 전산화 단층 촬영에서 접형동의 석회화 음영으로 진균증이 의심될 때는 항생제 치료 없이 수술의 적응증으로 삼았다. 또한 합병증을 유발한 2례의 경우는 즉시 수술하였다. 수술을 시행한 환자는 8례였는데, 그 중 증상이 있었던 7례 중 5례는 술 후 증상이 호전되었다. 2례는 수술 후에도 증상 호전이 없었는데 이들은 인두 이물감, 후비루감 등을 호소했던 환자로, 이러한 증상은 인두 신경증에 의한 것일 가능성이 있다. 결론 접형동에 국한된 염증의 경우는 일반적인 비 증상이 드물기 때문에 간과하기 쉽다. 가장 흔한 증상은 두통이었으나, 인두 인물감이나 후비루를 나타내는 경우도 있었다. 접형동의 해부학적 특성으로 급성 접형동염일 경우는 위험한 합병증을 초래할 수 있으므로 조기 발견이 중요하며, 의심이 될 때에는 내시경으로 접사함요 부위를 면밀히 관찰하고 전산화 단층 촬영 등의 방사선 검사가 필수적이라 할 수 있다.
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