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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1342-1345. |
| A Gigantic Osteoma of the Mandible Accompanied with Dyslalia. |
| Jang Wook Kim, Young Seok Kim, Tae Hyun Song, Young Jin Cha |
| Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Soonchunhyang University, Kumi, Korea. sthkja@unitel.co.kr |
| 구음 장애를 동반한 거대 하악골 골종 1례 |
| 김장욱 · 김영석 · 송태현 · 차영진 |
| 순천향대학교 의과대학 구미병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
골종ㆍ하악골. |
| ABSTRACT |
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Osteoma of the mandible is a benign neoplasm of well defferentiated compact or cancellous bone that increase in size by continuous osseous growth and is extremely rare.
Osteomas are found almost exclusively at the skull and at the facial and jaw bones. The most common location in the jaws is posterior lingual surface of the mandible. Possible pathogenesis is traumatic, congenital, inflammatory, or endocrine causes. Osteomas are usually asymptomatic unless their large size results in facial asymmetry and difficulty in mastication and swallowing. A CT scan was helpful to delineate the size of the lesion and the relationship of the tumor to important adjacent structures. Surgical excision is treatment of choice. Recently, we experienced a rare case of gigantic osteoma of the mandible ramus associated with dyslalia, which was surgically treated. This case is presented in this report with literature survey. |
| Keywords:
OsteomaㆍMandible |
서론
골종은, 막성골의 내부 또는 말단에서 발생되는 양성의 골병변으로, 시간이 지나면서 점차 그 크기가 증가하는 것으로 알려져 있다.1-3) 이들 골종은 상,하악골보다는 두개골에 발생하는 경우가 더 많다.4) 악골에 발생한 골종은 지난 30년간 영문으로된 문헌에서 25례가 보고되었을 정도로 드문 질환으로,5) 국내에서는 Moon 등6)이 좌측 하악지에 발생한 골종 1례를 보고한바 있다. 대부분 무증상이나, 그 크기가 큰 경우 저작장애나 연하장애를 일으킨 경우도 보고된바 있다.7)
최근 본 교실에서는 구음장애를 일으킨 거대 하악골 골종을 수술적으로 제거하여 구음장애를 호전시킨 증례가 있어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
63세 남자로 내원 약 30년전부터의 좌측 구강저부에 서서히 증가하는 종물을 주소로 내원하였으며, 내원 당시 구음장애, 약간의 연하곤란, 간헐적인 연하통 및 혀의 감각이상 등의 증상이 동반되어 있었다. 과거력상 3년전 교통사고로 인해 발생한 좌측 상완신경총 마비 및 좌측 쇄골골절로 타 병원에서 수술 위해 기관내 삽관을 시도하였으나 좌측 구강저의 거대 종물에 의해 기관삽관술을 실패하여 응급 기관 절개술 후 전신마취 하에 수술받은 적이 있었다.
구강 검사상 좌측 하절치부터 전구개궁까지 매끄러운 표면과 넓은 기저부를 가진 거대 경성종물이, 혀를 우측으로 밀고 있었고 후반부는 종물로 인해 융기되어 인두부를 폐쇄하고 있는 양상을 보였으며(Fig. 1), 종물의 중간부위는 부분적 조직 결손으로 인하여 종괴 일부가 노출되어 파인 결손부위에 부유상태의 음식물 찌꺼기가 고여 있었다. 경부는 과거 수술시 시행했던 기관 절개술의 반흔이 보였고, 좌측 쇄골부는 골절로 인하여 함몰되어 있었고 좌측 상지는 상완신경총 마비로 인해 마비상태였다. 경부 전산화 단층촬영에서 좌측 하악지의 내측면에서 유래한 4×3×5 cm 크기의 불규칙한 모양의 골음영이 관찰되었고, 하악지 중간부위가 구강 내측으로 함몰되어 얕은 “V”자 모양을 이루고 있었으며, 이 종물은 넓은 기저를 보이며 하악골의 피질은 비교적 잘 유지되어 있는 소견을 보였다(Fig. 2).
하악골 골종 의심하에, 전신마취 시행 위해 먼저 유도마취 없이 기관내 삽관을 시도하였으나 직접후두경하에서 후인두벽 및 후두를 전혀 보이지 않아 기관 절개하여 기도를 확보한 후 구강견인기를 사용하여 수술시야를 확보하였다. 종물을 덮고있는 점막에 60°의 각으로 Z형태의 절개를 가하고 점막을 박리하여 종물을 노출시켜 시야를 확보한 후 골 피질과 수질을 포함한 두 조각의 생검을 내보낸 후 cutting 및 diamond burr를 이용하여 종물을 제거하였고, 곡선부의 남은 종괴는 절골기를 이용하여 설신경 및 설하신경의 손상을 피하면서 제거하였다. 그러나 하악지 중간부위의 함몰부는 과다하게 제거할 경우 골절 가능성이 있어 일부 종괴를 제거하지 않고 남기었다. 철저히 지혈을 시행하고 보존된 점막골막 피판을 봉합후 지지(bolster) 패킹한 후 수술을 마쳤다.
술후 생검조직의 헤마톡실린-에오신염색에서 골성조직은 성숙한 층판골(mature lamellar bone)로 구성되어 있었고 부분적으로 간질의 섬유화 소견을 보였으며, 부착된 인접 연부조직은 만성 염증소견이 있는 전형적인 골종 소견을 보였다(Fig. 3).
수술후 5일째 구강저 패킹을 제거하였고 피판 일부에 부분적인 괴사소견을 보였으나 혈종과 같은 합병증은 없었다. 구음장애는 패킹 제거 직후 호전이 있었으나 인두 이물감을 호소하였다. 술후 10일째 수술부위는 거의 깨끗이 상피화되어 치유되었고 별문제 없이 퇴원하였으며, 술후 21일째 외래 추적에서 술후 호소했던 인두이물감 및 술전 혀의 이상감각소견은 모두 소실되었다(Fig. 4).
고찰
골종은 잘 분화된 치밀골(compact bone) 또는 해면골(cancellous bone)의 양성 종양으로 막성골(membranous bone)내 또는 그 주변부에서 발생되며 시간이 지나면서 골 성장에 의해 점차 크기가 증가하는 질환으로 알려져 있다.1-3) 이러한 골종은 상악골이나 하악골보다는 주로 두개골에서 발생하며,4) 악골에서도 하악골의 후설면에 가장 많이 발생한다고 보고되었지만,1)4) Kaplan 등5)은 하악의 하경계면(lower border)이나 협부면(buccal aspect)에 더 많이 생긴다고 보고하고 있다. 다발성으로 발생하는 골종의 경우는 Gardner’s syndrome에서 관찰될 수 있으며 장폴립증(intestinal polyposis)과 연조직 종양(soft tissue tumor)와 함께 세가지 주증상을 이룬다.8) 본 증례는 하악지 내면에 발생되어 한쪽 구강 저부에 광범위하게 성장하면서 구강기능 장애를 초래한 경우로 Kimberly 등9)의 증례와 일치하고 있다. 이들 골종은 어떤 나이에도 발견될 수 있지만, 청년기에 더 흔히 발생되고, 여자보다는 남자에서 더 호발하는 것으로 알려져 있다.2)4) 골종의 병인론은 잘 알려져 있지 않지만 외상, 선천성, 감염 또는 내분비적인 원인 등으로 생각된다고 하였고9) 한편으로는 이 종양은 일반적으로 지속적인 태생골막(persistent embryonal periosteum) 또는 연골잔존물(cartilagenous rests)로부터 발생한다고 하였다.1)3)
일반적으로 알려진 가설로는 발달성(developmental), 종양성(neoplastic), 반응성(reactive) 등으로 발생되는 것으로, 특히 Kaplan 등5)은 외상에 대한 반응으로 발생된다는 병인론을 제시하였다. 이들이 연구한 증례들에서 하악골 골종의 24%에서 외상의 병력이 있었고, 대부분의 하악골 골종이 하악의 설면(lingual aspect)보다는 외상에 더 취약한 하악의 하경계면(lower border)이나 협부면(buccal aspect)에 발생하며 근부착 부위에 발생하였다고 보고하고 있다. 이들은 또한 그 기전으로 외상에 의해 골막하 출혈과 부종이 초래된 후 근육견인(muscle traction)에 의해 골막이 들어올려져 골형성 반응이 시작한다고 제시하고 있다.
저자들이 치험한 예의 경우는 하악지 중간부위에 내측으로 “V”형의 골 변형이 있으면서 골종이 내측으로 형성되어 있고, 수술시 종괴 내측 하방에 소량의 괴사형 혈종이 관찰되어 내면으로 작용되는 근육 견인에 의한 발달성 또는 발달성과 외상성의 혼합형으로 발생된 것이 아닌가 생각된다.
대부분의 하악골 골종은 일측성으로 발생되며, 유경상(pedunculated type) 또는 버섯모양(mushroom type)의 종물형태로 나타난다.5)
골종은 보통 증세를 일으키지 않지만, 종괴가 점점 커질 경우 안면변형을 일으켜 미용상의 문제를 일으킬 수 있고 저작장애나 연하장애를 일으킬 정도로 큰 골종도 보고되고 있다.7) 그 외에 크기가 큰 골종이 경동맥동(carotid sinus)나 내경동맥에 근접하여 시력이나 균형장애를 일으킨 경우도 보고된바 있다.1) 본 증례의 경우는 후 설면쪽의 종괴가 혀를 융기시켜 인두를 부분적으로 폐쇄시켜 경도의 연하장애를 일으켰고, 골종이 혀를 우측으로 편위시켜 구음장애를 초래한 것으로 사료된다. 또한 종괴로 인한 인접신경의 압박증세로 혀의 감각이상을 일으킨 것으로 생각된다.
진단은 이학적 검사와 방사선학적 검사로 가능하며, 특히 전산화단층촬영이 병변의 범위와 인접 구조물과의 관계를 구분하는데 매우 유용한 것으로 되어 있다. 또한 방사선학적으로, 거대 단일 골종(large solitary osteoma)은 골막주위 골형성성 육종(parosteal osteogenic sarcoma)과 유사하여 감별을 해야 한다고 했는데 이를 위해 절제생검을 하여 점막주위 골형성성 육종을 배제하기 위해 조직표본전체를 잘게 절개하여 육종성 변화유무를 확인하여야 한다.9) 병리조직학적으로는 성숙된 골세포로 구성되어 있고 organized Haversian canal과 dense lamella로 이루어져 있다. intertrabecular stroma는 osteoblast, fibrobl-ast, giant cells 등을 보유하고 있으나 조혈기능을 하는 골수는 없다.
치료는 골종에 의한 증상이 있을 때에 한하며 종양을 완전히 적출하는 것을 원칙으로 하며 불완전 제거시 지속적인 관찰이 필요하다. 그러나 골종에서 악성으로의 전환은 보고되어 있지 않으며,4) 재발은 극히 드물다.2-4)
종양이 크고 주위조직과의 관계가 복잡할 경우에는 주위조직의 손상을 피하기 위해 적출시 신중을 기해야 한다.
REFERENCES
1) Richards HE, Strider JW, Short SG. Large peripheral osteoma arising from the genial tubercle area. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:268-71.
2) Shafer WG, Rine MK, Levy BM. A Textbook of Oral Pathology. 4th ed. Philadelphia, PA, Saunders;1983. p.163-4, 180-3.
3) Schneider LC, Dolinsky HB, Grodje JE. Solitary peripheral osteoma of the jaws: Report of case and review of literature. J Oral Surg 1980;38:452-5.
4) Bosshardt L, Gordon RC, Westerberg M. Recurrent periphearal osteoma of the mandible: Report of case. J Oral Surg 1971;29:446-50.
5) Kaplan I, Calderon S, Buchner A. Peripheral osteoma of the mandible: A study of 10 new cases and analysis of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:467-70.
6) Moon HK, Kim SH, Hyeon YH. A case report and review of the literature on the osteoma of mandible. Oral Biology Research 1986;10:1-7.
7) Uhler IV. Massive osteoma of the mandible. Oral Surg 1957;10:143-6.
8) Wesley RK, Cullen CL, Bloom WS. Gardner’s syndrome with bilateral osteomas of coronoid process resulting in limited opening. Pediatr Dent 1987;9:53-7.
9) Kimberly SS, Ronald LG, Michael EM. Gigantic osteoma of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:635-8.
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