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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(1): 122-125. |
| A Case of Jugular Bulb Diverticulum Accompanied with Pulsatile Tinnitus. |
| Ick Soo Choi, In Hee Moon, Byung Hun Jun |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Inje University, Seoul Paik Hospital, Seoul, Korea. |
| 박동성 이명을 동반한 경정맥구 게실 1례 |
| 최익수 · 문인희 · 전병훈 |
| 인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
박동성 이명ㆍ경정맥구 게실. |
| ABSTRACT |
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Pulsatile tinnitus is perceived as sounds that vary in frequency, intensity and duration. It is also characterised by its unique feature of rhythmicity that is synchronous with the human pulse. Clinically, it is a serious disorder because it is associated with other life threatening or curable diseases. Pulsatile tinnitus may originate from several sites including the arterial, arteriovenous, venous vessels and the myoclonus. Jugular bulb diverticulum, one of the causes of venous pulsatile tinnitus, is observed as a protrusion of the jugular vein lumen with a waist like margin. It may extend either laterally in the tympanic cavity or medially towards the petrous pyramid close to the inner ear. This leads to pulsatile tinnitus, sensorineural or conductive hearing loss and vertigo. In this paper we report a recent case in which we confirmed jugular bulb diverticulum in a 59 years-old woman whose complaint of pulsatile tinnitus was spontaneously disappeared during the follow up. |
| Keywords:
Pulsatile tinnitusㆍJugular bulb diverticulum |
서론
박동성 이명은 이명의 크기와 리듬이 심박출량과 심장 박동에 따라 변하는 이명으로, 일측성인 경우 완치가 가능하거나, 때로는 생명에 지장이 있는 질환을 동반하는 경우가 있으므로 임상적으로 매우 중요한 질환이라 할 수 있다. 박동성 이명은 동맥성, 동정맥성, 정맥성의 혈관에서 기원하는 경우와 간대성 근경련에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.
경정맥 게실은 박동성 이명의 정맥성 원인의 한 질환이나, 우리나라에서는 현재까지 이비인후과 영역에서 보고된 바가 없었다. 이 질환은 경정맥 관강이 비정상적으로 내이 부근의 내측으로나 중이강 부근의 외측으로 돌출하는 병변으로 박동성 이명과 감각신경성 또는 전도성 난청, 현훈, 이통 등의 증상을 야기한다.
최근 저자들은 수개월간의 좌측 귀의 일측성 박동성 이명을 주소로 내원한 59세 여자 환자에서 측두골 전산화 단층 촬영상 좌측의 고위 경정맥으로 추정되던 소견을 보였으며 자기공명 혈관조영술에 의해 경정맥 게실로 확인되고 경과를 관찰 중 이명이 자연이 소실된 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：정O희, 59세, 여자.
주소：좌측의 박동성 이명.
현병력：상기 환자는 내원 1∼2개월 전부터 좌측 귀가 멍한 느낌과 함께 심장 박동과 같은 리듬으로 쿵 쿵하는 이명이 발생하여 내원하였다. 이명은 지속적으로 발생하였으나, 식사를 하거나 계단을 오르는 운동 등에 의해 심해지는 경향이 있었으며 처음 발생한 이후 점점 심해지고 있다고 호소하였다. 청력 감소, 현훈, 이루, 이통 등의 증상은 호소하지 않았다.
과거력 및 가족력：고혈압의 과거력은 부정하였으며 2년전 정기 신체검사시 협심증이 의심되어 검사 시행 도중 중단한 과거력이 있었으나 그외 특이 사항은 없었다.
이학적 소견：양측 고막은 정상 소견이었고, 좌측 외이도에 Toynbee 관을 삽입하여 청진하거나 좌측 이개 주위를 청진시 객관적으로 이명을 확인할 수는 없었으나, 우측(건측) 경부를 압박하거나 목을 우측으로 돌리면 이명이 증가하였으며, 반대로 좌측(환측) 경부를 압박하거나 좌측으로 목을 돌리면 이명이 감소하였다.
청각학적 검사：순음청력검사상 양측 청력 역치는 우측은 10 dB 좌측은 20 dB로 청력 감소소견은 없었으며, 고막운동 검사, 어음청력검사, 청성뇌간유발반응검사는 모두 정상 범주였고, 이명도 검사시 이명이 명확하지 않아 정한 이명의 양상은 확인되지 않았다.
방사선 소견：단순 유양동 촬영상 양측 유양동 함기화가 약간 감소되었으며, 측두골 전산화 단층촬영상 좌측에 난원창 부위까지 올라와 있는 고위 경정맥구로 추정되는 소견이 있었으나 골부 결손 소견은 보이지 않았다(Fig. 1). 다른 원인 질환을 감별하기 위해 실시한 자기공명 혈관 조영술 상 좌측 경정맥구 게실 소견을 보였다(Fig. 2A and B).
경 과：좌측 경정맥구 게실에 의한 박동성 이명 진단하에 이명을 일으킬 수 있는 전신 질환을 찾기 위해 실시한 혈구 검사와 갑상선 기능 검사는 정상 소견이었으나, 혈압이 160/110 mmHg에서 정상 범위까지 변화가 심하였고, 안저검사는 1기의 고혈압성 망막증과 1도의 동맥경화 소견을 보였다. 흉부 방사선 촬영상 고혈압성 심장 소견이 의심되었고, 심전도 검사상 사지 전극에서 저전위 소견을 보였으며, 운동 부하 심전도 검사상 필요한 12분 중 검사 6분정도에 심한 호흡 곤란과 현훈이 발생하여 중지하였다. 24시간 심전도 검사 예정이었으나 이명이 급격히 감소하여 환자가 외래를 통한 추적 검사를 거부하였다.
고안
박동성 이명(pulsatile tinnitus)은 심장 박동이나 심박출량의 변화에 따라 리듬과 크기가 변하는 이명으로, 특히 일측성인 경우 주관적 특발성 이명과는 달리 그 원인 질환이 가끔 생명에 영향을 줄 수 있으며, 그 원인이 되는 질환을 치유하면 완치가 가능한 경우가 많으므로 주관적 이명과는 진단과 치료의 접근이 달라야 한다. 이것은 혈관성 이명(tinnitus of vascular origin), 정맥 잡음(venous hum) 등으로 불리며, 환자가 주관적으로 느끼거나 검사자에 의해 객관적으로 청진되어지기도 한다. 박동성 이명의 원인은 동맥성, 정맥성, 동정맥성, 간대성 근경련 등으로 분류할 수 있다(Table 1).11)2)3) 경정맥구 게실은 정맥성의 박동성 이명으로, 국내에서 박동성 이명에 대한 저자들의 보고가 있었으나1)4-8) 경정맥구 게실에 의해 발생한 이명에 대한 보고는 없었다.
경정맥구 게실은 경정맥 관강(lumen)이 비정상적으로 돌출하는 혈관 기형으로, 경정맥구가 커져있거나 높게 위치한 고위 경정맥구와 달리 잘룩한 변연(waist-like margin)을 가지는 것으로 구조적으로 구별되나9) 박동성 이명을 야기하는 기전은 고위 경정맥구에 의해 발생하는 경우와 같이 경정맥 혈류량의 증가에 의해 혈관벽과의 마찰에 의해 발생한다. 이것은 고위 경정맥구와 동반되어 생기거나 단독으로 생기는 데, Wadin 등9)은 142례의 고위 경정맥와(high jugular fossa)의 37%에서 다양한 모양과 크기의 게실을 동반했다고 보고하였다. 일반적으로 우측 경정맥구가 60∼70%에서 좌측보다 더 크지만 게실은 좌측에서 더 흔히 생기고,9) 남녀 발생비가 3：1로 남성에서 흔하며, 발생 연령은 25세에서 74세까지 다양하나 50대에서 가장 흔한 것으로 보고되고 있다.10) 증상은 게실의 위치에 따라 달라지는데, 내측으로 확장하는 경우 내이도와 전정 도수관(vestibular aqueduct) 사이의 공간으로 흔히 진행하며,9) 내이에 영향을 미쳐 감각신경성 난청, 현훈, 박동성 이명, 이통 등을 야기하여 메니에르 병(Meniere’s disease), 청신경종 등으로 오진될 수 있으며12)14)15)19) 게실이 외측으로 확장하는 경우 중이를 침범하여 전도성 난청이나 박동성 이명, 중이강 종물을 야기할 수 있으며, 경정맥 사구종으로 오진 될 수 있다.9)11)12)
혈관성 이명의 진단은 이학적 소견상 건측 경부에 경동맥에 영향을 미치지 않을 정도의 가벼운 압박을 주거나, 건측으로 고개를 돌릴 때 흉쇄유돌근의 수축에 의해 환측 경정맥의 관강이 확장하여 혈류량이 증가하고 제 1, 2 경추의 횡돌기에 닿는 경정맥내 혈류량의 증가로 이명이 증가하고 반대의 경우 이명이 감소하거나 소실되는 양상을 보이며, Valsalva법과 호기시 이명이 감소하고 흡기시 이명이 증가한다.13)14) 이명은 Toynbee관을 외이도에 삽관하거나 눈, 유양동, 이개주위를 청진하여 검사자에 의해 객관적으로 인지되어 질 수 있으나, 매우 작은 경우 phonocephalography 15)나 electronic stethoscope ausculscope16)를 이용하는 방법이 있다. 이경검사상 박동성 종물을 관찰 할 수도 있으며 청각학적 검사상 전도성 또는 감각신경성 난청을 보이거나 고막운동성 검사에서 곡선의 동요를 보이는 경우도 있다.3)14) 확진을 위한 가장 중요한 진단법은 방사선학적 진단법으로 측두골 전산화 단층촬영과 고식적 방법이나 자기공명술을 이용한 경정맥 혈관조영술로서, 고위 경정맥구는 경정맥와(jugular fossa)의 천정(cupola)이 정원창의 하부경계보다 높게 위치할 경우 진단되며, 게실은 경정맥와 천정에서 잘룩한 경계(waist like margin)를 가진 dome 모양의 확장된 구조를 관찰함으로서 확진할 수 있다.9)10)11)17) 본 환자에서도 특징적인 이학적 소견을 보였으나 검사자에 의해 객관적으로 청진되지는 않았다. 초기에 실시한 측두골 전산화 단층촬영상 고위 경정맥구로 추정되는 소견이 보였으며, 다른 원인 질환을 감별하기 위하여 실시한 자기공명 혈관촬영상 경정맥 게실로 확진되었고, 게실은 약간 내측으로 위치하였으나 골부 결손이나 전정 도수관의 폐쇄 소견은 없었다. 그러므로 진주종 수술 전 촬영하는 측두골 단층 촬영시 드물지 않게 발견되는 고위 경정맥구 소견이 게실에 의한 소견일 가능성을 배제할 수 없을 것이다. 게실이 있는 경우 모든 환자에서 박동성 이명이 발생하는 것은 아니며 경정맥의 혈류가 증가하는 전신 질환, 즉 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 임신 또는 약물이나 뇌압 증가시 발생할 수 있으므로,13)14) 박동성 이명 환자에서 고위 경정맥구나 경정맥구 게실이 의심될 때는 상기 전신적 원인에 대한 검사를 실시하여야 한다.
본 환자에서 실시한 검사상 빈혈, 갑상선 기능항진, 뇌압 상승은 배제할 수 있었으며, 심질환 검사가 완전히 이루어 지지는 않았으나 고혈압과 협심증에 의해 한시적으로 생긴 경정맥구 게실로의 혈류 증가가 원인일 것으로 추정할 수 있었다.
고위 경정맥구나 경정맥 게실에 의한 박동성 이명은 저절로 소실되기도 하며,13)14) 전신적 원인질환을 동반하여 지속될 경우에는 원인 질환을 조절하는 것이 치료의 시작이다.2)13)14) 게실이 내측으로 위치한 경우 수면 장애를 일으킬 정도로 심하게 지속되거나 청력 장애가 심할 경우에 경정맥 결찰을 시행할 수 있는데, 시행전 정맥 혈관 조영술을 실시하여 건측 경정맥의 혈류가 정상임을 반드시 확인하여야 한다.13)18)19) 경정맥 결찰은 고위 결찰법과 저위 결찰법이 있는데 저위 결찰시 안면 정맥이나 다른 정맥으로 측부혈행(co-llateral drainage)에 의한 뇌압 상승이나 반대측 이명의 발생 가능성은 적다고 보고되고 있다.18)20) 또한 Fogarty Catheter를 이용한 retrograde venogram을 실시하여 경정맥의 여러 부위를 막아가며 이명 감소나 소실이 생기는 가장 적합한 부위를 정할 수 있다.20) 게실이 골 결손과 함께 외측으로 확장한 경우는 유양동 골편, 이주, 비중격 연골 등을 이용하여 게실을 축소시키고 골결손부를 덮어 주는 방법이 있다.9)11)19)
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