Mandibular Lingual Releasing Approach to Oral and OropharyngealCarcinoma and Parapharyngeal Space Tumor.

Suh, Jang Su; Song, Si Youn; Kim, Yong Dae; Kwon, Oh Cheol; Kim, Jae Yeul; Kim, Jung Soo

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(8); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(8): 1065-1071.

Mandibular Lingual Releasing Approach to Oral and OropharyngealCarcinoma and Parapharyngeal Space Tumor.

Jang Su Suh, Si Youn Song, Yong Dae Kim, Oh Cheol Kwon, Jae Yeul Kim, Jung Soo Kim

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea. jssuh@medical.yeungnam.ac.kr

하악설유리접근법에 의한 구강암, 구인두암 및 인두주위강 종양의 치료

서장수 · 송시연 · 김용대 · 권오철 · 김재열 · 김정수

영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

주제어: 하악설유리접근법ㆍ구강암ㆍ구인두암ㆍ인두주위강 종양.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The objectives of treating oral cavity and oropharyngeal cancer are complete removal of tumor, restoration of function and aesthetics, and such treatments require adequate exposure for direct visual and bimanual examination. For posterior oral cavity and oropharynx, the standard approach had been the composite resection. This approach requires mandibulectomy and lip-splitting incision, and thus, complications of mandibulectomy can not be avoided. There is no standard approach for parapharyngeal space tumors due to limited exposure, but most authors have agreed that the best approach is the external approach with or without mandibulotomy. Mandibular lingual releasing approach (MLRA) to oral cavity, oropharynx and parapharyngeal space provides excellent visualization for resection of tumors without lip-splitting, mandibulotomy, nor mandibulectomy. We analyzed the outcome and advantage of MLRA.
MATERIALS AND METHODS:
We used MLRA to treat 7 patients who had oral cavity or oropharyngeal cancers and one who had parapharyngeal tumor.
RESULTS:
All tumors could be removed by MLRA. Postoperative complications were wound infection, orocutaneous fistula, and mouth floor wound disruption. But, permanent deficit and complications of lip-splitting, mandibulotomy, or mandibulectomy did not occured.
CONCLUSION:
The MLRA provides excellent exposure of oral cavity, oropharynx and parapharyngeal space and excellent cosmetic and functional results. It canbe concluded that the MLRA is an excellent approach for tumors of oral cavity, oropharynx and parapharyngeal space.

Keywords: Mandibular lingual releasing approach(MLRA)ㆍOral cavity cancerㆍOropharyngeal cancerㆍParapharyngeal space tumor

서론 구강 및 구인두암의 궁극적인 치료는 암의 완전한 절제와 더불어 구강의 기능을 최대한 유지하는데 있으며, 구강 및 구인두에 발생한 악성종양의 수술적 치료를 위하여 원발병소 및 하악골을 함께 절제하는 복합절제(composite resection),1) 하악골을 보존하는 하악골 절개술과 pull-through 수술2) 등 다양한 수술적 접근방법이 발달되어 왔다. 이 중 전통적으로 구강이나 구인두 악성종양의 수술적 치료를 위한 접근에서 원발병소와 경부림프절, 그리고 이들과 연결된 하악골의 일부를 포함해서 절제하는 복합절제가 가장 좋은 접근법으로 이용되어 왔다.3) 이처럼 하악골을 절제하는 것은 하악골막내의 림프통로로의 종양이 확산될 가능성 때문에 육안적으로 하악골에 침범이 없더라도 인접 하악골의 부분절제가 필요한 것으로 생각하였기 때문이다. 그러나 복합절제는 필연적으로 하악골의 절제와 구순절개가 동반되어 술후 하악골의 절제로 인한 여러 가지 합병증과 안면하부의 정중선에 반흔을 초래하였다. 이러한 문제점들을 해결하기 위하여 pull-through 수술2)과 같은 하악골보존술식들이 제안되었으나 이들 역시 제한된 노출로 인해 광범위한 병변에 대해서는 이용할 수가 없었다. 1971년 Marchetta 등4)은 육안적으로 정상인 조직이 종양과 점막골막을 분리하고 있을 때, 즉, 하악골로의 직접적인 침범이 없는 환자에서 하악골이나 골막림프통로로의 미세침윤(microinvasion)을 증명해 내지 못하였다고 보고하였고, 이러한 결과는 다른 임상적 실험5)에서도 동일하게 나타나 육안적으로 정상인 조직이 종양과 하악골의 설측면 사이에 있는 경우에는 하악골로의 종양의 침범은 없다는 것이 증명되었다. 또한, 하악골 주위의 암이 림프관을 통하기보다는 골막을 통한 직접적인 침범에 의해 하악골을 침범한다는 사실이 인정되었다. 이로 인해 술후 미용 및 구강의 기능을 보존하는 데 있어서 필수적인 하악골을 보존하고자 하는 하악골보존술식이 이용되기 시작하였으며, 또한 이전부터 이용되던 하악골보존술식인 pull-through 수술2)이 혀와 구강저의 종양에 대해 종양학적으로 안전하다는 것이 증명되었다. 인두주위강의 종양에 대한 접근도 여러 방법들이 보고되고 있으나 병변의 크기나 주위 장기의 침범여부 등이 다양하여 표준술식으로 정해진 것은 없고 다만 대부분의 술자들이 외측접근법(external approach)이 비교적 뛰어난 접근법이라는데 동의하고 있을 뿐이다.6) 하악설유리접근법(mandibular lingual releasing approach)은 하악골을 절개하지 않고 하악골의 설측 점막골막을 하악골로부터 분리하여 구강저를 완벽히 가동시켜 혀와 구강저 전체를 경부로 이동시킴으로써 하악골 절개술이나 구순절개로 인한 술후 합병증을 배제하면서 구강, 구인두 및 인두주위강을 완벽히 노출시킬 수 있고 단순한 절개의 연장만으로 쉽게 수술시야를 확대시킬 수 있어 구강, 구인두 및 인두주위강의 병변제거에 좋은 술식일 뿐만 아니라 비인강이나 두개골 기저부까지 접근할 수 있는 술식으로 보고되고 있다.3) 저자들은 최근 구강 또는 구인두암으로 진단된 7례와 인두주위강 종양으로 진단된 1례를 대상으로 하악설유리접근법을 이용한 수술을 경험하여 수술방법, 술후 합병증 및 수술결과 등을 분석, 검토하였다. 대상 및 방법 대상 1994년 3월부터 1996년 6월까지 영남대학교 의과대학 부속병원 이비인후과에서 구강암, 구인두암 및 인두주위강 양성종양으로 진단 받고, 하악설유리접근법으로 원발병소를 제거한 8례를 대상으로 하였다(Table 1). 전례에 대하여 술전에 양수촉진 및 전산화 단층촬영을 이용하여 하악골 침범여부를 검사하였으며 하악골이 침범된 소견을 보인 예는 없었다. 수술 술기 전례에서 하악설유리접근법으로 원발병소를 제거하였고, 경부종괴에 관계없이 악성종양 7례에서는 경부청소술을 시행하였으며, 결손부위가 커서 일차적 봉합술을 시행할 수 없었던 경우에는 근피판을 이용한 재건술을 실시하였다. 국소마취 하에서 기관절개술을 시행한 후 기관개구를 통해 전신마취를 시행하였다. 수술시작시 피부의 준비는 안면하부와 양측 경부 전체, 그리고 재건술이 필요한 경우를 대비해서 흉부까지 포함하였다. 경부를 신전시키고 머리를 정중앙에 위치시킨 후, 양측 유돌첨을 연결하는 피부절개를 하였으며, 절개선은 경부의 중앙부에서 설골직하부를 통과하도록 하였다. 악성 종양 7례에서는 경부청소술을 위하여 쇄골을 향한 곡선의 수직절개를 가하였다. 하부와 측부피판 및 상부피판을 활경근 하면에서 거상하였고, 상부피판은 변연하악신경을 보호하면서 하악골의 하연까지 거상하였다. 경부청소술을 원발병소 제거에 앞서 시행하였으며 경부청소술 표본은 이때 제거하지 않고 원발병소에 연결된 채로 두었다가 원발병소 제거시 함께 제거하였다. 경부청소술 후 종양의 하악골 침범 여부에 대해 구강을 통해 병소를 직접 관찰하였다. 구강저를 가동시키기 위해 하악골의 치조연에 가해지는 절개(sulcular incision)는 치아상태 및 하악골과 종양과의 연관성에 따라 결정하였다. 치아가 존재하고 종양변연부의 제거를 위해 점막골막이 제거되어야할 경우에는 건측의 설구개추벽(glossopalatine fold)에서부터 환측의 설구개추벽까지 하악궁을 따라 점막을 절개하였다. 병변이 설가동부에 국한되어 있거나 구강저로 적게 침범된 경우 반대측 가동절개(releasing incision)는 치조연에 가하지 않고 구강저에 가하여(paralingual incision) 봉합이 쉽도록 충분한 측부 구강저 점막을 유지하면서 혀와 나머지 구강저를 가동시켰다. 병소가 설근부를 포함한 경우, 추가적인 시야확보를 위해 절개선을 설구개추벽을 가로질러 환측의 인두측벽까지 연장하였다. 이렇게 연장할 경우 설신경이 희생되지만 이는 병소를 제거하기 위해 불가피하였으며 종양이 직접 침범하지 않은 경우 설하신경은 보존할 수 있었다. 치아가 없는 환자에서는 절개선을 치조능에 위치시켰다(Fig. 1). 하악궁 설측면의 점막골막판을 치조연의 절개에서부터 아래쪽으로 구강저의 근육층까지 거상하였다. 건측의 안면동맥과 정맥의 직내방으로부터 환측의 하악각까지 하악골의 하연을 따라서 골막을 절개하였다. 이복근의 전부착부를 하악골로부터 분리하고 설측면의 골막을 구강저 근육의 부착부까지 거상하여 이설골근, 이설근, 및 악설골근을 하악골로부터 분리하고 혀와 구강저를 경부로 노출시켰다(Figs. 2 and 3). 이후 병변을 직접 시야에서 양수 촉진하면서 제거하였다. 일차봉합 및 재건술을 구강과 경부를 통하여 시행하였다. 설부병변을 제거 후 재건술을 시행하는 경우 피판의 후방봉합과 내측 봉합을 경부를 통하여 시행하였고 남은 전방과 외측은 혀와 구강저를 원래의 자리로 재위치시킨 후 구강을 통하여 봉합하였다. 치아가 있는 경우 점막골막판이나 재건술에 사용되어지는 조직은 3-0 또는 4-0 견사제(silk suture)를 이용한 현수결찰(suspensory ligation)로 뼈와 치아에 단단하게 봉합하였다(Fig. 4). 점막골막판이 제거되었으면서 재건술을 시행하지 않은 경우 혀를 협측 치조골능과 동일한 높이에서 석상봉합(mattress-type suspensory suture)을 이용하여 치아에 부착하였으며 치아가 없는 환자에서는 연쇄결찰법(continuous interlocking)으로 3-0 견사제로 치조골능의 점막골막에 직접 봉합하였다. 구강저의 형태를 재배열하거나 악설근 아래의 사강을 없애기 위하여 구강저의 근육들을 하악골에 부착한 후 3-0의 비흡수 봉합사를 이용하여 절개된 설측 골막을 하악골의 하연에 슬링(sling) 형태로 연결하였다. 이 봉합에 의해 생긴 설측 골막의 장력으로 인해 구강저 근육들은 정확한 위치에 재접합되었다. 설측 골막이 제거된 경우에는 남아있는 설근육이나 재건피판의 심부를 동일한 방법으로 하악골의 내측판에 접합하였다. 이후 상부, 하부 그리고 측부의 활경근하피판을 재위치하고 경부의 중요 혈관이나 봉합선을 피하여 흡인배액(suction drain)을 넣은 후 봉합하였다. 술후 환자 관리 충분한 크기의 압박 드레싱(compression dressing)을 시행하여 이하삼각이나 하악하삼각으로 복면판(visor flap)의 심부면이 근접할 수 있는 후방과 상방의 압력을 줄 수 있도록 하였으며, 매일 교체하였다. 흡인배농관은 하루에 40ml 이하로 배출되는 경우 제거하였다. 구강 내 창상이 깨끗하고 완전해질 때까지 경비위식이(nasogastric tube feeding)를 시행하였고, 창상면이 완전히 회복된 후 비강영양튜우브(nasogastric tube)를 제거하고 유동식부터 경구식사를 시작하였다. 기관절개관은 대개 이때 제거하였다. 양성종양 1례를 제외한 악성종양 7례에서 술후 방사선치료를 시행하였다. 결과 3례의 구강암과 4례의 구인두암, 그리고 1례의 인두주위강 양성종양 환자에서 하악설유리접근법으로 원발병소를 제거하였다. 전례에서 하악골의 침범은 관찰되지 않았다. 술전검사에서 발견되지 않다가 술중 원발병소의 두개골 기저부 침범이 확인된 1례를 제외한 7례에서 경부를 통한 원발병소의 완전제거가 가능하였다. 경부청소술을 시행한 7 례 중 4례에서 경부청소술 조직과 원발병소를 일괄하여(en bloc) 제거하였으며, 경부청소술 조직이 너무 커서 시야가 방해된 3례에서는 연결부위를 직접 시야로 확인하면서 분리 제거하였다. 구인두암 4례에서는 설근부를 일부 포함하여 제거하였다. 재건술을 시행한 전례에서 경부 및 구강을 통한 재건이 가능하였으며, 하악골에 의해 재건술에 곤란을 경험한 례는 없었다. 술후 합병증으로 창상감염 3례, 구강피부누공형성 2례, 창상감염이나 구강피부누공형성이 있는 환자에서 동반된 구강저 창상분리 3례, 성인성 호흡부전 증후군 1례, 그리고 창상감염 환자에서 동반된 내경정맥 파열 1례 등이 발생하였다. 구강피부누공이 생긴 2례 중 치조연의 절개 부위에서 발생한 1례는 1차 봉합으로 치유되었으나 구강저의 봉합선에서 발생한 1례는 흉쇄유돌근 근피판으로 치료하였다. 성인성 호흡부전이 발생한 1례는 1주일간 내과로 전과하여 중환자실에서 치료하였으며 이후에는 별다른 문제점 없이 지내고 있다. 기능적 경부청소술 후 창상감염으로 인해 내경정맥이 파열된 1례에서는 전신마취하에서 내경정맥을 결찰하였다. 경구식이는 누공이 형성된 2례에서는 각각 술후 42일과 44일에 가능하였으나 나머지 6례에서 술후 3주 이전에 가능하였으며 특히 인두주위강 종양을 절제한 예에서는 술후 일주일 이내에 가능하였다. 기관절개관의 발거는 경구식이의 시작과 동시에 실시하였으며 발거후 호흡곤란이 발생한 예는 없었다. 악성종양 7례에서는 술후 방사선치료를 시행하였는데, 5례에서는 술후 6주 이내에 방사선치료를 시작하였으나 누공이 형성된 2례에서는 각각 술후 48일과 50일에 방사선치료를 시작하였다. 방사선치료후 방사선 골괴사는 관찰되지 않았다. 술후 수술 표본을 이용한 병리조직학적 검사에서 두개골 기저부의 침범이 있었던 1례를 제외하고는 절제연이나 하악골막에 종양의 침습이 있었던 예는 없었다. 추적관찰 기간은 4개월에서 40개월로 평균 추적관찰 기간은 22개월이었다. 수술시 원발병소가 두개골 기저부를 침범하여 원발병소를 완전히 제거하지 못한 1례는 원발병소의 재발 및 두개내침범으로 인해 사망하였고, 2례에서 경부림프절에서의 재발이 있어 두 차례의 화학요법 및 방사선요법을 시행하였으며, 1례에서는 원발병소의 반대측에 동일한 병소가 발견되어 두 차례의 화학요법을 시행후 방사선 요법 중에 있으며, 4례에서는 양호한 상태를 유지하고 있다. 방사선 치료를 시행한 예에서 미각의 감퇴 및 구강건조증을 호소하였으나 전례에서 혀의 운동장애, 연하장애 및 오연 등은 관찰할 수 없었으며 혀를 절제한 예들에서는 약간의 구음장애를 호소하였다. 고찰 구강 및 구인두암의 궁극적인 치료목표는 암을 완치함과 아울러 구강 및 구인두의 여러 기능을 유지하고 미용적으로도 훌륭한 결과를 얻는 데 있다고 할 때, 하악골의 보존은 구강 및 구인두암의 수술적 치료시 고려해야할 중요한 문제이다. 구강후부나 구인두 종양의 적출에 있어 원발병소와 경부청소술 조직에 연결되어 하악골의 다양한 부위의 절제가 요구되는 복합절제1)가 전통적인 접근법으로 이용되어 왔다.3) 이러한 복합절제에서는 하악골막내에 있는 림프통로로의 종양의 확산가능성 때문에 육안적으로 하악골에 침범이 없더라도 하악골막의 림프통로를 제거하기 위해 그리고 수술시 시야확보 또는 종양으로의 접근을 위해서 하악골의 절제가 필요한 것으로 생각되었다. 그러나 하악골의 절제는 협부함몰(cheek depression), 턱의 편위(chin deviation), 하악의 부정정렬(malalignment), 불유합 및 부전유합과 하치조신경의 손상, 하악의 부정교합, 그리고 안면하부의 반흔형성 등의 문제점들을 초래하였다. 따라서 부작용을 최소화할 수 있는 다양한 하악골 재건술이 시행되고 있으나 만족하지 못하는 경우가 많았다. 1971년 Marchetta 등4)은 원발종양의 크기, 하악골과 원발종양 사이의 거리, 경부전이 등과 하악골막으로의 종양의 확산을 연구하여 구강내의 림프배출이 하악골막이 아닌 다른 경로를 통한다고 주장하였다. 또한 비록 수 mm일지라도 육안적으로 정상인 조직이 종양과 점막골막을 분리하고 있을 때, 즉, 하악골로의 직접적인 침범이 없는 환자에서 하악골이나 골막의 림프통로로의 미세침윤을 증명해내지 못하였다. 이러한 결과는 다른 임상적 실험5)에서도 동일하게 나타나 육안적으로 정상인 조직이 종양과 하악골의 설측면 사이에서 보여지고 만져진다면 하악골로의 종양의 침범은 없다는 것이 증명되었다. 또한 이들은 이 결과를 토대로 1951년 Ward와 Robben2)이 도입한 pull-through 수술과 같은 하악골보존술식이 종양학적으로 안전하다는 사실을 증명하였고, pull-through 수술을 시행하기 위한 환자선택의 기준을 마련하였다. 그 기준은 첫째, 치은과 종양사이에 육안적으로 정상인 조직이 존재하여야 하고, 둘째, 하악골의 설측면을 따라 정상조직을 촉지할 수 있어야 하며, 세째, 원발종양이 하악골에서 유동적이어야 한다는 점 등이다. 또한 이들은 경부림프절 전이가 pull-through 수술의 금기가 아니라고 주장하였다.4) 이로 인해 술후 기능의 개선을 위한 하악골보존술식이 본격적으로 이용되기 시작했다. pull-through 수술 외에도 정중인두절개술(median pharyngotomy), 외측인두절개술(lateral pharyngotomy), 하악회전법(mandibular swing), 변형하악회전법(modified mandibular swing approach), 그리고 정중구순하악설절개술(median labiomandibular glossotomy) 등의 하악골보존술식이 이용되었다.7-11) 혀, 후두개곡(vallecula), 그리고 후두개의 악성종양의 절제술로는 정중인두절개술이나 외측인두절개술이 이용되어 왔다.7) 그러나 외측인두절개술의 경우 시야가 매우 제한되어 있어 보다 상부의 종양 노출을 위해서는 하악골의 절개술이 필요하였고, 침윤성 설암의 내측 확산의 경우에는 적절한 수술시야를 확보할 수 없었다. 또한 경설골 정중인두절개술(transhyoid median pharyngotomy)의 경우 설근의 심부나 전후두개강의 노출 시 시야가 심하게 제약된다. 1951년 Ward와 Robben2)은 구강저나 설측부 병변의 절제를 위해 경구 접근법인 pull-through 수술을 도입하였다. Pull-through 수술에서는 먼저 경부청소술이 시행된 경우에는 악하삼각에 경(pedicle)이 있는 경부청소술 조직을 제거한 후, 다음 단계로 입을 통한 시진과 원발병소의 제거를 시행한다. 그러나 이러한 경우 입주위 조직과 하악궁에 의해 시야가 제한되어 종양의 가장자리를 정확하게 볼 수 없었고, 양수촉진(bimanual palpation)이 구순과 하악골에 의해 방해받아 병소의 완전한 절제가 어려웠다. 또한, 혀의 후 1/3에 있는 병변은 입을 통해 완전히 보이지 않기 때문에 pull-through 수술 자체가 불가능하였다. 이에 1951년 Kremer12)는 구순과 하악을 통하는 방법으로 en-bloc pull-through 수술을 도입하였으며 이 방법은 기존의 pull-through 수술에 비해 시야확보가 더 우수하다고 주장하였다. 하악회전법과 하악설유리접근법은 하악골의 연결성을 보존하면서 구강이나 구인두, 두개저의 병변에 대해 광범위한 시야를 확보할 수 있다. 이중 하악회전법은 하악의 절개술로 인해 치아소실, 부정유합 혹은 방사선치료로 인한 골괴사와 같은 부작용을 초래할 수 있으나 하악설유리접근법은 이러한 부작용을 피할 수 있다. 1984년 Stanley3)는 구강 및 구인두암에 대한 수술시 시야확보가 어려운 경우 하악설유리접근법을 시행하여 구강저를 완벽히 가동(mobilizing)시켜 혀 전체를 경부로 이동시킴으로써 극복될 수 있고, 병변을 직접 볼 수 있게 할 뿐만 아니라, 촉진으로 침범정도를 정확하게 판단할 수 있다고 하였다. 또한 입술이나 하악골을 절개하지 않은 상태에서 좋은 수술시야를 확보하고 하악골을 절개하지 않음으로 하악골절개술 후 생길 수 있는 여러 가지 합병증을 예방할 수 있다고 하였다. Stanley3)는 8례의 구강 및 설근부암에 대해 하악설유리접근법에 의한 원발병소 절제를 시행한 결과 하악골 절개술을 피할 수 있고, 복면판이 하악골의 하연에서 정지하고, 치조연의 두꺼운 점막골막을 직접 봉합하거나 나머지 설측면으로부터 치아에 현수결찰하는 것이 설측 점막골막을 봉합하는 것보다 더 용이하며, 수술 시간을 줄일 수 있고, 원발병소와 경부청소술 표본을 직접 시야 하에서 촉지하면서 일괄 제거할 수 있다는 등의 장점들을 주장하였다. 또한, 하악골막이나 골침범의 증거가 있을 경우나, 하악골 하연에서 분리한 구강저 근육에 슬링형태로 연결한 봉합이 구강저의 변형을 초래할 수 있는 경우에는 하악설유리접근법을 시행할 수 없다고 하였다. 1992년 Stringer 등13)은 1987년부터 1991년까지 하악설유리접근법을 통해 종양을 치료한 결과를 보고하여 하악설유리접근법의 장점을 다시 증명하였다. 본 교실에서도 하악설유리접근법을 이용하여 구강 및 구인두암을 치료한 결과 구순절개나 턱의 피부절개를 피할 수 있었으며 치유 후 입술이나 안면하부에 반흔 형성을 하지 않아 탁월한 미용적 결과를 얻을 수 있었고, 상부 활경근피판의 거상이 하악골의 하연에서 정지함으로써 치유 후 안면하부의 변형을 피할 수 있었다. 또한, 하악골에는 아무런 조작이 가해지지 않음으로 인해 불유합이나 부전유합 등의 합병증을 피할 수 있었으며 방사선치료후에도 전례에서 방사선조사로 인한 골괴사를 피할 수 있었다. 한편, 원발병소의 제거 시 원발병소를 직접 시야로 완전히 관찰할 수 있었으며 양수촉진이 가능하였다. 원발병소와 경부청소술 표본을 일괄하여 제거하거나 경부청소술조직을 먼저 분리하여 제거하더라도 그 절단면을 직접 볼 수 있어 원발병소의 제거시 그 절단면을 완전히 포함시킬 수 있었다. 재건술에 있어서도 모든 봉합이 경부와 구강을 통하여 이루어질 수 있어 하악골을 절개하지 않더라도 전혀 불편함이 없었다. 합병증 중 구강저의 창상분리나 인두피부누공형성의 경우 그 원인이 하악설유리접근법을 적용한 초기에 재건술시 피판의 도안이 너무 작게 되어 발생한 것으로 생각되며 피판을 크게하여 재건한 경우 이러한 문제점들이 극복될 수 있었다. 한편 인두주위강 종양의 수술원칙은 종양에 대한 충분한 시야확보를 함으로써 주위의 신경이나 혈관의 손상이 없고 지혈이 충분히 된 상태에서 종양을 제거하는 것이다. 또한 수술은 필요할 경우 주위로 그 범위가 확대될 수 있어야 하며 이환율과 사망률이 0%에 가까워야 한다.6) 인두주위강 종양에 대한 접근법으로는 경부접근법,14) 경부접근법에서 이하선적출술 시 이용되는 고식적 절개선으로 연장하여 이복근과 경돌설골근을 자르고 접근하는 경부-이하선접근법,15) 주로 이하선 심엽의 종양에서 이용되는 경이하선접근법,16) 주로 구개나 인두측벽에서 발생한 다형선종의 제거에 이용되는 경구강접근법,17) 경구강접근법 시 시야확보가 불충분한 경우 이용되는 경구강-외측 복합접근법,18) 인두주위강 종양이 측두골을 침범한 경우 이용되는 측두하와접근법,19) 그리고 악성종양이 매우 크거나 혈관이 풍부한 종양일 경우 주로 이용되는 이상의 한 가지 접근법과 하악골절개술의 복합접근법 등이 보고되고 있으며,20) 대부분의 저자들은 원칙적으로 외측 접근법이 가장 좋은 접근법이라는 데 동의하고 있다. 그러나 이러한 접근법들은 시야가 불충분한 경우가 많아 다양한 부위에서 하악골을 절개해야만 충분한 시야를 확보할 수 있는 단점이 있었다. 저자들의 경험에 의하면 단 1례였지만 인두주위강 종양의 치료에 하악설유리접근법을 이용한 경우 시야가 충분히 확보되어 주위의 신경이나 혈관의 손상 또는 하악골의 절개를 피할 수 있었고 지혈에도 아무런 문제가 없었으며 술후 미용적이나 기능적인 문제점 또한 발견할 수 없었다. 합병증으로는 창상감염, 구강피부누공형성, 구강저 창상분리, 성인성 호흡부전증후군, 그리고 내경정맥 파열 등이 발생하였다. 창상감염은 주로 구강내의 정상균총에 의한 경우였으며 술전 또는 술중의 보다 철저한 관리가 있으면 그 빈도를 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 구강피부누공형성은 피판의 도안과 불충분한 방수봉합(water-tight suture)이 문제점으로 생각된다. 피판의 도안을 너무 작게 한 경우 피판에 긴장이 가해져서 피판의 변연이 괴사되고 이로 인해 방수봉합(water-tight suture)이 파괴되어 구강피부누공이 형성되었으나 충분한 크기의 피판을 이식했을 경우에는 구강피부누공이 발생하지 않았다. 구강저 창상분리나 내경정맥파열은 창상감염과 구강피부누공형성을 예방할 수 있다면 동시에 예방될 수 있을 것이다. 성인성 호흡부전증후군은 술중 마취과의 과도한 수액공급으로 인한 폐부종이 그 원인이었다. 이상과 같은 합병증 중 창상감염과 구강피부누공형성이 하악설유리접근법 시행후 경구식이와 퇴원의 지연의 가장 큰 원인으로 생각되며, 앞으로 술후 환자관리에 있어서 이 점들이 개선된다면 보다 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 기대된다. 이상에서처럼 하악설유리접근법은 종양으로의 접근, 시야확보 및 양수촉진, 재건술의 용이, 술후 뛰어난 미용적 결과 그리고 구강과 구인두의 기능보존 등을 고려할 때 구강 및 구인두암의 치료에 있어 매우 좋은 접근법임을 알 수 있었다. 그리고, 인두주위강 종양에 있어서도 하악설유리접근법이 연부조직의 박리가 많고 구강피부누공등의 합병증 발생율이 비교적 높다고 하더라도 광범위한 시야를 확보해야하는 경우에는 뛰어난 접근법임을 알 수 있었다. 또한, 실제로 시행한 적은 없으나 수술시 경험한 바에 의하면 비인강이나 중앙부의 전두개저에 종양이 있을 경우 주위조직을 포함하여 광범위한 시야를 확보해야 할 필요가 있을 때 하악설유리접근법으로 구개를 노출시킨 후 구개를 절제한다면 종양에 대해 충분히 좋은 시야를 확보할 수 있을 것으로 사료된다. 결론 1994년 3월부터 1996년 6월까지 7례의 구강 및 구인두암 환자와 1례의 인두주위강 양성종양 환자에 대해 하악설유리접근법을 이용하여 원발병소제거를 시행하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 하악설유리접근법은 구강 및 구인두 그리고 인두주위강의 병소에 대해 하악골과 입술을 보존하면서 원발병소에 대해 좋은 시야를 확보할 수 있었으며, 경부 조직과 원발병소를 직접 시야에서 양수로 촉진하면서 일괄하여 제거할 수 있었고, 술후 상처가 경부에 국한되어 안면에 반흔을 만들지 않는 장점을 확인할 수 있었다. 즉 하악설유리접근법은 종양으로의 접근, 시야확보 및 양수촉진, 재건술의 용이, 술후 뛰어난 미용적 결과 그리고 구강과 구인두의 기능보존 등을 고려할 때 구강 및 구인두암 그리고 인두주위강 종양의 치료에 있어 매우 좋은 접근법임을 알 수 있었다. 또한 비인강이나 중앙부의 전두개저부에 종양의 경우에 있어서도 광범위한 시야 확보하기위해 하악설유리접근법이 매우 좋은 접근법이 될 수 있을 것으로 사료된다.
REFERENCES
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