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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(4): 461-466. |
| Clinical Experience of Acute Mastoiditis in Recent 10 Years. |
| Han Kyu Suh, Kang Mok Yoo, Kyu Sung Hwang, Dong Hee Yoo, Hyun Ho Lim, Soon Jae Hwang |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea. kyghorl@nuri.net |
| 10년간 급성 유양돌기염의 임상경험 |
| 서한규 · 유강목 · 황규성 · 유동희 · 임현호 · 황순재 |
| 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
급성유양돌기염ㆍ방선균ㆍ결핵균. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Acute mastoiditis is an acute inflammatory disease of the mastoid process but it has declined dramatically in the postantibiotic era. However, contrary to the benefits of broad-spectrum antibiotics, resistant and unusual pathogens may cause this disease entity. Recently, in our hospital, antibiotic resistant and atypical pathogens such as Actinomyces, Mycobacterium tuberculosis were on the increase. In this paper we would like to discuss optimal diagnosis and treatment for acute mastoiditis.
PATIENTS AND METHODS: Thirteen patients with mastoititis were treated in our hospital in the last 10 years. All of them were reviewedretrospectively.
RESULTS:
Eight patients recovered after treating with intravenous antibiotics with or without myringotomy and the rest were managed surgically. Among the 5 who received surgical treatments, one developed chronic otitis media and one developed cholesteatoma 3 years later.
CONCLUSION:
Surgical intervention was indicated for cases that accompanied complications. It would be important to be aware of any unusual pathogens in the management of acute mastoiditis which does not respond to empirical antibiotics therapy. |
| Keywords:
Acute mastoiditisㆍActinomycesㆍMycobacterium tuberculosis |
서론
급성 유양돌기염이란 유양돌기의 급성 염증이 급성 및 아급성 중이염과 함께 발생하는 질환으로 이개 후방부나 유양돌기 부위의 발적, 부종 및 이개의 전위(displacement) 등을 특징적인 임상 소견으로 하나 골막하농양으로 진행된 경우는 후이개 부위의 파동이 동반될 수 있다.1) 단순 유양동 방사선 촬영상 환측의 유돌봉과(mastoid air cells)의 혼탁을 보이며 치료를 하지 않거나 부적절한 경우 골막하농양, Bezold씨 농양, 뇌막염, 뇌농양, S상 정맥동혈전증, Gradenigo씨 증후군 등의 심각한 합병증으로 발전할 수 있다. 그러나 항생제 사용이 보편화되고 광범위 항생제의 사용이 증가하면서 급성유양돌기염의 발생빈도가 급격하게 감소하는 추세에 있다.2) 항생제 성능의 향상에 따라 발생 빈도는 감소하였으나 급성 유양돌기염은 적절히 치료하지 않으면 심각한 합병증을 초래할 수 있는 위험성을 지닌 질환으로 조기에 정확한 진단과 적절한 치료를 요하는 질병이다. 본원에서는 최근 일반 항생제에 내성을 보이는 균주와 비특이성 균주에 의한 급성 유양돌기염의 발생 빈도가 이전 보다 증가하였으며 한 예에서는 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않아 심각한 합병증을 초래하는 경우까지 진행되었기에 이에 대한 증례 보고와 함께 지난 10년간 경험한 급성 유양돌기염을 임상적으로 분석하여 적절한 진단과 치료 방법에 대하여 알아보고자 하였다.
환자 및 방법
1987년부터 1996년까지 10년간 고려대학교 구로병원에서 입원 치료한 13명(남자 7명, 여자 6명)의 급성 유양돌기염 환자를 대상으로 하였다.
급성 유양돌기염의 진단은 항생제 사용에도 불구하고 지속적인 이루를 갖는 급성 중이염이 계속되거나 이에 동반되어 특징적인 유양돌기 부위의 홍반, 압통 및 종창과 골막하농양 같은 유양돌기염에 의한 합병증이 의심되거나, 방사선학적 소견상 유돌봉과의 불선명한 음영이 보이는 경우를 급성 유양돌기염으로 진단하였다.
급성 유양돌기염으로 진단된 환자는 농성분비물의 세균 검사와 항생제 감수성 검사를 통하여 적절한 항생제를 정맥 혹은 근육 주사하여 치료하였다. 세균 검사상 균주가 배양되지 않았던 경우나 세균검사 결과가 판명되기 전에는 경험적 항생제 치료로 cephalosporin과 aminoglycoside계 항생제를 일차적으로 사용하였다.
항생제 사용에도 불구하고 고막의 종창과 발열이 더 심해지거나 합병증이 의심되는 경우에는 고막절개술을 병용하여 치료하였다. 항생제 사용 48시간이나 72시간 후에도 증상이 호전되는 징후가 없거나 합병증의 발생이 의심될 경우와 측두골 전산화 단층 촬영상 봉과격벽이 흡수되고 공동을 형성하여 융합성 유양돌기염(coalescent mastoiditis)의 소견이 보이는 경우에는 유양돌기절제술을 시행하였다. 유양돌기절제술은 유양동내 농성 분비물의 배농만을 위하여 단순 유양돌기절제술을 원칙으로 하였으나 수술 소견상 유돌봉과의 골염이 심하여 점막의 병변이 심한 경우는 외이도 후벽보존술을, 외이도 후벽의 파괴를 동반한 경우는 공동개방술 혹은 intact bridge mastoidectomy를 시행하였다.
증례 1
Down씨 증후군으로 정신지체가 있는 6세 남아가 7일간 지속되는 좌측 이루를 주소로 1996년 2월 13일 내원하였다. 과거력상 선천성 백내장으로 6년전 수술 받은 병력 외에 외상이나 발치의 병력은 없었다. 환자는 이비인후과 병원에서 항생제 치료와 함께 고막절개술과 중이 환기관 삽입술을 내원 3일전 시행받았으나 이루가 지속되어 본원으로 내원하였다. 내원시 이학적 검사상 고막은 천공되어 농성 이루가 있었고 외이도 후상벽으로 폴립양의 조직이 관찰되었으며 이개 후방부에 심한 종창과 중심부로 배농이 되고 있는 상태였다. 입원과 동시에 cephalosporin계 항생제(Cefamandole(r))와 macrolide(Miksin(r))을 3일간 사용하였으나 후이개의 종창이 더 심해지고 외이도에 폴립양 조직이 발생하여 입원 3일 후 유양동삭개술을 시행하였다. 수술시 유양동 유돌봉과의 점막은 심한 염증 소견을 보였고 콜레스테롤 육아종 같은 노란색의 조직이 유양동을 채우고 있어 조직검사를 하였다. 조직검사 결과상 sulfa granule을 갖고 있는 방선균(actinomyces)으로 판명되어(Fig. 1) 병소 확인을 위하여 구강과 인두, 양측 편도에서 면봉도말(swab smear)하여 배양 검사를 하였으나 이 부위에서 방선균은 배양되지 않았다. 환자는 수술 7일 후 이상 없이 퇴원하여 1달간 외래 통원 치료를 받고 3개월간 저용량의 amoxicillin(20 mg/Kg)을 투약하며 추적조사 중 2회에 걸친 열성 경련과 급성 편도선염이 발생하여 다시 양측 편도적출술을 시행하였으나 적출한 편도의 조직검사상 방선균은 발견되지 않았다. 환자는 편도적출술과 3개월간 저용량 amoxicillin 투여 후 현재까지 특별한 이상 없이 지내고 있다.
증례 2
4세 남아가 내원 20일전 좌측 이개 후방부 통증과 종창을 주소로 타 병원에서 급성유양돌기염으로 진단받고 단순 유양동 삭개술을 시행받았으나 증상의 호전 없이 고열과 두통이 발생하여 뇌 컴퓨터단층 촬영 결과 경막외 농양(extradural abscess) 소견을 보여 본원으로 전원되었다. 재수술시 유양동 점막은 심한 염증 소견과 함께 농성 분비물로 채워져 있었고 외이도 상피는 심한 부종이 있었으나 고막의 천공은 관찰되지 않았다. 외이도 후벽은 일부가 괴사되어 있었고 Krner씨 격막은 유지되어 있었다. 농양은 S상 정맥 후방 상부에서 시작하여 경정맥구(jugular bulb)까지 퍼져 있었고 피막되어 주위 구조물과 경계되어 있었으며 피막 내에는 치즈 같은(caseation) 물질로 채워져 있었다. 농양막은 정맥벽에 유착되어 있었으며 조심스럽게 정맥과 피막을 분리한 후 세침을 이용하여 정맥을 천자하였으나 혈전의 소견은 없었다. 유양동 점막과 농양의 병리검사상 결핵성 육아종(Fig. 2)이 관찰되어 결핵균 검사와 연쇄중합반응(polymerase chain reaction, PCR)을 시행하였으나 모두 결핵균을 증명하지 못하여 다시 dot-blot hybridization을 시행하였으나 역시 결핵균을 증명하지 못하였다. 수술 5일 후 소아과로 전원되어 뇌척수액 검사를 시행하였으나 뇌척수액 화학검사는 정상이었다. 환자는 항결핵제를 9주간 투약한 후 추적검사로 뇌자기공명촬영을 시행하였으나 특이한 소견이 없었다.
결과
13례의 급성 유양돌기염 환자의 연령 분포는 생후 7개월부터 19세, 평균 7세로 소아기에 호발하였다.
가장 흔히 관찰된 이학적 검사상 이상 소견은 고막의 이상으로 13례 중 12례에서 비정상적인 고막소견을 보였다. 이 중 8례에서 고막천공과 이루가 동반되었고 나머지 4례에서는 천공 없이 심한 발적만 관찰되었다. 두번째로 흔히 관찰된 소견은 유양돌기 부위나 이개 후방의 발적 및 종창 소견으로 13례 중 10례에서 관찰되었다. 내원 당시 38℃ 이상의 발열이 있었던 경우는 4례였으며 이들 모두 혈액배양 검사를 시행하였으나 혈액내에서 검출된 균주는 없었다. 혈액검사상 백혈구 증가증이 4례, 적혈구 침강속도가 증가된 경우는 5례에서 관찰되었다(Table 1).
단순 유양동 방사선검사상 13례 중 4례는 임상적으로 급성 유양돌기염의 징후를 보였으나 방사선학적 검사상 유양동이 정상적으로 함기화된 소견을 보였고 6례에서는 유돌봉과의 혼탁(clouding)이 관찰되었고 3례에서는 공동을 관찰할 수 있었다(Table 2).
이루와 농양에서 채취한 9례의 검체에서 균배양을 시행하였으나 6례에서는 균주가 검출되지 않았고 2례에서는 methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)가 배양되었고 1례에서는 Staphylococcus epidermidis가 배양되었다. 균배양 검사에서 MRSA가 검출된 환자들은 Vancomycin 을 1주간 정맥 주사하였고 2례 모두 양호한 반응을 보였다. 균이 배양되지 않았던 1례는 수술시 채취한 유양동 점막의 조직 검사상 증례 1에서와 같이 방선균이 검출되었고 Staphylococcus epidermidis가 배양되었던 1례는 조직검사 결과 결핵성 육아종이 관찰되었다(Table 3).
13례 중 8례는 항생제 정맥주사와 발열이나 고막 팽륜이 심한 경우 고막절개술을 시행하여 1주에서 2주 내에 치유되었으나 내과적 치료에 반응하지 않은 5례에서는 수술을 시행하였다(Table 4). 항생제만 사용하여 치유된 8례 중 7례는 유양돌기부나 이개 후방부의 발적과 종창이 있었으나 골막하 농양의 소견은 없었던 경우였고 1례에서는 골막하농양이 관찰되었으나 종창 부위의 파동(fluctuation)은 없었다.
외과적 치료를 시행한 5례 중 3례에서는 단순 유양동삭개술만을 시행하여 2례에서는 후유증 없이 치유되었으나 1례에서는 만성중이염으로 진행되어 1년 후 다시 폐쇄형 유양동삭개술과 고실성형술을 시행하였다. 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행한 1례는 3년 후 진주종성중이염으로 진행하여 개방형 유양동삭개술을 시행하였다.
고찰
급성유양돌기염의 진단은 대개 임상 소견으로 진단하는데 Myer 3)는 급성 중이염의 증후가 반드시 있어야 하며 이에 동반하여 유양돌기부의 동통, 발적, 국소 자극성 이개의 돌출 등의 소견이 있는 경우를 급성 유양돌기염이라 정의하였으며 보통 급성중이염의 병력은 발병 30일전에 있다고 하였다. 그러나 1세 이하의 영유아의 경우는 유양동이 충분히 발달하지 못하여 유양동내의 농성 분비물이 고실유양돌기열(tympanomastoid fissure)을 통하여 배농되기 때문에 이개 상방을 후하방으로 전위시킬 수 있어 급성 유양돌기염을 간과할 수 있다.4) 진단의 보조 수단으로 유양동의 단순 방사선 검사가 많이 이용되고 있으나 Rosen 등5)의 보고에 의하면 과거 급성 중이염에서 유양돌기염으로 이환 되는데는 보통 14일이 걸렸으나 그들의 경우는 평균 5.8일 후에 유양돌기염으로 발달하였기 때문에 단순 방사선검사만으로 빠른 진행 속도를 판단할 수 없기 때문에 진단적 도구로는 부적합하다고 하였다. 그러나 급성 중이염의 증상이나 징후가 없이 나타나는 은폐 유양돌기염(masked mastoiditis)도 배제할 수 없으므로 영유아에서 불명열이 있는 경우 급성 중이염의 소견이 없어도 유양동의 단순 방사선 검사를 시행하는 것이 필요한 경우도 있다.1)
저자들의 경우에도 13례 중 4례는 특징적인 임상 소견을 보였으나 유양동 방사선 검사상 유돌봉과의 함기화가 비교적 잘 이루어져 있는 것을 관찰할 수 있어 본 연구에서도 방사선학적 소견을 진단의 필수 요건으로 정하지는 않았다. 그러나 컴퓨터 단층촬영은 유양동내의 분비물과 점막의 병변을 감별하지는 못하였지만 융합성 유양돌기염이 생긴 경우는 쉽게 진단할 수 있었고 증례 2의 경우와 같이 두개내 합병증을 진단하는데는 좋은 진단 도구라 생각된다. Shanley 등6)도 컴퓨터단층촬영이 급성유양돌기염의 합병증, 특히 뇌막염, 경막외농양, 뇌농양, 혈관성 혈전증, 골수염 및 경부농양 등의 심각한 합병증을 진단하고 주변 구조물과의 해부학적 연관성을 파악하기 위하여 필수적인 검사라고 하였다.
원인 균주로는 Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus 및 Hemophilus influenza 등 급성 중이염의 원인균이 가장 흔하다고 알려져 있었으나 최근 들어 항생제의 사용으로 원인균주가 변하고 있다는 보고들이 있다. Prellner와 Rydell 7)의 보고에 의하면 그람 양성균의 경우는 짧은 기간만 항생제를 사용했어도 내원시 균주의 배양이 되지 않았다고 하였으며 Hawkins 등8)은 흔히 알려진 원인균보다 Streptococcus pyogenes가 가장 많이 배양되었다고 보고하였고 Maharaj 등9)의 보고에 의하면 11.4%에서만 호기성 균이 배양되고 62.8%는 혐기성균과 함께 복합 배양된 결과로 보아 혐기성 균에 의한 급성 유양돌기염의 발생 빈도가 증가하고 있는 것으로 생각된다. 따라서 균배양 검사시 혐기성 균에 의한 발병을 염두에 두고 배양 검사를 해야 하며 특히 외이도의 농성 분비물 검사시에는 2차 감염이나 표재성 감염의 가능성을 염두에 두어 세밀한 검사가 필요할 것으로 생각된다. Holt와 Young10)은 원인균에 대한 세균검사는 외이도보다 후이개 농양내에서 행하는 것이 배양율이 좋다고 권하였다. 저자들의 경우에도 9례 중 6례에서는 균 배양이 되지 않았고 2례에서 MRSA가 배양된 것으로 보아 내원전 항생제 사용에 의하여 감수성을 보이는 균주는 배양되지 않았고 내성을 나타내는 MRSA만 배양된 것으로 추정되며 결핵성 유양돌기염 환자에서 배양된 Staphylococcus epidermidis는 수술 후 항결핵제 사용으로 합병증 없이 치유된 사실로 보아 이차 감염에 의한 것으로 생각되었다.
급성 유양돌기염의 치료에 대하여서는 여러 저자들의 일치되는 의견이 정립되어 있지 않지만 대부분의 보고에 따르면 일단 확진이 되면 내과적 치료를 먼저 시행하고 이에 반응하지 않으면 수술적 처치를 고려하는 것이 바람직하다고 제안하였다. Hawkins 등8)의 보고에서는 57%, Ogle와 Lauer 11)는 63%, Rosen 등5)은 64%에서 내과적 치료만으로 급성 유양돌기염이 합병증 없이 치유되었다고 보고하였으며 Harley 등12)도 측두골내 합병증이나 두개내 합병증이 없는 경우에는 수술이 내과적 치료에 비하여 우위를 차지하지 않았다고 보고하였으며 Hawkins와 Dru13)는 경계가 명확하고 큰 골막하농양으로 진행된 경우는 수술적 치료가 내과적 치료만 행하는 경우에 비하여 입원 기간을 단축시킬 수 있다고 하였다.
급성 유양돌기염의 수술적 치료 방법으로는 대부분 단순 유양동 삭개술을 통한 배농만으로 좋은 결과를 얻을 수 있다고 하였으나 5)8)11-13) 학동기 이후의 아동에서 급성 유양돌기염이 발생한 경우에는 진주종성 중이염이 선행하였던 경우가 흔하므로 세심한 관찰이 필요하다고 알려져 있다.14)
저자들의 경우 골막하농양까지 진행되지 않았던 경우는 항생제만 사용하여도 좋은 결과를 얻을 수 있었으며 유양동 삭개술을 시행할 경우에는 골막염이 많이 진행되고 유양동 점막의 병변이 심한 경우에는 배농만 시키는 것보다 가능한 병변 조직을 완전히 제거해주는 것이 바람직하다고 생각된다. 저자들의 한 예에서는 단순 유양동삭개술 3년 후 진주종성 중이염으로 진행된 환자의 경우 재수술시 외이도 후벽의 파괴된 부위를 통하여 외이도 상피가 침범한 것을 관찰할 수 있었던 점으로 미루어 보아 외이도 후벽의 괴사 여부를 세밀히 판단하여 개방형 혹은 폐쇄형 삭개술의 여부를 결정하는 것이 좋을 것으로 생각된다. Holter와 Gates15)도 유양동 삭개술을 시행할 경우 고실개(tegmen tympani)의 골염이나 육아조직이 관찰되면 경막을 노출시켜 두개내 합병증의 여부를 확인하는 것이 바람직하다고 하였다.
저자들이 치험한 방선균에 의한 급성 유양돌기염은 현재까지 영문 보고상 24례만 보고된 매우 희귀한 경우이다. 방선균은 주로 구강 위생이 나쁜 경우 구강 내에 존재할 수 있으며 중이내 감염을 일으키기 위하여서는 외상이나 발치, 수술 등에 의한 조직의 결손이 선행하여야 하는 것으로 알려져 있다.16) 증례의 환자는 정신지체가 있어 구강 위생 상태가 청결치 않았고 내원 3일전 고막절개술과 환기관을 삽입한 병력이 있으나 정확한 침입 경로를 추정할 수는 없었다. 치료는 외과적으로 병변을 제거한 후 6개월간 페니실린을 복용하면 재발 없이 완치될 수 있다고 알려져 있으며17) 저자들의 경우도 3개월간 저용량의 amoxicillin 사용 후 1년간 추적 관찰하였으나 재발의 징후 없이 치료되었다.
결핵성 유양돌기염은 항생제에 잘 반응하지 않고 외이도에 폴립양의 조직이 관찰될 경우 의심할 수 있으며8) 세균성 유양돌기염에 비하여 합병증을 흔히 동반하며 폐결핵에 속발하여 발생할 수 있다.18) 또한 본 증례와 같이 2차 감염이 흔하기 때문에19) 세균배양 검사만으로는 진단하기 힘들기 때문에 수술시 의심이 가는 조직은 반드시 조직검사를 시행하는 것이 필요하다. 저자들은 위에서 보고한 2례의 증례 모두 수술시 일반 세균성 염증과 다른 점막의 병변을 관찰하여 조직 검사하였기에 정확히 진단할 수 있었다.
이상의 증례와 임상분석 결과 급성 유양돌기염은 조기에 정확한 진단을 하고 적절한 항생제를 사용하면 내과적 치료만으로도 좋은 결과를 보이나 항생제에 반응하지 않는 경우에는 내성 균주나 혐기성 균, 혹은 비전형적인 균주에 의한 감염을 의심하여 세균검사와 아울러 반드시 조직검사를 시행하여야 하며 내과적 치료에 반응하지 않거나 합병증을 동반한 경우에는 수술적 치료를 조속히 시행하면 좋은 결과를 얻을 수 있다고 생각된다.
요약
저자들은 최근 10년간(1987∼1996) 급성유양돌기염 13례를 경험하였는데 이 중 8례는 항생제등 보존적 요법으로 치료되었으나 5례에서는 유양동삭개술 등의 수술적 치료를 시행하여 치료하였다. 내과적 치료 결과 재발한 경우는 없었으나 수술 후 2례에서는 만성 중이염과 진주종성 중이염이 각각 1례씩 발생하여 재수술을 시행하였다.
저자들의 임상분석 결과 급성 유양돌기염은 골막하농양이나 다른 합병증이 동반되지 않았으면 균배양 검사에 따른 적절한 항생제 사용만으로 치료가 가능하나 합병증이 발생한 경우에는 우선 2∼3일간 광범위 항생제를 사용하고 이에 반응하지 않거나 병변의 호전이 없으면 수술을 시행하는 것이 바람직하며 수술시 유양동이나 유돌봉과의 병변이 심하면 단순한 배농보다 더 적극적인 방법으로 수술을 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각되며 내과적 치료에 잘 반응하지 않는 경우 항생제 내성 균주나 비특이적 감염을 항상 염두에 두어 반복적인 균배양 검사와 아울러 조직 검사를 반드시 시행하는 것이 정확한 진단과 치료에 도움을 주리라 생각한다.
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