Clinical Experiences of Rhinoplasty with Patients' Assessment of the Results.

Lee, Bong Jae; Kim, Sang Yeon; Kim, Yong Jae

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(4); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(4): 467-470.

Clinical Experiences of Rhinoplasty with Patients' Assessment of the Results.

Bong Jae Lee, Sang Yeon Kim, Yong Jae Kim

Department of Otorhinolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. bjlee@www.amc.seoul.kr

비성형술의 임상적 경험과 수술결과에 대한 환자의 주관적 평가

이봉재 · 김상연 · 김용재

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The aim of this study is to investigate patients' satisfaction following rhinoplasty through analyzing questionnaires.
MATERIALS AND METHODS:
Study materials were 69 patients who underwent rhinoplasty at the Department of Otorhinolaryngology, Asan Medical Center, between 1989 and 1996. Causes of nasal deformities, applied surgical procedures, and postoperative complications were retrospectively investigated by reviewing medical records, and patients' satisfaction was investigated through analyzing questionnaires about cosmetic and functional outcomes.
RESULTS:
Silastic implants were used to augment the flat nose in 35 patients, and were extruded in four patients (11%). Thirty-six (52%) of 69 patients replied to the questionnaires. The results of patients' self-assessment were satisfactory (15 patients: 41.5%), fair (6 patients: 17%), and unsatisfactory (15 patients: 41.5%). There was no significant difference in the satisfaction rate between patients undergoing augmentation rhinoplasty and those undergoing corrective rhinoplasty. Young male patients (10-29 years in age) were much more unsatisfactory with surgical results than the rest of the male patients (67% vs. 11%) Twenty-six patients of 36 responders to the questionnaires underwent concomitant septoplasty and 22 (85%) of them answered that their breathing function was improved postoperatively.
CONCLUSION:
These results indicate that we failed to meet the patients' expectation for cosmetic improvement. Hence, improving surgical skills of the surgeons and explaining the patients preoperatively about limitations and possible unsatisfactory outcomes are needed.

Keywords: RhinoplastyㆍSubjective assessmentㆍAugmentation rhinoplastyㆍCorrective rhinoplasty

서론 근래 들어 비성형술에 대한 이비인후과 의사의 관심이 많아지고 있으며 특히 비중격만곡증을 동반한 외비기형의 환자에 대한 미용과 기능의 두 가지 목적을 달성하는데 있어서 이비인후과 의사의 역할이 증대되고 있다. 비성형술은 섬세하고 복잡할 뿐만 아니라 고도의 숙련된 기술이 필요하다. 비성형술의 결과는 객관적인 판단도 중요하지만 환자 자신의 주관에 의하여 평가되는 것이므로 환자의 요구사항과 수술로 교정할 수 있는 한계성 등에 관하여 술자와 환자간에 수술 전 충분한 토론이 필요하다. 비성형술의 수술방법, 재료 등에 관하여는 많은 변화가 있었고 발표된 논문 또한 많지만 수술후 환자의 만족도에 대한 연구보고는 국내에서 없는 실정이다. 저자들은 최근 8년간 외비성형술을 받은 69명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하여 외비기형의 원인, 수술방법 및 이에 따른 합병증 등을 후향적으로 조사하고 설문지 조사를 통하여 수술결과에 대한 환자 자신의 주관적 평가를 분석 검토함으로써 향후 비성형술을 시술함에 참고자료로 삼고자 하였다. 대상 및 방법 연구대상은 1989년부터 1996년까지 8년 동안 서울중앙병원 이비인후과에서 비성형술 혹은 비중격-비성형술을 받고 최소 6개월 이상 경과한 69명의 환자로 하였다. 연구방법으로는 의무기록을 검토하여 성별, 연령별 분포, 변형의 원인 및 종류, 수술방법, 술 후 합병증 등에 관하여 후향적으로 조사하였다. 69명의 환자에게 설문지를 우편으로 발송하였는데 설문지의 내용은 코모양에 대하여 술 전과 비교하여 만족(satisfactory), 보통(fair), 불만족(unsatisfactory)으로 구분하여 답하게 하였고, 호흡기능에 대하여는 술 전과 비교하여 개선(improved), 무변화(unchanged), 악화(aggravated) 등의 세 가지로 응답하게 하였다. 36명(52%)의 환자로부터 우편으로 회신을 받았으며 응답자 전원이 모든 항목에 대하여 응답하였다. 결과 성별분포는 69명중 남자 47, 여자 22명으로 남자가 2.1：1의 비율로 많았으며 연령별 빈도는 20∼29세가 31명(45%)으로 가장 많았고, 30∼39세 16명(23%), 16∼19세 8명(12%)의 순이었다(Table 1). 외비기형의 원인으로는 코를 포함한 안면부 외상의 병력이 있는 환자가 24례(34%), 비중격만곡증에 대한 수술 후 발생한 기형이 6례(9%)였으며 원인을 알 수 없었던 경우가 39례(57%)로 가장 많았다. 외비 변형의 종류에 따른 조사에서 낮은 코(flat nose)환자가 28례(40%)로 가장 많았고, 비뚤어진 코(사비, scoliotic nose) 26례(38%), 비뚤어진 코와 낮은 코가 동반된 경우 10례(15%), 비뚤어진 코와 매부리코(곡비, 비혹, hump nose)가 동반된 경우 3례(4%), 매부리코만 있는 경우 2례(3%)였다. 전체적으로 낮은 코 환자와 비뚤어진 코 환자가 비슷한 빈도를 보였으며 19%의 환자에서는 복합 기형을 가지고 있었다(Table 2). 적용된 술식으로는 비뚤어진 코 환자 39례(57%) 모두에서 교정 비성형술(corrective rhinoplasty)을 비중격성형술(septoplasty)과 동시에 시행하였고 그중 낮은 코가 동반된 10례, 매부리코가 동반된 3례에서 각각 융비술(augmentation rhinoplasty) 및 비혹제거술(hump removal)을 동시에 시행하였다. 낮은 코 28례(40%)에 대하여 융비술을 하였고 이중 7례에서는 비중격성형술을 동시에 시행하였다. 매부리코 2례(3%)에 대하여는 비혹(nasal hump)을 제거하는 축비술(reduction rhinoplasty)을 시행하였다(Table 3). 비성형술의 접근법으로 비외접근법(external rhinoplasty)이 41례(59%)에서 적용되어 대부분의 교정비성형술에서 비외접근법을 이용하였으며 비내접근법은 28례(41%)에서 시행되었는데 비외접근법이 일반화되기 이전의 수술이나 융비술에서 주로 이용되었다. 융비술에 사용된 이식물로는 교정비성형술과 동시에 시행한 10례를 포함한 융비술 38례 중 30례에서 실라스틱 이식물(silastic implant), 5례에서 실라스틱 이식물과 비중격연골을 삽입하였으며, 3례에서는 자가 비중격연골을 사용하였다. 비성형술의 합병증으로 실라스틱이식물을 삽입한 35례 중 4례(11%)에서 1∼2개월만에 발적, 농성분비물 등의 염증소견과 함께 비전정 혹은 비첨주변으로 빠져나왔다. 비외접근법으로 수술한 환자를 포함한 모든 예에서 절개부위의 반흔은 문제가 되지 않았다. 설문지에 응답한 36명의 분포를 보면 남자와 여자가 각각 24명, 12명으로 전체 수술 환자의 성별분포와 유사하였으며 연령별로는 20대, 30대의 환자가 각각 18명, 10명으로 타 연령군보다 비교적 적극적인 반응을 보였다. 조사결과 36명의 응답환자 중 18명은 융비술, 16명은 교정비성형술, 나머지 2명은 교정비성형술과 융비술을 동시에 시행 받은 환자였다. 또한 36명 중 26명은 외비에 대한 성형술과 함께 비중격성형술을 동시에 시행받았다. 수술 후 환자의 주관적인 외모만족도는 융비술과 교정비성형술의 두 가지로 구분하여 분석하였다. 낮은 코에 대하여 융비술을 받은 18명중 6명(33%)의 환자가 수술결과에 만족하였으며 4명(22%)은 보통, 8명(45%)은 수술결과가 불만족스럽다고 응답하였다. 또한 비뚤어진 코에 대하여 교정비성형술을 받은 16명의 환자 중 8명(50%)이 만족하였으며 7명(44%)은 불만족을 표시하였다. 전체적으로 36명의 환자 중 각각 15명(42%)씩의 환자가 만족 혹은 불만족을 표시하였으며 6명(17%)은 보통이라고 응답하였다(Table 4). 15명의 불만족 환자를 성별에 따라 분류하면 남자 11명, 여자 4명으로 설문지에 응답한 남녀비와 비교할 때 남자환자의 불만족도가 약간 높은 경향을 보였다. 연령에 따라 분석하면 10대와 20대의 응답환자 21명 중 13명(62%)이 불만족하여 전 연령층에서의 불만족 비율인 42%보다 많았으며 특히 10대와 20대의 남자환자에서는 15명 중 10명(67%)이 불만족을 표시하여 기타 연령층의 남자환자의 불만족 비율 11%에 비하여 현저하게 높은 불만족을 표시하였다(Table 5). 술후 호흡상태는 비중격성형술을 동시에 시행 받은 26명의 환자 중 22명(85%)에서 술전보다 개선되었다고 응답한 반면에 3명(12%)에서는 무변화, 1명에서는 오히려 악화되었다고 응답하여 외비의 모양에 대한 만족도에 비하여 좋은 결과를 보였다. 고찰 코는 호흡이나 후각 등 생리적 기능 뿐만 아니라 얼굴에서 가장 돌출된 구조로 사람의 인상을 좌우한다. 산업의 발달로 산업재해나 외상에 의한 비골골절이 증가하고 있으며 이로 인해 비뚤어진 코의 교정을 비롯한 비성형술의 증가를 가져왔다. 또한 사회 및 경제의 발달로 낮은 코를 올리는 융비술이나 매부리코 교정술 등 순수 미용 목적의 비성형술 역시 증가하고 있다. 비성형술을 시행함에 있어서 기능적인 면과 미적인 면을 동시에 만족시키고 좋은 결과를 얻기 위해서는 치밀한 계획 하에 수술에 필요한 해부학적 이해를 바탕으로 다양하고도 정확한 술기를 적용할 수 있어야 한다. 인종에 따라 미적 관점이 다르므로 안면의 여러 척도에 대한 서양의 기준을 그대로 적용해서는 안될 것이며 국내에서도 한국인들이 선호하는 외모에 대한 논문이 있으므로 참고할 만하다.1)2) 술전 사진 촬영을 하고 환자와 함께 충분히 분석하여 환자의 이해를 구하는 것이 필요하다. 현재 환자의 상태, 시행하려는 수술방법과 위험성, 수술실패 가능성, 부작용 등에 대하여 설명해 주어야 한다. 수술을 원하는 환자의 연령이 낮을 때는 반드시 부모와 상의하는 것이 원칙이다. 외비 변형의 원인으로 일반적으로 외상과 비중격 수술시 비중격연골의 과도한 절제에 의한 합병증이 많은 것으로 보고되고 있는데3) 저자들의 경우에서는 외상이나 수술력이 없는 원인 미상이 가장 많았다. 수술시 접근방법에 따라 비외접근법은 절개부의 반흔과 수술후 부종이 더 심하고, 수술시간이 약간 긴 단점이 있으나4) 좋은 시야에서 완벽한 교정이 가능하며 반흔도 절개부의 봉합에 주의를 기울이면 문제가 되는 경우가 드문 것으로 보고되며5)6)7) 저자들의 증례에서도 비외접근법으로 수술한 41명의 환자에서 수술 후 반흔이 문제가 되었거나 환자가 불평한 경우는 없었다. 융비술에 이용되는 이식물로써 진피지방(dermofat), 장골(iliac bone)이나 두개골(cranial bone) 등의 골이식물, 연골(비중격연골, 이개연골 혹은 늑연골) 등의 자가이식물과 실리콘, 고어텍스와 같은 인공이식물이 있다. 저자들은 융비술에 실라스틱 이식물을 가장 많이 이용하였으며 술후 6개월 이상 추적관찰된 환자의 약 10%에서 이식물이 수술 후 1∼2개월 사이에 피부를 뚫고 빠져나오는 합병증이 발생하여 Min 등8)의 성적과 비슷하였다. 탈출의 전구증상으로 피부색깔이 적색 혹은 푸르스름하게 변하며 이식물 하단이 돌출되고 감염이 동반된 경우는 농성분비물이 있었는데 고식적 치료로 해결되지 않았으며 결국은 제거하게 된다. 저자들의 경험에서 이식물의 탈출은 2개월 이내에 발생하였으므로 일단 2개월 이상이 경과되면 탈출의 가능성은 현저히 감소한다고 판단된다. Jung 등은5) 실라스틱 이식물 삽입 후 비근부 농양, 탈출, 혹은 이식물의 변위 등의 부작용을 경험하고 비중격연골이나 이개연골의 사용을 선호한다고 하였다. 서양인에서는 약 20%정도에서 탈출되어9) 한국인의 두꺼운 피부 혹은 면역학적 관용 등의 인종적 특성이 낮은 탈출률과 관계가 있을 것으로 추정된다. 실리콘 이식물의 탈출을 줄이는 방법으로 이식물의 크기를 원하는 만큼 융비시키되 가능하면 작게 만들고, 피부반흔 등으로 혈행의 변화가 있을 때는 자가근막으로 싸서 이식하는 방법, 비첨부 등 말단부위에는 부분적으로 자가 연골을 이식하는 방법 등이 있다. 일반적으로 술후 문제가 있는 사람들의 특징은 정신적으로 미성숙한 독신 남성이고, 수술 결과에 대한 기대가 너무 크고 자아 도취적인 성격인 경우가 많다.10) 특히 미용적인 관점에서 다른 수술에 비하여 환자의 정신심리 상태가 결과에 많은 영향을 미치므로, 환자의 육체적 상태뿐만 아니라 정신적 상태를 잘 관찰하여야 한다. Guyuron 등11)은 1,062명의 비성형술 환자 중 468명으로부터 설문지 회신을 받아 분석한 결과 전체적으로 94%의 환자들이 수술결과에 만족하였으며 단지 6.2%만이 수술결과에 불만을 표현하였다고 보고하였으며 불만족으로 응답한 환자 군에서 남녀를 비교하면 각각 12.8%와 4.6%로 남자에서 불만률이 유의하게 높다고 하였다. 더욱이 10∼20대의 남자환자와 나이가 많은 여자환자에서 불만족의 빈도가 높았으며 이들에 대하여 재수술을 한 뒤의 만족도도 낮은 것으로 보고하였다. 환자의 주관적 평가에 대한 저자들의 결과는 타 논문에서 발표된 결과에 비하여 만족도면에서 현저히 낮으며, 불만족을 나타내는 환자의 87%(13/15)가 10대와 20대의 젊은 환자였으며 그중에서도 남자환자의 불만족도가 높은 것은 유사하였다. 국내에서 성형수술 후의 주관적 만족도에 대한 조사가 없어서 비교할 수는 없지만 저자들은 불만족의 원인으로 첫째, 술자의 경험이 많지 않은 초기단계의 수술환자에서 비첨부에 대한 수술을 하지 않았기 때문에 만족도가 떨어졌을 가능성이 있고, 둘째, 실라스틱 이식물의 탈출, 셋째, 환자의 지나친 기대감이 원인이었을 것으로 생각된다. 환자의 기대감은 현실적으로 충족시키기 힘든 경우도 많으며 본 연구와 같이 주관적 평가에 대한 연구에서 환자의 만족도에 가장 많은 영향을 미칠 것이라 생각된다. 비성형술은 딴 수술에 비하여 환자의 경제적인 부담이 많은 수술이므로 환자의 기대치도 클 수밖에 없다. 가끔 술자가 판단하기에 불만족스런 경우에 환자는 만족하는 경우도 있으며 그와 반대되는 현상도 접하게 된다. 수술결과를 향상시키기 위한 노력으로 저자들은 경험의 축적과 술자의 부단한 노력, 술전 환자와의 대화로 수술방법, 기대치, 수술의 한계점 등에 관한 토론이 충분히 이루어져야 할 것이라 생각한다. 일반적으로 약 10%의 환자에서 재수술이 필요하다는 것을12) 주지시켜야 하며 환자의 태도, 성별, 나이, 심리상태를 판단할 수 있는 통찰력을 갖는 것도 중요한 일이다. 본 연구에서 외모에 대한 만족도가 낮은데 비하여 비중격성형술로 인한 비호흡의 개선율은 높아서 기능적인 관점에서는 성공적이었다고 평가할 수 있을 것이다. 결론 낮은 코 혹은 비뚤어진 코에 대한 비성형술 결과에 대한 환자의 주관적 평가는 만족과 불만족이 비슷한 빈도를 보일 정도로 환자의 기대치에 미치지 못하는 것으로 조사되었다. 비성형수술 전 환자에게 수술의 효과 및 한계점, 재수술 가능성에 대하여 설명하고 비성형술을 하는 이비인후과 의사로서는 수술수기를 향상시키려는 노력이 필요하다고 생각된다.
REFERENCES
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