A Case of Primary Tuberculous Otitis Media with Lateral SinusThrombosis and Subperiosteal Abscess.

Na, Ae Sun; Ahn, Ouk Sun; Kim, Haeng Jae

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(12); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(12): 1583-1586.

A Case of Primary Tuberculous Otitis Media with Lateral SinusThrombosis and Subperiosteal Abscess.

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam University Medical School, Kwangju, Korea. hjkimmd@chonnam.chonnam.ac.kr

횡정맥동 혈전증과 골막하농양을 동반한 원발성 결핵성 중이염 1예

나애선 · 안옥선 · 김행재 · 조용범

전남대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 결핵성 중이염ㆍ횡정맥동 혈전증ㆍ골막하농양.

ABSTRACT

Tuberculosis of the middle ear is a disease rarely encountered in recent years. Because what used to be the typical clinical signs of this disease have been changed in recent years and the index of suspicion being low, there is frequently a considerable delay prior to diagnosis. This can lead to irreversible complications. A case of tuberculous otitis media complicated with lateral sinus thrombosis and subperiosteal abscess is reported with review of the literature, emphasizing the fact that this entity must be considered in the differential diagnosis of persistent suppurative otitis media.

Keywords: Tuberculous otitis mediaㆍLateral sinus thrombosisㆍSubperiosteal abscess

서론 효과적인 항결핵제의 발달과 더불어 결핵성 중이염은 급격히 감소되어 오늘날에는 진단 자체가 어려운 질환이 되었다. 다른 장기에 병변이 없이 원발성으로 생긴 결핵성 유양돌기염의 합병증은 보고된 바 있으며,1)2) 폐결핵을 동반한 이차성 결핵성 유양돌기염에서 횡정맥동에 혈전성 정맥염을 일으킨 경우도 보고된 바 있다.3) 그러나 다른 장기에 결핵성 병변이 없는 원발성 결핵성 중이염의 합병증으로 생긴 횡정맥동 혈전증은 보고된 바가 없다. 저자들은 최근 원발성 결핵성 중이염에 동반된 횡정맥동 혈전증 및 골막하농양 1예를 경험하였기에 결핵성 중이염에 대한 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다. 증례 환자는 3세 된 남아로 1개월 이상 지속된 좌측 이루를 주소로 내원하였다. 과거력 및 가족력에는 특이사항이 없었다. 현병력：환자는 내원 약 1개월 전부터 시작된 좌측 이루를 주소로 타 병원에서 입원 치료를 시행하였다. 15일간의 항생제 치료에도 불구하고 이루가 지속되고 고열, 이후부 종창, 이개 돌출이 동반되어 수술을 위해 본원으로 전원되었다. 이비인후과적 소견：좌측 외이도에 부종이 심하여 고막은 관찰할 수 없었으며 농성 이루로 인하여 외이도 입구에 피부 발적 및 가피 소견 보였다. 좌측 이후부 종창 및 이개 돌출 소견도 보였다(Fig. 1). 경부 임파선은 만져지지 않았다. 검사 소견：내원 당시 좌측 귀의 농성 이루에서 시행한 세균 배양검사에서는 음성 소견이었다. 혈액 검사상 WBC 14,100/mm 3, Hgb 9.5 g/dl인 점 외에 특이 소견은 없었으며 지속적인 항생제 투여에도 간헐적으로 39℃ 이상의 고열이 있었다. 흉부 X-선 검사상 특이 소견은 없었다. 측두골 전산화단층촬영(TBCT) 소견상 중이강 및 유양동내에 연부 조직 음영을 보이며 유양돌기내 골 격막 파괴소견과 피질골의 침식 소견이 보였으며 이개주위의 종창 소견도 관찰되었다(Fig. 2). 수술 소견：좌측 융해성 유양돌기염 및 골막하농양을 의심하여 입원 8일째에 전신 마취하에 단순 유양돌기삭개술(simple mastoidectomy)을 시행하였다. 수술 소견상 피질골은 거의 파괴되어 피부 절개시에 절개 부위로 농이 분출되었다. 유양동은 풍부한 육아 조직으로 채워져 있었으며 골외이도 후벽의 외측 절반이 파괴되어 있었다. 육아 조직 제거 후 경수막이 노출되었으며, 횡정맥동 주위는 육아조직으로 덮여 있었다. 횡정맥동 주위의 육아조직 제거시 횡정맥동은 열렸으며 내부는 육아조직과 혈전으로 가득 차 있었다. 따라서 혈전의 원위부로 생각되는 S상 정맥동과 근위부로 생각되는 경정맥구 상방에서 26 G 세침을 이용하여 횡정맥동내에서 혈액이 흡인되고 혈전이 없는 것을 확인한 후(Fig. 3), 근위부와 원위부를 Surgicel을 이용하여 팩킹하고 횡정맥동에서 육아조직 제거와 혈전 제거술을 시행하였다. 고막천공 소견은 보이지 않았으나 고막표면에 육아조직이 있었으며, 중이강내의 소견상 이소골의 연쇄는 유지되어 있었으나 육아 조직으로 둘러싸여 있어 육아조직의 일부만 제거하였으며 고실 성형술은 시행하지 않고 수술을 마쳤다. 수술 중에 조직검사나 균 배양 검사는 시행하지 않았다. 수술후 경과：수술 후 지속적인 항생제 치료에도 불구하고 이개후 피부 절개 부위의 종창 및 이개 돌출은 지속되었으며 농성이루 또한 계속되었다. 수술 후 28일째 재수술을 시행하였으며 유양돌기내에는 첫 번째 수술시와 마찬가지로 풍부한 육아조직으로 가득차 있었고 골외이도의 후벽은 거의 소실되어 있어서 개방공동 유양돌기삭개술을 시행하였다. 횡정맥동 부위는 건강한 육아 조직으로 덮여 있어 그 부위는 그대로 두고 주위의 육아 조직만을 제거했으며 육아종성 병변을 의심하여 수술 중 육아조직에서 조직검사를 시행하였다. 고막은 두꺼워져 있었으며 고실성형술은 시행하지 않았다. 조직 검사상 건락성 괴사 주위에 단핵구와 유상피세포, 거대세포가 있어 전형적인 결핵 소견을 보였다(Fig. 4). 그러나 AFB 염색은 음성 소견이었다. 수술 후 시행한 투베르쿨린 반응 검사상 강양성이었으며 isoniazid, rifampin, pyrazinamide와 streptomycin을 2개월간 투여후 isoniazid, rifampin을 10개월간 투여 예정이다. 투약 5개월째인 현재 고막은 정상소견을 보이며 외이도에 육아조직 소견은 보이지 않고 있다. 수술 전 청력 검사는 시행하지 않았으며 수술후 시행한 ABR에서 병변측에 약 40 dB의 청력 역치를 나타내었다. 고찰 결핵약의 개발 이전에 중이 결핵은 자주 볼 수 있는 질환 중의 하나이었다. 1915년 Turner와 Fraser4)는 중이 결핵의 임상양상과 병리학 소견에 대한 연구를 발표하였다. 그당시 1세 미만의 소아에서 화농성 중이염 원인의 50%, 2세 미만에서는 27%가 결핵이었으며, 멸균처리 되지 않은 우유의 사용때문에 유아에서의 유병률이 높아진다는 주장을 하였다. 1950년 이후의 결핵의 유병율은 1% 미만으로 보고되고 있으며,5)6) 오늘날 소아기 결핵은 상대적으로 드물지만 중이 결핵은 유아와 소아기, 특히 2세 미만에서 다른 연령에 비해 비교적 흔하다고 한다.2) 또한 유양돌기의 발달이 미숙하여 유양동내에 생긴 감염은 사상이나 고실유양돌기열을 통해 골막하 농양을 일으키기 쉽다.7) 그러므로 소아에서는 특히 빠른 진단이 필수적이며, 골막하 농양이 동반된 경우에서는 즉각적인 수술적 처치가 필요하나 증례의 환아는 본 병원의 사정상 입원 8일째 수술을 시행하였다. 중이 결핵의 진단은 특징적인 임상 증상, 측두골 방사선촬영, 흉부 방사선촬영, 투베르쿨린 반응 검사를 통해 이루어질 수 있으나 확진은 균 도말 검사 및 배양 검사, 조직 생검에 의해 이루어진다. 전형적인 중이 결핵은 다발성 고막 천공, 육아 조직, 초기의 중증 청력 소실과 골괴사 및 안면 신경 마비와 같은 증상이 무통성 이루와 동반된다. Turner와 Fraiser4)는 무통성 수양성 이루(92%)와 림프절 비대(95%), 미로 손상(53%), 안면 신경마비(45%) 등의 증상을 보고하였고, M'Cart6)는 초기의 이통(15%), 이개주위 림프절 비대(94%), 미로 손상(35%), 안면 신경마비(30%) 등을 보고하였다. 그러나 결핵약의 발달은 급성기의 심한 이통, 다발성 천공이 없는 결핵성 중이염, 안면 신경 마비의 감소와 같은 변화된 임상 양상을 보여 진단에 어려움을 주고 있다.8)9) 청력 장애는 거의 모든 환자에서 나타나며 전음성 난청이 감각 신경성 난청보다 많은 소견을 보이며 청력장애의 정도가 심한 것으로 되어 있어 수술전 청력검사가 필요하다.1)8) 결핵성 중이염에서 측두골 방사선촬영은 유양동의 경화 소견만 보일 뿐 다른 중이염과의 다른 점은 없었으며 골파괴 소견이 드문 것으로 보고되어 있다.8) 이루의 세균배양검사에서는 5∼35%에서 결핵균 양성 소견을 보이며 균도말 검사상 20%에서 양성을 나타낸다.10) 결핵균은 성장이 느리고 배양검사의 신뢰성이 낮아 진단적인 가치가 떨어지므로 임상적인 소견을 고려하여 진단 하는 것이 바람직하다. 이러한 단점을 보완하기 위한 진단 방법으로 적은 수의 결핵균으로도 진단이 가능한 분자 생물학적 검사의 일종인 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)법이 이용될 수 있다.11) 조직 병리학적 소견으로 유상피세포와 임파구양세포로 구성되는 수많은 결핵 결절이 생기면 Langhan 거대세포가 나타나고 결국에는 건락성 괴사 및 궤양이 생성되고 결핵성 육아조직 및 농성 삼출물로 채워지며 중이, 유양돌기, 이소골의 파괴가 이어진다. 효과적인 항결핵제의 발달 및 사용은 결핵의 경과와 예후를 변화시켜 왔다. 안면신경마비, 골막하농양, 미로염, 두통 등이 동반되었을 경우 수술이 필요한데,11) 수술만으로는 임상경과를 단축시킬 수 없고 약물사용을 병용했을 경우에만 질병기간의 단축과 합병증 감소를 기대할 수 있다.12) 결핵성 중이염에 생길 수 있는 합병증에서 결핵균에 의한 정맥동혈전증에 대한 보고는 아주 드물다.3) 정맥동혈전증은 유양동 염증이 직접 전파되거나 측정맥동과 통하는 중이강의 작은 혈관에 생긴 혈전성색전증에 의한다. 증상은 이통, 두통, 고열, 오심, 구토, 경부 임파절 촉진 등이 있으며 진단은 컴퓨터단층촬영, 자기공명촬영, 뇌혈관조영술 등이 이용되어 진다.13) 정맥동 혈전증 진단에서 비침습적인 방법중 MRI가 CT보다 진단적 가치가 높은 것으로 되어 있다. MRI소견은 초기에는 T1WI상 동밀도, T2WI상 저밀도 소견을 보이며 병변이 진행되면 T1WI와 T2WI에서 고밀도를 보인다.14) 본 증례의 경우 수술 전 MRI는 시행하지 않았으며 수술 3주전에 시행한 TBCT상에는 S자 정맥동판이 잘 유지되어 있어 수술 소견과 일치하지 않는 소견을 보였는데 이는 적절하지 못한 진단과 치료로 컴퓨터 촬영 시행 후 3주 간에 걸쳐 병변이 진행한 것을 의미한다고 하겠다. 수술 전 39도 이상의 간헐적인 고열이 있었던 점으로 미루어 TBCT를 다시 시행하였거나 자기 공명 영상 촬영을 시행하였다면 진단이 가능하였을 것으로 생각된다. 또한 수술 전에는 결핵균 감염의 가능성을 생각하지 못했으나 수술 소견상 육아종성병변을 의심하고 육아조직에서 조직검사를 시행하였다면 1차 수술 후 확진이 되었을 가능성이 높다. 최근 결핵이 매우 드문 질환이 된 상황에서 결핵성 중이염에 대한 경험이 부족한 임상의가 결핵을 의심하지 않는다면 본 증례와 같이 수술 후 지속되는 이루 때문에 재수술을 시행하거나 합병증의 가능성을 높이게 된다.15)16) 저자들은 최근에 경험한 원발성 결핵성 중이염에 동반된 횡정맥동 혈전증 및 골막하농양 1예를 보고하며 균배양 검사나 도말 검사에서 결핵균 음성인 경우라도 항생제에 반응하지 않는 이루가 지속되면 이에 대한 가능성을 염두에 두고 치료에 임하여야 할 것으로 사료된다.
REFERENCES
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