교신저자：태  경, 133-792 서울 성동구 행당동 17  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 2290-8585 · 전송：(02) 2293-3335 · E-mail：kytae@hanyang.ac.kr 

서     론 

   부인두강 종양은 두경부 영역에 발생하는 종양의 약 0.5%를 차지하고, 이 중 80%가 양성이고 20%가 악성으로 알려져 있다.^1,2) 부인두강은 인두의 측면에 위치하고 있는 공간으로 밑면이 두개저이고 설골의 대각을 꼭지점으로 하는 역피라미드 형태의 잠재적 공간으로 매우 복잡한 구조를 이루고 있다. 경상돌기와 구개범장근(tensor veli palatini muscle)을 잇는 근막은 부인두강을 전외측 공간인 전경상공간(prestyloid space)과 후내측 공간인 후경상공간(poststyloid space)으로 나누는 경계가 되고 영상검사로 종양을 감별진단하기 위해 매우 중요한 정보를 제공한다. 전경상공간은 이하선과 지방, 림프절로 이루어져 있어 이하선 심엽 기원의 종양은 대부분 전경상공간에 발생한다. 후경상공간은 경동맥과 내경정맥, 9~12번 뇌신경 및 교감신경줄기, 림프절 등으로 구성되어 있어 부신경절이나 신경원성 부인두강 종양의 대부분이 후경상공간에 발생한다.
   부인두강 종양의 수술 전 진단방법으로는 전산화단층촬영과 자기공명영상과 같은 영상검사와 세침흡인세포검사 등이 이용되고 있다. 부인두강 종양의 수술은 안면신경을 보존하면서 경이하선(transparotid), 경경부(trasncervical), 또는 경이하선-경부(transparotid-cervical) 접근법을 통해 주로 시행된다. 이외에도 경구 접근법과 측두하와 또는 두개안면 접근법이 있고 필요에 따라 하악절개술이 시행되기도 한다.³⁾ 하악절개술은 부인두강 종양의 노출을 향상시키는 장점이 있지만, 술 후 치유기간이 연장되고 하치조신경과 치아 손상 가능성이 증가할 뿐 아니라 기관절개술을 필요로 할 수 있으므로 주로 악성 종양의 수술에 이용된다.^4,5)
   본 연구에서 저자들은 부인두강 종양 환자의 치료 경험을 분석하고 부인두강 종양의 적절한 진단과 수술적 접근법을 평가해 보고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2006년 12월까지 부인두강 종양으로 수술을 받은 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 부인두강 종양으로 진단되었으나 수술적 치료를 시행받지 않거나 의무기록의 충분한 조사가 불가능하였던 경우, 저작공간(masticator space)과 측두하공간(infratemporal space)에서 기원한 종양이나 설골보다 아래에 발생한 경동맥구 종양 등은 연구에서 제외하였다. 환자의 임상양상과 수술 전 진단을 위한 영상검사 및 세침흡인세포검사 결과와 수술 소견 및 수술 후 조직병리소견을 조사하여 검사의 유용성을 분석하였다. 수술 전 영상검사를 통해 종양의 크기를 측정하였고, 위치에 따라 전경상공간과 후경상공간으로 분류하였다. 종양의 위치, 기원, 악성 여부, 및 크기에 따른 수술적 접근법의 차이를 비교하였고 술후 합병증을 조사하였다. 대상 환자는 34예였으며 평균 연령은 37.2세(3~66세)였고 성별 분포는 남자가 19예(55.9%), 여자가 15예(44.1%)였다.
   통계처리는 chi-square와 one-way ANOVA를 이용하였고 유의수준 0.05 이하를 의미 있는 것으로 분석하였다. 모든 통계는 SPSS 12.0.1 for Windows(Copyright ⓒ SPSS Inc.)를 이용하였다.

결     과

임상양상 및 수술 전 평가
   환자의 증상 및 징후 중 무증상의 경부종물이 27예(79.4%)로 가장 흔하였고 구인두종창이 6예(17.6%), 이충만감과 연하곤란이 각각 3예(8.8%), 인두 이물감이 2예(5.9%)에서 나타났다. 기타 음성변화와 호흡곤란, 감각이상, 안검하수, 심부동통, 근무력 등을 호소하였다(Table 1).
   14예(41.2%)에서 전산화단층촬영이 단독으로 시행되었고 5예(14.7%)에서 자기공명영상이 단독으로 시행되었으며, 15예(44.1%)의 환자에서 전산화단층촬영과 자기공명영상이 모두 시행되었다. 영상검사를 통해 나타난 종양의 위치는 전경상공간이 20예(58.8%), 후경상공간이 12예(35.3%)였고 2예는 전·후경상 공간을 모두 차지하고 있었다.
   세침흡인세포검사는 26예(76.5%)에서 시행되었다. 세침흡인세포검사가 시행된 26예 중 19예(73.1%)에서 진단에 적합한 검체가 채취되었고 이 중 14예(73.7%)에서 최종 병리조직검사와 일치하거나 유사한 결과를 보였다(Fig. 1).

병리조직학적 결과
   수술 후 최종 병리조직검사 결과 양성 종양이 28예(82.4%), 악성 종양이 6예(17.6%)였다. 양성 종양 28예는 타액선기원의 종양과 신경원성 종양이 각각 12예(35.3%)로 대부분을 차지하였고 기타 호산구육아종과 상피낭, 단순낭, 정맥기형이 각각 1예씩이었다. 타액선 양성 종양 12예 중 다형선종이 9예(64.3%)로 가장 많았고 Warthin 종양이 2예(14.3%), 기저세포선종이 1예(7.1%)였다. 신경원성 종양 12예는 모두 양성이었고 신경초종(neurilemmoma)이 10예(83.3%), 신경섬유종증(neurofibromatosis)이 2예(16.7%)를 차지하였다(Table 2).
   신경원성 종양 12예 중 6예(50.0%)는 교감신경줄기, 3예(25.0%)는 미주신경, 1예는 설하신경에서 기원하였다. 신경초종과 신경섬유종증 각각 1예는 기원 신경을 확인할 수 없었다. 악성 종양 6예는 전이성 갑상선 유두상암종과 횡문근육종이 각각 2예(5.9%), 다형선종유래암종과 선방세포암종이 각각 1예였다. 

수술적 접근법
   수술은 모든 예에서 경경부 접근법, 경이하선 접근법과 경이하선-경부 접근법을 이용하였고 하악절개술이 시행된 예는 없었다. 경경부 접근법과 경이하선 접근법이 각각 15예(44.1%)였고 경이하선-경부 접근법은 4예(11.8%)에서 시행되었다.

종양의 위치에 따른 수술적 접근법
   전경상공간 20예 중 3예(15.0%)는 경경부 접근법, 14예(70.0%)는 경이하선 접근법, 3예(15.0%)는 경이하선-경부 접근법으로 수술이 시행되었다. 후경상공간 12예는 모두 경경부 접근법으로 종양의 절제가 이루어졌고 부인두강 전체를 차지한 2예에서는 각각 경이하선 접근법과 경이하선-경부 접근법이 시행되었다. 전경상공간 종양에서 경이하선 접근법(70.0%)이 주로 이용되었고 후경상공간 종양에서는 모든 예에서 경경부 접근법이 이용되었으며 이는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.046, Table 3). 

종양의 기원에 따른 수술적 접근법
   신경원성 종양 12예 중 11예(91.7%)는 경경부 접근법, 1예는 경이하선-경부 접근법이 시행되었다. 타액선 기원 종양 14예 중 소타액선 기원의 종양 1예(7.1%)는 경경부 접근법, 이하선 심엽 기원의 종양 13예는 모두 경이하선 접근법이 시행되었다. 기타 종양은 경경부 접근법이 3예, 경이하선 접근법이 2예, 경이하선-경부 접근법이 3예에서 시행되었다. 신경원성 종양 12예 중 후경상공간으로 분류된 11예는 경경부 접근법이 시행되었다. 타액선기원 종양 14예는 모두 전경상공간으로 분류되었고 이 중 이하선 심엽 기원의 종양 13예에서 경이하선 접근법이 이용되어 신경원성 종양과 타액선 기원 종양의 수술적 접근법이 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.004, Table 3).

종양의 악성 여부에 따른 수술적 접근법
   양성 종양 28예에서 경경부 접근법과 경이하선 접근법이 각각 13예 시행되었고 경이하선-경부 접근법은 2예에서 시행되었다. 악성 종양 6예는 경경부 접근법과 경이하선 접근법, 경이하선-경부 접근법이 각각 2예 시행되었고 악성 여부에 따른 수술적 접근법의 통계적 차이는 없었다(p=0.202, Table 3).

종양의 크기에 따른 수술적 접근법
   부인두강 종양의 크기는 평균 4.5 cm(1.5~12.0 cm)였다. 경경부 접근법이 시행된 15예의 종양의 평균크기는 4.6 cm이었고 경이하선 접근법이 시행된 15예는 3.9 cm, 경이하선-경부 접근법이 시행된 4예는 5.7 cm으로 나타났고 크기에 따른 수술적 접근법의 통계학적 차이는 없었다(p=0.223, Fig. 2).

술 후 합병증
   술 후 합병증으로는 Frey 증후군과 안면신경 마비가 각각 5예(26.3%)로 가장 많았고 모두 경이하선 접근법 또는 경이하선-경부 접근법이 시행된 환자에서 발생하였다. 안면마비 5예 중 3예는 술 후 하악지 지배 부위의 마비가 관찰되었으나 술 후 2주~2개월에 자연 회복되었다. 안면마비가 지속된 2예 중 1예는 이하선에서 발생한 선방세포암종 환자로 수술 소견상 종양에 의한 안면신경 분지의 침범이 관찰되어 신경을 절단하였고 1예는 호산구성 육아종 환자로 종양의 경계가 매우 불량하여 신경을 희생하였다. 기원 신경을 확인할 수 있었던 신경원성 종양 10예 중 6예(60.0%)에서 신경학적 합병증이 발생하였고 모두 경경부접근법이 시행되었다. 교감신경줄기 기원의 부인두강 종양 6예 중 4예(66.7%)에서 Horner 증후군이 발생하였고 미주신경 기원의 부인두강 종양 3예 중 2예(75.0%)에서 일측성 성대 마비가 발생하였다. 설하신경 기원 1예에서는 술 후 일시적인 설하신경마비가 있었으나 2주 후 자연 회복되었다. 신경섬유종증으로 수술을 시행 받은 환자 중 1예에서 술 후 3일째 수술부위 혈종이 발생하여 혈괴 제거술을 시행 받았다.

고     찰

   부인두강에서 발생하는 종양은 타액선과 신경원성 기원의 종양이 대부분을 차지한다. 부인두강 종양 중 타액선 기원의 종양이 30~50%, 신경원성 종양이 30~57%를 차지하는데 이러한 차이는 저자마다 부인두강 종양의 포함 기준과 환자군의 차이에 의한 것으로 간주된다.⁷⁾ 국내 연구에서도 타액선 기원 종양이 34~43%, 신경원성 종양이 33~59%로 보고되었고, 본 연구에서는 타액선 기원 종양이 41.2%, 신경원성 종양이 35.3%, 기타 종양이 23.5%로 비슷한 결과를 보였다.^8,9) 이외에도 부인두강내 섬유성 조직구증과 점액지방종, 혈관섬유종, 악성 림프종 등이 드물지만 국내에서 보고되었다.^10,11,12)
   부인두강 종양 환자의 임상양상은 무증상인 경우가 많아 우연히 발견되는 빈도가 높은 것으로 알려져 있다. 부인강 종양 환자의 20~25%가 특별한 증상 없이 우연히 발견되었다고 보고되었다.^7,13)
   본 연구에서 환자들은 경부종물과 구인두종창, 이충만감, 연하장애, 이물감 등의 종괴효과로 인한 증상과 음성변화나 안검하수, 근무력 등의 신경마비 증상을 호소하였다. 부인두강 종양 환자에서 개구장애가 흔히 나타난다는 연구결과도 있었으나 본 연구에서는 나타나지 않았다.¹⁴⁾ 수술 전 신경학적 증상은 10.4~15.2%로 알려져 있고 본 연구에서도 34예 중 4예(11.8%)의 환자에서 신경학적 이상을 호소하여 비슷한 결과를 보였다.^4,14)
   전산화단층촬영과 자기공명영상은 부인두강 종양의 범위와 위치, 특징 등을 알 수 있는 매우 유용한 방법으로 높게는 90~95%까지 정확도를 보이는 것으로 알려져 있고, 특히 자기공명영상은 종양의 주위 연부조직과 두개저부 침범 여부를 파악하거나 이하선 심엽종양과 이하선 외 종양을 구분하는 데 있어 전산화단층촬영보다 유용한 것으로 알려져 있다.^7,15,16,17) 본 연구에서는 영상검사의 유용성을 종양의 위치에 따른 감별진단에 초점을 맞추어 분석하였다. 타액선 기원 종양 14예는 모두 전경상공간, 신경원성 종양 12예 중 10예는 후경상공간, 1예는 전경상공간, 1예는 전부인두공간으로 나타나 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.024). 술전 영상검사에서 부신경절종이 의심되었던 2예에서 혈관조영술이 시행되었으나 신경초종으로 최종 진단되었다.
   세침흡인세포검사는 영상검사와 함께 부인두강 종양의 중요한 수술 전 진단방법이다. 하지만 부인두강의 복잡한 해부학적 특성을 고려해 볼 때 경부 또는 구강을 통해 종양내 조직을 정확히 채취하는 것은 어렵다. 주 등은 부인두강 종양 환자 56예 중 26예(46.4%)에서 세침흡인세포검사를 시행하였고 부적절한 검체 6예를 제외하였을 때 80.0%(16/20)의 비교적 높은 진단 정확도를 보고하였다.⁸⁾ 저자들의 경우 세침흡인세포검사가 시행된 26예 중 19예(73.1%)에서 적절한 검체가 채취되었고 이 중 14예에서 최종 조직병리검사와 같거나 유사한 결과를 보여 73.7%의 진단 정확도를 보였고 부적절한 검체가 채취된 7예를 포함하였을 때 53.8%의 정확도를 보였다. 종양의 기원에 따라 검체 채취율은 타액선과 신경원성 종양에서 각각 76.9%(10/13), 50.0%(4/8)로 신경원성 종양보다 타액선 종양에서 높은 경향을 보였지만 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). 적절한 검체가 채취되었을 때 진단 정확도는 타액선과 신경원성 종양에서 각각 80.0%(8/10), 75.0%(3/4)로 타액선 종양에서 약간 높았지만 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). 세침흡인세포검사 단독으로 수술 전 종양을 정확하게 진단하는 것은 어렵지만 영상검사와 함께 시행하면 서로 보완적인 역할을 할 수 있고, 최근에는 검체 채취와 진단 정확도를 동시에 향상시킬 목적으로 초음파 또는 전산화단층촬영 유도 세침흡인세포검사가 시행되고 있으나 저자들의 경우에는 시행되지 않았다.^18,19) 
   경구강 접근법은 구인두로 돌출된 부인두강 종양의 조직생검이나 수술적 제거를 위해 과거에는 시행되었지만, 수술시야가 불충분하여 주요혈관 손상으로 인한 출혈 시 처치가 곤란하고 종양의 피막 파열이나 불완전 적출, 수술부위의 감염 등의 위험성이 있어 최근에는 거의 시행되고 있지 않다.
   Carrau 등은 부인두강 종양의 수술적 접근법을 결정하기 위해 종양의 크기와 위치 및 주위 혈관과의 관계, 악성 여부, 수술로 인한 이환율 등을 고려해야 한다고 하였다.⁷⁾ 본 연구에서 가장 높은 빈도를 보인 타액선 종양 14예 중 13예는 이하선 심엽에서 발생하였고 모두 안면신경을 보존하면서 경이하선 접근법으로 제거가 가능하였고 1예는 부인두강의 부타액선에서 발생한 다형선종으로 경경부 접근법이 시행되었다. 또한 신경원성 종양 12예 중 11예는 술 전 후경상공간 종양으로 분류되었고 모두 경경부 접근법이 시행되었고 1예는 전부인두강 공간을 침범한 신경섬유종증으로 경이하선-경부 접근법이 시행되었다. 타액선과 신경원성 종양은 부인두강내의 위치에 있어 차이가 있었으며 이는 수술적 접근법의 차이로 이어지는 것을 알 수 있었다. 하지만 종양의 악성 여부와 크기는 수술적 접근법에 있어 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 본 연구의 결과로 미루어 이하선 심엽 기원의 타액선 종양은 경이하선 접근법이나 경이하선-경부 접근법이, 후경상공간의 신경원성 종양의 경우는 경경부 접근법이 유용하리라 생각된다.
   악성종양 6예 중 횡문근육종 2예는 모두 술 전 검사에서 악성이 의심되어 수술 중 동결조직생검을 시행하였고 육종으로 진단되었다. 수술 당시 나이가 각각 4세와 9세로 하악절개시 발생할 수 있는 성장장애와 방사선 치료로 인한 합병증 가능성을 고려하여 하악절개술을 피하면서 제거 가능한 대부분의 종괴를 적출하였고 술 후 방사선 치료와 항암요법을 추가로 실시하였다. 전이성 갑상선 유두상암종 2예는 모두 경경부 접근법으로 수술이 가능하였고 이하선 심엽 기원의 선방세포암종 1예와 다형선종유래암종 1예는 각각 경이하선 접근법, 경이하선-경부 접근법으로 수술이 가능하였다. 하악절개술은 수술시야를 향상시키는 가장 좋은 술식으로 악성 종양이나 주위조직으로 광범위하게 침윤된 크기가 큰 종양의 경우 완전적출을 위해 시행되기도 하지만, 저자들은 환자의 술 후 이환율을 고려하여 모든 예에서 하악골을 보존하는 술식을 선택하였다. 특히 후경상공간 종양의 대부분을 차지하는 신경원성 종양의 수술 시 경경부 접근법을 사용하여 하악절개와 안면신경의 조작으로 인한 후유증을 피할 수 있었다.
   부신경절종의 수술 후에 영구적인 뇌신경 손상과 같은 합병증이 보고되기도 하지만, 기타 양성 신경원성 종양과 타액선 종양에서 심각한 합병증의 위험은 높지 않고 영구적 후유증이나 재발은 드문 것으로 알려져 있다.²⁰⁾ 본 연구에서 나타난 술 후 합병증으로는 Frey 증후군과 안면신경마비, Horner 증후군, 성대마비 등이 있었다. 저자들은 신경초종 10예 중 4예에서 수술 시 신경을 보존하면서 종양만을 제거하는 핵적출(enucleation) 술식을 시행하였고 이 중 3예에서 정도의 차이는 있지만 신경 기능의 보존이 가능하였다. 이러한 결과로 미루어 신경초종의 경우 가능하다면 핵적출 술식이 신경 기능의 보존에 있어 유용하리라 사료된다.

결     론

   본 연구에서 세침흡인세포검사는 타액선 종양의 경우 검체 채취율(76.9%)과 진단 정확도(80.0%) 모두 비교적 높게 나타나 술 전 검사로 매우 유용한 정보를 제공하였다. 부인두강 종양의 기원 및 위치에 따라 수술적 접근법에 있어 통계적으로 유의한 차이를 보였는데(p<0.05), 타액선 종양은 모두 전경상공간에 위치하여 대부분 경이하선 접근법(92.9%)으로 제거가 가능하였고, 신경원성 종양은 대부분 후경상공간에 위치하여 경경부 접근법(91.7%)으로 수술이 이루어졌다.

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