| Hearing Loss in Patients with Chronic Renal Failure with Hemodialysis Treatment. |
| Keum Hyung Lee, Young Hak Park, Jun Myung Kang, Young Ok Kim, Seung Kyun Lee, Yong Jae Kwon, Seung Ho Cho |
1Department of Otolaryngology-HNS, College of Medicine, The Catholic University of Korea,Seoul, Korea. ujbkhlee@cmc.cuk.ac.kr
2Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea,Seoul, Korea. |
| 혈액투석환자의 청력손실 |
| 이금형1 · 박영학1 · 강준명1 · 김영옥2 · 이승균1 · 권용재1 · 조승호1 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실1;내과학교실2; |
|
|
|
|
|
| 주제어:
혈액투석ㆍ만성 신부전증ㆍ난청ㆍErythropoietinㆍ당뇨병. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Hemodialysis (HD) is a valid treatment modality in patients with chronic renal failure, but it has been noted as a possible cause of hearing impairment. There have been many efforts to elucidate the etiologic factors of hearing impairment in patients with chronic renal failure (CRF) with HD. But, there were no identified causes of hearing impairment. This study was undertaken to determine the correlating factors and the degree and types of hearing impairment in patients with CRF with HD treatment.
MATERIALS AND METHODS:
We studied clinical status of 46 patients (92 ears) with CRF with HD treatment about hearing threshold, blood level of hemoglobin, blood urea nitrogen (BUN), parathyroid hormone (PTH), b2-microglobulin, duration of HD, and erythropoietin treatment between August, 1998 and October, 1998 at hemodialysis room, Uijongbu St. Mary's Hospital.
RESULTS:
The 33 patients (60 ears) had hearing loss, and 15 patients (22 ears) among them had clinically significant hearing loss. In hearing loss group, 31 patients showed the sensorineural type, one conductive type, and one mixed type.
There was no significant correlation between the degree of hearing impairment and duration of HD, level of hemoglobin, BUN, PTH and beta2-microglobulin. The group of CRF with diabetes mellitus (DM) showed high incidence of clinically significant hearing impairment. Erythropoietin treatment was negatively correlated with hearing impairment.
CONCLUSION:
DM was a probable cause of hearing impairment and treatment of anemia with erythro-poietin administration seemed to be a possible preventing factor. |
| Keywords:
HemodialysisㆍChronic renal failureㆍHearing lossㆍErythropoietinㆍDM |
서론
신장질환과 내이질환의 연관성은 널리 알려진 바이며 그 관계를 크게 네가지로 분류하면 첫째, Alport 증후군과 같은 선천성 질환으로 인해 신장과 내이의 질환이 동반되어 발생한 난청, 둘째, 신장과 내이에 동시에 독성을 가지는 약물에 의한 난청, 셋째, 신이식후 발생한 난청, 마지막으로 혈액투석이나 복막투석을 받고있는 만성 신부전증환자에서 보이는 난청으로 나눌 수 있다.1) 이중 혈액투석을 받는 만성 신부전증환자에서의 청력손실에 대하여 가장 많은 연구가 진행되어 왔으나 그 원인은 아직 확실히 규명된 바가 없다. 혈액투석환자에서의 청력손실의 빈도에 대하여는 발표자에 따라 차이가 많으며, 그 원인으로 이독성 약물의 복용, 노인성 난청, 소음성 난청, 전해질의 불균형, 요독성 독소, 신장과 와우조직의 면역학적 유사성, 빈혈, 장기간의 투석 등이 제기되어 왔다.
혈액투석이 청력에 미치는 효과에 대해서는 연구자마다 청력의 호전, 악화 등 다양한 이견을 보이고 있다. 혈액투석이 청력을 악화시키는 기전으로는 내림프액과 외림프액의 용량과 압력의 변화에 따른 삼투압 불균형, 투석시에 나타나는 저혈압과 그에 따른 저산소증, 빠른 초여과(ultrafiltration)에 나타나는 급성 신경염, 조기 동맥경화증 등이 제기되어 왔으나 정립되어 인정된 이론은 아직 없는 실정이다. 이에 저자들은 의정부 성모병원에서 혈액투석을 받는 만성 신부전증환자에서 난청의 정도 및 유형을 분석하고, 투석이 청력에 미치는 영향과 난청을 유발시키는 인자를 찾고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1998년 8월부터 10월까지 가톨릭대학교 부속 의정부성모병원 혈액투석실에서 만성 신부전증으로 혈액투석(Gambro AK 90, Boxter 1550)을 받고있는 113명의 환자 중 이경소견상 정상이며, 중이염의 과거력이 없고, 소음에 노출된 기왕력이 없으며 두경부의 외상이나 신장이식, 또한 화학요법을 받지 않았던 46명, 92귀를 대상으로 하였다. 검사는 투석 전·후에 0.25 kHz에서 8 kHz 사이의 순음 청력검사와 임피던스 청력검사를 시행하였다.
혈액학적 검사로서 BUN, 혈색소, 부갑상선호르몬, β2-microglobulin level을 측정하였으며 과거력 조사를 통해 erythropoietin치료 여부 및 이독성 약물의 복용여부를 확인하였으며 각각의 검사결과와 청력역치간의 상관관계를 조사하였다. Erythropoietin치료군은 6개월 이상 주당 2000 ∼8000 μg을 피하주사로 사용하였다.
대상을 혈액투석의 기간에 따라 3군으로 나누어 청력을 비교하였다. 난청의 기준은 Klingerman2)과 Quick3)의 제안에 따라 청력손실이 2 kHz 이하의 두 주파수 이상에서 15 dB를 초과하거나, 3 kHz 이상에의 한 주파수이상에서 20 dB 이상의 청력손실이 있는 환자들 중 Jung4)이 보고한 한국 정상인의 연령에 따른 평균 청력치와 비교하여 20 dB 이상의 청력손실이 있다 하더라도 정상보고치와 차이가 없는 경우를 제외하여 청력손실 여부를 최종적으로 판정하였다. 한편, 고음역 난청은 4∼8 kHz에서 25 dB 이상의 난청이 있는 것으로 하였고, 임상적으로 의미가 있다고 인정되는 난청은 Hutchinson1)이 제시한 기준에 따라 회화음역(0.5, 1, 2 kHz) 및 4 kHz에서의 청력치를 평균하여 25 dB 이상일 때로 하였다.
결과는 Spearman correlation test, Paired t-test, Chisquare test를 이용하여 통계, 분석하였다.
결과
연구대상의 연령은 26세부터 69세까지였으며 50대가 13 명(28.2%)으로 가장 많았고, 40대 이상이 35명(76%)이었다(Table 1). 만성신부전의 원인으로는 당뇨병이 14명(30.4%)으로 가장 많았으며, 이외에도 만성사구체신염(11명；23.9%), 고혈압(8명；17.3%)등이 있었고, 10명(21.7%)은 만성신부전의 원인을 알 수 없었다. 만성신부전의 원인에 따른 난청의 빈도는 당뇨병에서 78%, 만성사구체신염에서 54.5%였다(Table 2).
전체 46명, 92귀에 대한 순음청력검사에서 33명(71.7%), 60귀(65.2%)가 난청을 보였으며 양측성 난청이 27명(81.8%), 고음역 난청은 15명(45.5%), 21귀(35%)였다. 임상적으로 의미있는 난청은 15명(32.6%), 22귀(23.9%)였으며 모두 경도의 난청을 보였다.
난청의 형태는 감각신경성 난청이 31명(93.9%), 전음성 난청이 1명, 혼합성 난청이 1명으로 나타났으며 전음성 난청과 혼합성 난청은 대상 환자의 추가 검사거부로 원인을 규명하지 못하였다.
혈액투석기간에 따른 난청의 빈도는 1년 미만이 15명(83.3%), 1년 이상 2년 미만이 10명(100%), 2년 이상이 8명(44.4%)으로 투석기간에 따른 난청의 빈도는 각 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 또, 임상적으로 의미있는 난청의 빈도도 1년 미만이 6명(33/3%), 1년 이상 2년 미만이 5명(50%), 2년 이상이 4명(22.2%)으로 투석기간에 따른 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 1). 투석직전과 직후의 청력은 우측귀의 청력역치가 16.82±9.98 dB와 18.3±9.44 dB, 좌측귀의 청력역치가 17.86±11.84 dB와 17.9±11.53 dB로 투석을 전후하여 청력은 차이가 없었다(Fig. 2).
모든 환자에서 검사한 혈색소, BUN, 부갑상선 호르몬, β2-microglobulin level은 난청과 연관성이 없었다.
Erythropoietin치료에 따른 난청의 빈도는 치료군에서 16명(57%), 비치료군에서 17명(94%)으로 치료군에서 그 빈도가 통계적으로 의미있게 낮았으며 임상적으로 의미있는 난청의 경우 치료군에서 6명(21%), 비치료군에서 9명(50%)으로 치료군에서 난청의 발생이 낮은 경향을 보였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. Erythropoietin치료에 따른 청력역치는 치료군에서 16.76±11.05 dB, 비치료군에서 19.48±10.37 dB를 보여 통계적으로 의미는 없었으나 치료군에서 청력이 좋은 경향을 보였다(Table 3). 또한 erythropoietin치료군의 혈색소치(8.87±0.9 mg/dl)가 치료를 받지 않은 군의 혈색소치(7.56±0.7 mg/dl) 보다 의미있게 높은 것으로 보아 erythropoietin치료가 빈혈을 개선시킨 것을 알 수 있었다.
당뇨병 유무에 따른 난청의 빈도는 당뇨병이 있는 환자군에서 11명(79%), 당뇨병이 없는 환자군에서 21명(66%)으로 차이를 보이지 않았으나 임상적으로 의미있는 난청의 경우 당뇨군에서 8명(57%), 비당뇨군에서 7명(22%)으로 당뇨가 있는 환자군에서 통계학적으로 유의하게 그 빈도가 높았다. 또한 당뇨병 유무에 따른 청력역치는 당뇨군이 25.18 ±11.99 dB, 비당뇨군이 14.59±8.53 dB를 보여 당뇨군의 청력이 통계적으로 의미있게 더 나쁜 것을 알 수 있었다(Table 4).
고찰
만성 신부전증은 사구체 여과율의 저하에 따른 체내 독성물질의 축적에 의한 여러 전신증상을 유발하는 질환으로 이비인후과 영역에서는 비출혈, 호흡장애, 요독성구내염, 타액선염, 인두통과 현훈 및 청력장애를 일으킬 수 있다.5)6)
만성 신부전증환자에서 청력장애의 빈도에 대하여 Yassin 등7)은 75%, Bergstrom 등8)은 43%, Kligerman 등2)은 64%로 보고하였으며, 우리나라에서는 Kim 등9)이 59.5%, Kim 등10)이 34%, Kim 등11)이 40%, Kim 등12)은 45%로 보고하여 보고자마다 빈도의 차이가 큰 것을 알 수 있다. 임상적으로 의미있는 난청은 Hutchinson 등1)과 Kligerman 등2)은 발생하지 않는다고 하였으나 Kim 등10)은 4.3%, Kim 등12)은 18%의 빈도로 발생한다고 하였다. 저자들의 경우 46명중 33명(71.7%), 92귀중 60귀(65.2%)에서 난청을 보였으며, 임상적으로 의미있는 청력장애는 15명(32.6%), 22 귀(23.9%)에서 관찰되었다. 본 연구의 난청의 빈도가 기존의 연구결과에 비하여 높은 것은 연구대상의 선정에 있어서 당뇨 환자 등 청력에 영향을 미칠 수 있는 다른 원인인자를 완전히 제외할 수 없었기 때문으로 생각된다.
청력손실의 양상은 거의 모든 보고자들이 양측성, 감각신경성, 고음장애형이라고 보고하였고, 특히 Johnson 등13)은 6 kHz에서, Hutchinson 등1)은 8 kHz에서 청력손실이 현저하고 고음장애의 정도는 투석기간에 따라 증가한다고 발표하였으며, Kim 등10)은 47명중 12명이 고음장애형이라고 하였다. 저자들의 경우 45.5%가 고음장애형이었고 81.8%가 양측성, 93.9%가 감각신경성 난청이었다.
만성 신부전증환자에서의 청력손실의 원인에 대하여 많은 연구가 진행되어 왔으나 아직 그 원인이 뚜렷이 밝혀진 바는 없다. 그 원인을 크게 신부전증과 관계된 것과 관계없는 것으로 나눌 수 있는데 Bergstrom 등8)은 이독성 약물과 같은 신부전증과 관계없는 원인으로 인한 난청이 전체의 80%를 차지한다고 하였다. 그러나, Kligerman 등2)은 난청이 있는 군과 정상 청력을 보인 군에서 이독성 약물 복용의 빈도는 차이가 없었다고 하였다. 이독성 약물로는 aminoglycoside계 항생제와 furosemide와 ethacrinic acid 등 이뇨제가 많이 거론되어 왔다.
신부전증과 관계된 난청의 원인으로 Yassin 등7)은 저나트륨증이 청력 손실을 가져오고 저나트륨증이 개선되면 청력손실이 정상화된다고 하였다. 그러나, Johnson 등13)과 Henrich 등14)은 저나트륨증과 난청은 관계가 없다고 하였다.
Mitschke 등15)과 Bergstrom 등8)은 만성 신부전증에서 발생하는 아직 밝혀지지 않은 요독성 독소를 난청의 원인으로 제시하였으나 그 독소가 직접 증명된 바는 없다. b2-mi-croglobulin이 만성 신부전증환자에서 증가하고 일반적인 투석방식으로는 제거되지 않아 체내에 축적되어 여러 가지 합병증을 일으키는 내독소로 작용한다.16) 또한 만성 신부전증에서는 칼슘대사이상이 일어나 혈액투석 등의 치료로는 교정이 되지 않는 부갑상선 호르몬의 증가가 발생하여 골이양증, 골연화증 등의 문제를 일으킨다고 알려져 있다. 저자들은 이 물질들의 농도와 난청의 관계를 평가하였으나 관계는 없는 것으로 보인다.
Quick17)과 Arnold18)는 동물실험을 통하여 와우각 혈관조와 콩팥 기저막사이에 항원의 공유가 있음을 관찰하고 항원의 공유가 청력손실의 원인임을 주장하였다.
최근 Shaheen 등19)은 만성 신부전증으로 발생된 빈혈이 와우의 기능이상을 야기하고 빈혈 치료제인 erythropoietin이 청력손실을 방지할 수 있었다고 보고하였다. 본 연구에서는 혈색소치와 청력의 손실은 상관관계가 없었으나 erythropoietin치료를 받은 군이 비치료군에 비하여 혈색소치가 더 높았으며 난청의 빈도도 의미있게 낮게 나타났다. 또한 치료군의 청력이 비치료군에 비하여 더 좋은 경향을 보였다. 일반적으로 erythropoetin치료를 받지 않는 만성 신부전증환자들도 수혈을 통해 빈혈을 치료하므로 빈혈을 난청의 원인으로 단정하기에는 어려운 점이 있다. 그러나, erythropoietin치료군이 수혈로 빈혈을 치료하는 경우에 비하여 혈색소치의 변동이 심하지 않아 항상성을 유지할 수 있다고 생각된다. 추후 빈혈과 혈색소치의 급격한 변동이 난청을 야기하는지, 또는 erythropoietin 자체가 빈혈과 관계없이 청력을 호전시키는지에 대하여 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.
혈액투석이 청력에 미치는 영향에 대하여 Yassin 등7)은 혈액투석으로 전해질 불균형이 교정되어 청력이 호전된다고 하였으나, Johnson 등13)과 Henrich 등14)은 혈액투석이 청력에 영향을 미치지 않는다고 보고하였으며, Quick,3) Rizvi 등20)과 Oda 등21)은 혈액투석에 의한 조기 동맥경화증, 빠른 초여과(ultrafiltration)에 따른 급성 신경염, 삼투압 불균형과 저혈압 및 전색증으로 인한 내이의 저산소증 등으로 인해 청력이 악화된다고 하였다. 혈액투석의 기간이 청력손실에 미치는 영향에 대하여 Bazzi 등22)은 5년 이하의 혈액투석을 한 군과 10년 이상 혈액투석을 한 군의 청력손실이 차이가 없음을 들어 장기간의 혈액투석이 청력에 영향을 미치지 않는다고 하였으며 Kligerman 등2)은 고음역난청의 경우 투석기간이 길수록 난청의 빈도를 증가시킨다고 하였다. 본 연구에서 투석의 기간과 난청은 상관관계가 없었다.
청력손실을 보인 혈액투석환자의 내이조직소견을 보면 Bergstrom 등8)은 와우의 혈관조에서 석회화로 의심되는 푸른 침착과 일반적인 혈관의 변성소견을 보고하여 혈액투석환자의 조기 동맥경화증을 난청의 원인으로 제기하였다. 혈관의 변성은 당뇨병성 난청환자의 내이에서도 흔히 관찰되는 소견 23)으로 본 연구에서도 당뇨병성 신부전증환자에서 비당뇨군에 비하여 임상적으로 의미있는 난청의 빈도와 청력역치가 의미있게 높아 당뇨병과 혈액투석에 의한 혈관변성이 청력손실에 상승적으로 작용한 것으로 유추할 수 있다.
혈액투석환자의 청력손실은 이러한 복합적인 원인들에 의해 일어나며 앞으로 이독성 약제와 같은 조절가능한 원인인자에 대한 고려, 정기적인 청력검사를 통한 청력손실의 조기발견, 청력손실의 원인인자제거가 혈액투석환자의 청력을 보존하는데 도움이 될 것으로 생각된다.
결론
가톨릭의대 부속 의정부 성모병원 인공신장실에서 규칙적인 혈액투석을 받고있는 만성신부전 환자 46명을 대상으로 순음청력검사 및 혈액학적 검사를 실시하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 혈액투석을 받는 환자에서 난청의 빈도는 33명(71.7%), 60귀(65.2%)였으며, 그 양상은 양측성, 감각신경성, 고음역 난청이었다. 임상적으로 의미있는 난청의 빈도는 15명(32.6%), 22귀(23.9%)였다. 투석기간을 1년과 2년을 기준으로 3군으로 나누어 비교한 결과 투석기간은 난청에 영향을 주지 않았으며 투석전후의 청력은 차이가 없었다. Erythropoietin치료는 만성신부전 환자의 청력손실을 줄이거나 예방할 수 있는 것으로 생각되며 당뇨 등의 기저질환이 임상적으로 의미있는 청력손실과 연관된 것으로 보인다.
REFERENCES
1) Hutchinson JC, Klodd DA. Electrophysiologic analysis of auditory, vestibular and brain stem function in chronic renal failure. Laryngoscope 1982;92:833-42.
2) Kligerman AB, Solangi KB, Ventry IM, Goodman AI, Weseley SA. Hearing impairment associated with chronic renal failure. Laryngoscope 1981;91:583-91.
3) Quick CA. Hearing loss in patients with dialysis and renal transplants. Ann Otol 1976;85:776-90.
4) Jung TI. An audiological survey of presbycusis. Korean J Otolaryngol 1969;12:31-9.
5) Yassin A. Ear, nose and throat manifestations in cases of renal failure treated by dialysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1966;75:192-201.
6) Beaney GPE. Otolaryngeal problems arising during the management of severe renal failure. J Laryngol 1964;78:507-15.
7) Yassin A, Badry A, Fatt-hi A. The relationship between electrolyte balance and cochlear disturbances in cases of renal failure. J Laryngol 1970;84:492-5.
8) Bergstrom LV, Jenkins P, Sando I, English GM. Hearing loss in renal disease: Clinical and pathological studies. Ann Otol 1973;82:555-76.
9) Kim CS, Kim JH, Song JW, Kim HK. A clinical analysis of hearing loss in chronic renal failure patients. Korean J Otolaryngol 1983;26:745-51.
10) Kim CK, Yeo SW, Won KH, Chae SY, Suh BD. Hearing impairment in chronic renal failure. Korean J Otolaryngol 1984;27:261-9.
11) Kim HK, Lee SW, Lee HS, Ahn KS, Kim SK. Clinical study of hearing loss in chronic renal failure patients. Korean J Otolaryngol 1983;26:457-64.
12) Kim JH, Lee IH, Oh CH. A clinico-audiologic study of hearing loss in chronic renal failure patients. Korean J Otolaryngol 1990;33:52-9.
13) Johnson DW, Mathog RH. Hearing function and chronic renal failure. Ann Otol 1976;85:43-9.
14) Henrich WL, Thompson P, Bergstrom LV, Lum GM. Effect of dialysis on hearing acuity. Nephron 1977;18:348-51.
15) Mitschke H. Effect of renal transplantation on uremic deafness: A long term study. Audiology 1977;16:530-4.
16) Miyata T, Iida Y, Horie K, Cai Z, Sugiyama S, Maeda K. Pathophysiology of advanced glycation end-products in renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996;11:27-30.
17) Quick CA. The relationship between cochlea and kidney. Laryngoscope 1973;83:1467-82.
18) Arnold W. Experimental studies on the pathogenesis of inner ear disturbances in renal diseases. Arch Otorhinolaryngol 1975;101:211-7.
19) Shaheen FA, Mansuri NA, Sheikh IA, Al-Shaikh AM, Huraib SO, Zazgornik J, et al. Reversible uremic deafness：is it correlated with the degree of anemia? Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:391-3.
20) Rizvi SS, Holmes RA. Hearing loss from hemodialysis. Arch otolaryngol 1980;106:751-6.
21) Oda M, Preciado MC, Quick CA. Labyrinthine pathology of chronic renal failure patients treated hemodialysis and kidney transplantation. Laryngoscope 1974;84:1489-506.
22) Bazzi C, Venturini CT, Pagani C, Arrigo G, D'Amico G. Hearing loss in shortand long-term hemodialysed patients. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1865-8.
23) Cullen JR, Cinnamond MJ. Hearing loss in diabetics. J Laryngol Otol 1993;107:179-82.
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
