|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1314-1317. |
| Clinical Analysis of Tonsillectomy by Dissection and Snare, Electrocautery, and Laser. |
| Sang Hyun Kim, Jeong Min Seo, Young Suk Oh |
| Department of Otolaryngology, National Medical Center, Seoul, Korea. skimnmc@chollian.net |
| 박리계제, 전기소작 및 레이저 편도적출술후 결과에 대한 임상적 분석 |
| 김상현 · 서정민 · 오영석 |
| 국립의료원 이비인후과 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
편도적출술ㆍ박리계제ㆍ전기소작ㆍ레이저. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The tonsillectomy is one of the most common operations in otolaryngology and is performed with a variety of surgical techniques. It seems that there is no superior technique regarding morbidity in tonsillectomy. So we attempted to find out preferable methods of tonsillectomy in clinical practice by comparing operation time, intraoperative blood loss, postoperative pain, and postoperative hemorrhage.
MATERIALS AND METHODS:
The 45 patients admitted to the National Medical Center for tonsillectomy between May 1997 and February 1998 were entered into this study. All tonsillectomies were performed under general anesthesia by the same surgeon. Patients were divided into three study groups: group I: dissection/snare and laser: group II: dissection/snare and electrocautery: group III: electrocautery and laser.
RESULTS:
The results were as follows 1) The operation time was shortest in dissection and snare method. 2) Electrocautery was the more painful method, and throat pain is less in laser but there was no statistical significance.
3) Postoperative otalgia and incidence of postoperative hemorrhage were statistically insignificant between the surgical methods.
CONCLUSION:
From the above results, dissection and snare can reduce operation time and anesthesia time. Electrocautery or laser is useful in small children with bleeding tendency.
For patients whom postoperative pain is the prime concern, laser may be preferable. |
| Keywords:
TonsillectomyㆍElectrocauteryㆍLaser |
서론
만성 편도선염의 치료 방법중 하나인 편도적출술은 1827년 Physicks가 Guillotine법을 소개한 이후 19세기 말부터 박리계제가 보편화되었고 편도적출술에 전기소작을 사용한 것은 1970년대 말이며 레이저를 편도적출술에 사용하기 시작한 것은 1980년대 초반이다. 편도적출술은 수술자마다 선호하는 여러 방법이 있고 수술중 혹은 수술후 이환율을 줄이기 위한 가장 좋은 방법을 정하기는 어려운게 사실이다.
본 연구는 만성편도선염의 치료로 박리계제 편도적출술, 전기소작 편도적출술 및 레이저 편도적출술을 시행하였고 수술시간, 수술시 출혈량, 수술후 인후통과 편도적출술후 흔히 발생되는 방사성 이통, 수술후 출혈을 비교함으로써 세가지 수술방법의 장단점을 파악하여 만성편도선염의 수술적 치료에 도움을 얻고자 본 연구를 실시하였다.
대상 및 방법
1997년 5월부터 1998년 2월까지 국립의료원 이비인후과에서 만성편도선염으로 진단되어 편도적출술을 시행받은 환자 45명을 대상으로 하였고 이중 남자가 22명, 여자가 23명이었으며 나이는 10세에서 56세로 평균 29.3세였다. 전신마취하에 동일한 술자에 의하여 시술되었으며 이를 다시 세 군으로 나누었는데, 제 1 군은 박리계제와 전기소작 15명, 제 2 군은 박리계제와 레이저박리 15명, 제 3 군은 전기소작과 레이저 박리 15명으로 나누었다. 수술시 각 환자의 양측 편도는 서로 다른 방법으로 적출하였고 환자에게는 그 수술방법을 알리지 않았다. 10세 미만의 소아에서는 증상에 대한 표현의 신빙성이 결여되어 연구대상에서 제외하였다.
전신마취하에 환자의 두부를 수술대위로 신전시킨 자세(Rose 위치)로 눕히고, Davis씨 개구기를 걸어 편도를 노출시킨 후, 박리계제 편도적출술은 12번 칼날로 편도 전구개궁과 후구개궁을 절개한 다음 Hurd씨 절개자로 박리하고 Tydings씨 계제를 사용하였고 수술중 출혈은 선택적 전기소작을 시행하였다. 전기소작 편도적출술은 UMECO사의 Surgitorⓡ(electrosurgical unit Model UM 880-2)와 Valley Labⓡ(electrosurgical pencil)으로 응고시 10와트, 절개시 20와트를 사용하여 편도 전구개궁을 절개한 다음 박리하여 편도를 적출하였다. 전기소작시 소작기구(pencil)의 끝(tip)부터 0.5 cm을 제외한 나머지 부분은 Teflon으로 절연하여 정상 주위조직에 손상을 주지 않도록 하였다. 레이저 편도적출술은 alium aluminum arsenide를 매개체로 810 nm의 파장을 가지는 영국 Diomed사의 Diode 레이저를 사용하여 10와트로 초당 0.2간격(interval)의 박동모드(pulsed mode)로 절개 및 박리하였다.
비교 모수로는 수술시간, 수술시 출혈량, 수술후 인후통, 수술후 이통 및 수술후 출혈에 대하여 비교하였다. 수술시간은 전구개궁의 절개부터 편도적출후 지혈완료까지를 측정하였으며, 수술시 출혈은 피가 묻은 면구를 전자저울을 이용해 무게를 재고 흡입통에 흡입된 혈액량을 측정하였으며, 술후 인후통과 이통은 양측의 수술방법을 알리지 않은 상태에서 술후 1일째, 3일째, 7일째 양측의 통증유무 및 통증이 있다면 어느쪽이 더 아픈가를 비교하였고, 술후 출혈은 술후 발생한 모든 신선출혈을 포함시켰다. 환자는 수술후 2∼3일간 입원하였으며 술후 약 7일간 항생제와 소염제를 투여하였다.
통계처리로서 수술시간과 수술중 출혈량의 비교는 AN-OVA를 이용하였으며, 술후 인후통과 이통은 Sign test를 사용하였고 유의수준은 5% 이하로 하였다.
결과
수술시간
수술시간은 박리계제가 최소 4분에서 최대 8분으로 평균 5.66분이 소요되었고, 전기소작은 최소 6분에서 최대 12분으로 평균 9.60분이 소요되었으며, 레이저박리는 최소 6분에서 최대 12분으로 평균 8.90분이 소요되었다. 박리계제가 전기소작과 레이저박리보다 수술시간이 짧게 걸렸고 이는 통계적으로 유의하였으나(p< 0.05) 전기소작과 레이저박리간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p >0.05)(Table 1).
수술시 출혈량
수술시 출혈량은 박리계제가 최소 20 ml에서 최대 87.2 ml로 평균 45.61 ml였고, 전기소작은 최소 2.5 ml에서 최대 25.64 ml로 평균 13.55 ml였으며, 레이저박리는 최소 2 ml에서 최대 21.28 ml로 평균 9.51 ml였다. 박리계제가 전기소작과 레이저박리보다 수술시 출혈량이 많았고 통계적으로 유의하였으나(p <0.05) 전기소작과 레이저박리간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p> 0.05)(Table 2).
술후 인후통
술후인후통은 제 1 군에서 전기소작이 통증이 더 심하였던 경우가 술후 1일째에 3례, 술후 3일째에 7례, 술후 7일째에 7례로 전기소작이 박리계제보다 통증이 더 심한 경향이었으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다(p> 0.05). 제 2 군에서 박리계제가 통증이 더 심하였던 경우가 술후 1일째에 3례, 술후 3일째에 8례, 술후 7일째에 8례로 박리계제가 레이저박리보다 통증이 더 심한 경향이었으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다(p >0.05). 제 3 군에서 전기소작이 통증이 더 심하였던 경우가 술후 1일째에 3례, 술후 3일째에 8례, 술후 7일째에 7례로 전기소작이 레이저박리보다 통증이 더 심한 경향이었으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다(p >0.05).
술후 이통
세군 모두에서 수술방법에 따른 술후 이통 유무의 통계적인 유의성은 없었다(p >0.05).
술후 출혈
술후 출혈은 전례에서 술후 24시간 이내에 발생한 경우는 없었으며 박리계제 편도적출술을 시행한 3례가 술후 4, 5 ,8일, 전기소작 편도적출술에서 2례가 술후 4, 7일, 레이저 편도적출술에서 1례가 술후 8일째에 각각 발생하였다. 즉 수술 방법에 따른 수술후 출혈 발생률에 대한 통계적 의미는 없었다. 수술후 출혈은 외래 내원당시 이미 지혈되었거나 외래에서 혈종 제거후 출혈을 보이지 않아 더 이상의 처치가 필요하지 않았다.
고찰
편도적출시 수술시간은 수술자의 수술방법에 대한 숙련도에 영향을 받을 수 있지만, Mann 등1)은 박리계제가 전기소작보다 편도적출하는데 걸리는 시간이 더 짧으나 지혈하는데 시간이 지체되어 결국 더 오래 걸리게 된다고 하였고, Choi 등2)은 박리계제가 레이저박리보다 통계적으로 유의하게 짧다고 하였으며 Strunk 등3)은 박리계제와 레이저박리간에 유의한 차이가 없다고 하였다. 저자들의 경우에서는 박리계제가 가장 짧게 걸렸으나 전기소작과 레이저박리간의 통계적 차이는 없었다.
수술시 출혈량에 대해 Weimert 등4)은 106례의 환자에서 전기소작은 출혈량이 5 ml 이하이고 선택적인 전기소작을 이용한 박리계제에서 약 45 ml이었다. Strunk 등3)의 연구에서는 박리계제가 레이저박리에 비해 40 ml이상 많다고 보고하였다. 저자들의 경우 박리계제가 가장 많았으며 전기소작과 레이저박리간의 통계적 차이는 없었다. 이러한 결과의 이유로서 박리계제는 편도적출이 끝난후 지혈을 시작하기때문에 수술시간이 더 짧았으나 수술시 출혈량이 더 많았고, 전기소작과 레이저박리는 편도적출시 박리와 지혈을 동시에 시행하기 때문에 수술시간은 박리계제에 비해 더 오래 걸리나 출혈은 더 적은 것으로 사료된다. 한편 Krespi 등5)은 편도 적출시 출혈량이 편도의 크기, 혈관분포정도, 염증정도 및 편도의 유착정도와 관계깊다고 하였다.
수술후 통증에 대하여 Weimert 등4)은 106례의 환자에서 수술후 1일내는 박리계제와 전기소작간에 술후 인후통은 차이가 없고 술후 1, 2주에서 전기소작이 통증이 더 심하며, 술후 이통도 전기소작이 술후 1, 2주에서 더 심하다고 하였다. 전기소작이 박리계제보다 통증이 오랫동안 더 심한 이유는 전기소작에 의한 주위조직의 열성손상으로 조직치유가 지연되기 때문으로 알려져 있고, Mann 등1)은 통증의 정도와 기간은 수술중 전기소작의 정도와 깊이와 관계있다고 보고하였다. 전기소작의 단점인 수술후 심한 통증에 대해 Akkielah 등6)은 저와트에서 콜로라도 현미수술침(Colorado microdissection needle)을 이용하여 기존의 단극성 소작술(monopolar cautery)보다 주변조직손상을 줄일 수 있었고 수술후 통증도 양극성 소작술(bipolar cautery)보다 더욱 유의하게 줄일 수 있었다. Richard 등7)는 32례의 환자에서 수술 직후 박리계제가 통증이 더 심하고 술후 1주에는 KTP-532 레이저박리가 통증이 더 심하다고 하였으며, Choi 등8)은 레이저박리가 술후 조기동통을 유의하게 줄일 수 있다고 보고하였다. Strunk 등3)은 83례의 환자에서 박리계제와 레이저박리간에 통증의 차이가 없다고 하였으며, Martinez 등9) 은 CO2 레이저박리가 박리계제에 비해 인후통이 적다고 하였는데, 이는 레이저가 작은 혈관을 응고 시킬뿐아니라 말초신경을 봉합하는 역할을 하기 때문이라고 보고된바 있다.7) Linden 등10)은 80례의 환자에서 술후 인후통에 대하여 전기소작과 레이저박리가 박리계제보다 유의하게 증가하였으나 전기소작과 레이저박리간의 유의한 차이는 없다고 하였고, 술후 이통은 전기소작과 레이저박리가 박리계제보다 유의하게 증가하였으며 전기소작이 레이저박리보다 컸다고 하였다. 저자들의 경우 인후통은 전기소작, 박리계제, 레이저박리 순으로 통증이 더 심한 경향이었으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다. 전기소작시 사용한 소작기구의 tip의 종류와 와트에 따라 그리고 레이저박리에서 사용한 레이저의 종류 및 tip의 직경에 따라 조직의 손상정도가 다르므로 추후 술후통증과 조직손상의 상호연관성에 대한 연구가 필요하리라 사료된다. 6)11-13) 편도적출술후 흔히 발생되는 방사성 이통은 저자들의 경우에 수술방법과 통계적 유의성은 없었다.
수술후의 출혈은 발생률이 보고자마다 달라 0%에서 20%이며, 수술기술과 지혈방법에 대한 지속적인 관심 및 발전으로 인해 즉시출혈 및 지연출혈이 의미있게 낮아졌다. 수술후 즉시출혈의 원인은 대개 수술당시 혈관이 응고, 봉합, 소작되지 않기 때문이며 지연출혈의 원인은 논란이 많아 봉합 혈관의 풀림, 가피의 박리, 편도와의 감염때문이라고 한다. Madden 등14)과 Lawrenson 등15)은 전기소작시 수술창 주위혈관의 열성 손상에 의해서 지연성 출혈 위험이 증가한다고 하였고, Mann 등1)은 전기소작과 박리계제에서 출혈합병증의 차이는 없다고 하였으며 총 출혈률은 1.9%라고 하였다. Weimert 등4)은 2,431례의 전기소작 편도적출술에서 24시간내의 출혈은 없었으며 지연출혈은 1.2%이었다. Carmody 등,16) Siodlak 등,17) Linden 등10)은 즉시출혈과 지연출혈의 발생은 편도절개박리법과 지혈방법에 상관없다고 하였다. 저자들의 경우 24시간내의 출혈은 없었고 모두 지연출혈 이었으며 그 발생률과 수술방법 사이에는 통계적 유의성은 없었고 술후 출혈 발생률은 6.7%이며 발생일은 평균 6일 이었다.
결론
편도적출술은 수술자마다 선호하는 여러 방법이 있고 수술중 혹은 수술후 이환율을 줄이기 위한 가장 좋은 방법을 정하기는 어려우나, 수술시간과 마취시간을 줄여야 할 환자에게는 박리계제 편도적출술이 좋고, 출혈성 경향이 있는 저체중의 소아에서는 수술중 출혈량을 줄일 수 있는 레이저나 전기소작 편도적출술이 더 좋겠고, 수술후 통증에 민감한 환자에게는 레이저 편도적출술이 더 좋은 방법으로 사료된다.
REFERENCES
1) Mann DG, George C, Scheiner E, Granoff D, Imber P. Tonsillectomysome like it hot. Laryngoscope 1984;94:677-9.
2) Choi YK, Han GC, Kim HJ, Kim SH, Chung DH. Clinical analysis of Diode laser tonsillectomy. Korean J Otolaryngol 1996;39:861-5.
3) Strunk CL, Nichols ML. A comparison of the KTP 532-laser tonsillectomy vs traditional dissection snare tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:966-71.
4) Weimert TA, Babyak JW, Richter HJ. Electrodissection tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:186-8.
5) Krespi YP, Ling EH. Laser-assisted serial tonsillectomy. J Otolaryngol 1994;23:325-7.
6) Akkielah A, Kalan A, Kenyon GS. Diathermy tonsillectomy: Comparison of morbidity following bipolar and monopolar microdissection needle excision. J Laryngol Otol 1997;111:735-8.
7) Richard EOJ, James PB. KTP-532 Laser tonsillectomy: A comparison with standard technique. Laryngoscope 1990;100:385-8.
8) Choi JO, Chu HR, Hwang CS, Jung DK, Kwon SH. A clinical study of the KTP-532 laser tonsillectomy. Korean J Otolaryngol 1993;36:747-51.
9) Martinez SA, Akin DP. Laser tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Clin North Am 1987;20:371-6.
10) Linden BE, Gross CW, Long TE, Lazar RH. Morbidity in pediatric tonsillectomy. Laryngoscope 1990;100:120-4.
11) Hukki J. Effects of different contact laser scalpels on skin and subcutaneous fat. Lasers Med Surg;1988. p.276-82.
12) Bateman SN, Noorily AD, Mcguff HS. Sharp dissection, electrosurgery, and argon-enhanced electrosurgery in porcine skin flaps. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:435-42.
13) Liboon J, Funkhouser W, Terris DJ. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, CO 2 laser, electrocautery, and constant-voltage electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:379-85.
14) Madden JE, Edlich RF, Custer JR. Studies in the management of the contaminated wound, IV: Resistance to infection of surgical wounds made by knife, electrosurgery, and laser. Am J Med Surg 1970;119:222-4.
15) Lawrenson KB, Stephens FO. The use of electrocutting and electrocoagulation in surgery. Aust NZ J Surg 1970;39:417-21.
16) Carmody D, Vamadevan T, Cooper SM. Posttonsillectomy hemorrhage. J Laryngol Otol 1982;96:635-8.
17) Siodlak MZ, Gleason MJ, Wengraf CL. Post tonsillectomy secondary hemorrhage. Ann R Coll Surg 1985;67:167-8.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
