| Endoscopic Surgery for Intraorbital Abscess: A Report of One Case. |
| Chang Ki Yeo, Hyun Woo Do, Hyoung Kyoon Roh, Jung Soo Kim |
| Department of Otolaryngology, Kyung Pook National University School of Medicine, Taegu, Korea. |
| 안와농양의 비내시경적 수술 1례 |
| 여창기 · 도현우 · 노형균 · 김정수 |
| 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
안와농양ㆍ비내시경술. |
| ABSTRACT |
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Intraorbital abscess is one of the serious complications of the paranasal sinusitis and an inadequate treatment for this condition may result in irreversible damages of the optic nerve and retina. Conventionally, surgical treatment of intraorbital abscess has been performed by external ethmoidectomy approach. More recenty, the endoscopic drainage technique has been reported. The authors experienced a case of intraorbital abscess in a 16 year-old male patient for whom we applied the endoscopic drainage technique under the general anesthesia. After the partial removal of the lamina papyracea, we incised the periorbita and then induced drainage of intraorbital abscess by applying external pressure to the eye ball. The surgery was satisfactory and there was no evidence of complications. |
| Keywords:
Intraorbital abscessㆍEndoscopic sinus surgery |
서론
부비동염의 흔한 합병증중 안와내로의 감염의 파급은 인접한 사골동 및 상악동의 급성 감염이 안와내로 침범한 것으로서 급성부비동염이나 만성부비동염의 급성 악화기의 경과중 발적, 발열, 오한, 지속적 안구동통, 안검하수, 안근마비, 시력저하 등의 증상이 나타나면 안구내 합병증의 병발을 고려해야 한다.2)7)9)14)
다양하고 광범위한 전신항생제 투여에도 불구하고 안와내로의 합병증은 수술적 치료가 필요한 경우가 많다.13) 수술적 치료는 감염된 부비동의 충분한 배농과 안와농양의 배농을 포함하며, 현재까지는 통상 농양의 배농은 내안각내측의 피부절개를 통한 배농술이나 비내사골동 제거술등 직접 접근하는 방법을 이용해 왔으나, 최근 만성부비동염의 주치료로 비내시경술이 사용되면서 안와농양 및 골막하농양, 해면정맥동의 비내시경적 배농술이 소개되고 있으며, Wolf등9)은 부비동염에 병발된 안와내농양 환자 6명을 대상으로 비내시경을 이용하여 합병증 없이 성공적인 배농을 하였으며, 기존의 방법에 비해 농양의 정확한 위치파악, 외부반흔 소실등 비내시경 배농술의 장점을 기술하였다.12) 이에 저자들은 본원에서 급성 사골동염 및 전두동염에 병발된 안와농양의 17세 환자에서 비내시경하 사골동 및 사골지판을 통한 안와농양의 배농술을 시행한후 추적관찰에서 성공적인 결과를 보였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
17세된 남자 환자로서 5일간의 점진적인 안검하수, 안검부종, 안구동통을 주소로 내원하였다. 과거력상 1979년 2월 출생시, 패혈증으로 정신박약증세 보여 현재 특수학교에 재학중이며, 내원 5일전 심한 두통으로 잠에서 깬후 별다른 치료없이 지내다 내원 3일전 우측 안검하수, 안구돌출, 복시(왼쪽으로 볼때)증상있고 점차 심해지는 안구동통있어 본원 신경과에서 Tolosa-Hunt-syndrome, painful ophthalmoplegia syndrome 의심되어 약 3일간 항생제 치료후 증상 호전 없어 안와 컴퓨터 단층 촬영한 결과 안와농양 의심되어 본 이비인후과로 전과 되었다. 전과 당시 안검하수, 심한 안구종창, 결막부종 및 울혈, 외안근 운동장애(외측방향 안구 운동장애)가 있었으며 시력은 좌측 0.6 우측은 측정하지 못했으며, 안저검사는 정상이었고 비강내 소견은 우측에 약간의 농성비루와 우측 하비갑개 부종 및 비중격만곡증이 관찰 되었다. 일반혈액검사, 혈액화학검사, 뇌척추액검사 소견상 정상이었고 적혈구 침강속도는 95 mm/min 로 증가되었다.
방사선 소견상 우측 안구후방과 전두동 및 사골동에 음영증가 소견을 보이고 우측 시신경이 좌우로 굴곡된 소견을 보였다(Figs. 1 and 2).
수술은 전신마취하에 시행하였다. 먼저 코카인으로 국소마취후 1；100,000(epinephrine；2% lidocaine)으로 국소 침윤마취를 시행하였다. 4 mm 내시경을 사용하여 통상적 사골동 절제술을 시행한후 사골지판을 깨고 periorbita에 절개를 넣은후 농이 배출되는 것을 확인하였다(Fig. 3). 우측 안구에 외부에서 압력을 가하여 농의 배출을 유도하였고 suction tip을 이용하여 충분히 배농하였다. 그후 사골지판에 지름 15 mm 정도로 충분한 개구부를 만들어 비강내로 자연배출을 유도하였다.
술후 다음날 nasal packing을 제거하였고, 술후 3일째 안구동통, 압통, 안구부종이 소실되었고 복시도 사라졌으며, 술후 6일째 안검하수의 완전한 회복을 보였다. 술후 8일째 합병증 없이 퇴원하였다. 술후 2주째 촬영한 컴퓨터 단층 촬영상 안와내 농양 및 사골동의 음영증가 소견이 소실되었고 술후 5개월까지 추적관찰에서 별이상소견은 관찰되지 않았다(Fig. 4).
고찰
안와농양은 안구내 및 안구후방에 농이 모인 것으로 시력장애, 복시, 심한 안구돌출, 안근마비, 결막부종 및 울혈, 시신경염을 초래할 수 있으며, 혈관의 폐색이 90분 이상 지속되면 비가역적인 시신경의 변성과 망막의 손상이 생길 수 있는 심각한 질환으로15) Chandler등4)은 안와내 합병증의 심한정도에 따라 안와주위염, 안와봉와직염, 골막하농양, 안와농양, 해면정맥동혈전의 5단계로 분류하였으며, 조기진단과 적극적인 조기치료가 필요하다고 하였다.
안와내 합병증의 가장 흔한 원인은 부비동염이며(75%), 잦은 상기도염과 상악골의 풍부한 혈관분포 때문에 소아 및 청소년에서 호발한다.1)
감염의 흔한 전파경로는 개봉된 봉합선, 상악동이나 지양판의 선천성 피열, frontoethmoid suture line내의 전후 사골동 혈관이 통과하는 틈새, 급성감염에 의한 뼈의 괴사나 만성질환에 의한 뼈의 미란, 역류성 혈전성 정맥동염이며, 많은 정맥들이 부비동내를 서로 연결하며 주위혈관내 판막이 없어 역류에 의한 감염이 쉽게 이루어 질 수 있다.1)
이러한 안와농양의 진단을 위해서는 이학적 검사가 선행되어야하고 복시, 시력, 안구운동등의 측정을 위한 안과적 검사가 필수적이며 또한 부비동염의 안구침범정도와 농양의 정확한 병변을 알기 위해 컴퓨터 단층 촬영과 자기공명 영상 촬영이 필요하다. 컴퓨터 단층 촬영상 안와내 fluid density와 주위부종이 존재하면 거의 확진가능하며, 주위 뼈조과의 관계 및 수술적 접근, 골막하농양과 안와농양의 구별을 위해 컴퓨터 단층 촬영은 가장 좋은 진단법이라 할 수 있으나, 초음파도 진단에 도움이 될 수 있다.1)2)10-12)
안와농양의 균배양 검사에 관한 연구는 여러 문헌에서 보고된바 있으며, Harris5)에 따르면 Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonae, Staphylococcus 및 혐기성균이 주를 이룬다고 하였다.1)12)14) 따라서 이들에 감수성 있는 유용한 항생제투여가 필요하며 이러한 적절한 항생제투여로 부비동염의 안와내 합병증의 빈도는 감소추세에 있으나,8)13) 안구돌출, 시야 제한, 시력감소, 동공반사감소, 24시간 내에 병의 급격한 진행시, 항생제치료 3일후도 회복되지 않을때, 초음파, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명 영상 촬영상 농이 확인될때 수술의 적응증이 된다.14)
비내시경이 도입되기전 주로 안검 혹은 농양직상방에 절개하여 배농하는 비외 사골동제거술 및 비내 사골동제거술이 주수술치료 였으나, 최근 만성부비동염의 주치료로 비내시경술이 보편화되면서 안와농양의 비내시경술이 시도되고 있다.
Page등6)은 안와골막하농양으로 진단된 14명의 환자를 대상으로 비외 사골동제거술 및 배액술(5명), 비내시경술(7명) 또는 이들의 병합요법(2명)을 사용한결과 합병증 없이 치유되었으며, 비외 사골동제거술 및 배액술과 병합요법인 경우 술후 6.3일, 비내경술인 경우 술후 4.3일의 재원기간을 요했으며 술후 주위조직의 부종도 훨씬 감소 하였다.
1993년 Manning 7)은 5명의 안와골막하농양 환자를 합병증 없이 비내시경술로 배농하는데 성공하였으며, 비외 사골동제거술에 비해 안면 외부반흔감소 및 치유기간단축의 장점이 있으나, 출혈이 심한 경우 시야확보에 지장을 초래할 수 있고 전두동 및 안와상부 사골동염에서 기인한 상외측 농양인 경우는 비내시경술로 접근하기 곤란한 점을 제시 하였다.
최근 안와골막하농양의 치료에 있어 비내시경을 이용한 사골동 전적출술이 아닌 외측일부 부분적출술 및 항생제 겸용 사용으로 골막하농양을 치료함으로써 해부학적으로 사골동이 불분명한 소아의 농양치료에도 비내시경적 배농술을 이용할 수 있게 되었다.8)
안와농양에 비내시경술을 이용한 Wolf등 9)은 6명의 환자를 합병증 없이 성공적으로 치료하였으며, 또한 비외 사골동제거술에 비해 안와농양과 원인이된 기존질환을 동시에 치료할 수 있고, 농의 정확한 위치를 파악하여 배농할 수 있으며, 안와농양의 내시경적 확진과 동시에 치료할 수 있는점, 외부반흔 및 정상안와조직에는 외상을 피할 수 있는점, 기능적이고 비침습적인 방법으로 안전하며 비강을 통한 다량의 배농을 할 수 있는 점, 또한 입원기간의 단축등 비내시경술의 장점을 소개하였다.1)3)6)7) 이상으로 보아 안와농양의 수술에 있어 비내시경적 배농술이 보다 많이 보편화 되리라 생각된다.
REFERENCES
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