서     론

   Rosai-Dorfman 병은 원인불명의 드문 질환으로, sinusoidal histiocyte의 침윤을 가지는 massive lymphadenopathy을 특징으로 하며 1969년 Rosai와 Dorfman에 의하여 처음으로 기술되었다.¹⁾ 환자의 80%는 20세 이하이고²⁾ 임상소견 및 혈액검사에서 무통성 경부 임파절 종대, 미열, 백혈구증가증, ESR 상승, 그리고 다클론성 고감마글로불린혈증을 나타낸다.^1-3) 전체의 약 87%에서 양측성, 무통성의 경부 임파절 종대를 광범위하게 보이며 43%에서 extranodal involvement를 보이고³⁾ 그 중 75%가 두경부 영역을 침범한다.⁴⁾ 두경부의 주된 침범 부위는 비강과 부비동이나 그 이외에도 비인두, 후두, 기관 등의 기도 및 안와, 이하선, 악하선 등에 호발한다.²⁾ 두경부 영역에서 흔한 증상은 비폐색, 비출혈, 비염 등이고 흔한 국소 소견은 안구 돌출증과 비용종이나 침범 부위에 따라 다양하게 나타난다.²⁾ 인두나 후두를 침범할 경우 연하곤란, 호흡곤란, 천명이 나타나고 비인강을 침범할 경우 중이 질환을 일으키기도 한다.²⁾³⁾ 확진은 조직검사로 이루어지며 조직구의 emperiopolesis와 S-100단백질 양성이 특징적인 소견이다.⁵⁾ 대개 자연관해를 거치지만 진행성, 소모성 경과나 생명에 치명적인 증상이 있으면 multiple treatment modality가 시도된다.²⁾ 문헌보고에 따르면 항생제, 스테로이드, 항암제, 항결핵제, 방사선치료, 수술 등 다양한 치료가 시도되나 이에도 불구하고 지속적인 관해에 대한 보고는 거의 없는 상태다.²⁾ 저자들은 18세 여자환자로 비강, 악하선, 경부임파선을 침범한 Rosai-Dorfman 병 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 18세 여자로 3개월간 지속되는 비폐색을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 우측으로의 비중격 만곡증 및 좌측 비제 봉소에 종물이 관찰되었다. 부비동 CT에서 좌측 비강 및 사골동 일부에 연부 조직음영이 보여(Fig. 1) 비중격 성형술과 비내시경 수술을 시행하였으며 조직검사 결과는 비특이적 만성 염증 소견을 보였다. 혈액검사 및 알레르기검사에서 ESR 증가를 제외한 특이 소견은 관찰되지 않았고 과거력 및 가족력에서도 특이사항은 없었다. 그러나 이후에도 비강내 종물의 재발이 지속되어 3차례에 걸쳐 진단 및 치료 목적으로 내시경하 생검을 받았다. 병리학적 검사에서는 비특이적 만성 궤양성 염증 소견만을 보였고, 마지막 생검에서는 염증성 가성종양과 유사한 조직 소견을 보였다. 환자는 초진후 2년 6개월이 지난 뒤 비폐색 및 3개월 동안 서서히 크기가 증가하는 좌측 악하부 종물로 다시 내원하였다(Fig. 2). 비내시경 검사에서 양측 하비갑개 하연, 비중격, 비저부에 다발성 용종양 종물을 보였으며(Fig. 3) 좌측 악하부 종물은 장경 2 cm 정도이었고 압통은 없었다. 수술소견상 좌측 악하선은 정상이었으나 2×1.5 cm 크기의 종괴가 악하선 하연과 경계가 불분명하게 유착되어 있었고, 몇 개의 좌측 경정맥 림프절도 커져 있었는데 가장 큰 것은 1.5 cm 정도이었다. 좌측 비갑개와 우측 비중격의 점막 조직, 좌측 악하선에 유착된 종괴 조직, 그리고 세 개의 좌측 경정맥 림프절을 절제하여 조직검사를 시행하였다(Figs. 4 and 5). 환자는 이후 비강내 종물의 크기 변화나 타 장기로의 침습소견이 보이지 않아 별 치료없이 지내다가 최근 경부 림프절이 다시 커지고 있어 관찰 중이다.

고     찰

   Rosai-Dorfman 질환은 비교적 드문 질환으로, 임상적으로는 림프절 종대를 야기하고 조직학적으로는 확장된 수질동으로 인해 림프절 구조가 파괴되며, 이 부위를 많은 수의 조직구들이 림프구, 형질 세포와 혼재되어 빽빽하게 채우고 있으며, 이 때 증식된 조직구가 림프구를 탐식하는 특징을 보이는 특발성 질환이다. 이 질환은 1969년 Rosai와 Dorfman¹⁾에 의해 처음으로 보고되었고, 림프절외 부위에서 발생하는 RDD는 1978년 Foucar 등⁶⁾이 처음으로 귀, 코, 인후 등에서 발생을 보고하였는데, 이 질환은 림프절을 침범하는 일반적인 과정의 한 부분으로 발생하기도 하지만 43%에서 림프절외 부위에 단독으로 또는 림프절 병발에 선행하여 발생하기도 한다. 림프절외 발생 부위로는 여러 인체 장기에서 보고되고 있으나, 상부 호흡기계, 안와, 안검, 타액선, 피부 등이 흔한 부위이고, 드물게 중추신경계, 위장관계, 비뇨생식기계도 보고되고 있다.³⁾ 비강 침범시에는 80%에서 림프절 침범이 동반되고 70%에서 타장기 침범이 동반되며, 타액선 침범시에는 거의 100%에서 림프절 침범이 동반되고, 60%에서 타 장기 침범이 동반되는 것으로 보고된 바 있다.³⁾ 임파절 종대가 뚜렷한 경우 종종 미열, 백혈구증가증을 보이며⁴⁾ 이러한 경우 88.5%에서 ESR 증가, 83%에서 다클론성 고감마글로불린혈증, 65%에서 빈혈이 동반된다.³⁾ 
   RDD의 병인은 아직 잘 밝혀져 있지 않지만 감염이나 염증성 질환과 연관되어 잘 발생함으로 어떠한 감염성 병원체가 원인일 것이라는 것과, 자가면역질환 등과 동반되어 나타나는 경우가 있어 면역이상이 한 원인으로 생각되고 있다.⁷⁾ 많은 수의 RDD 환자에서 EBV 혈청 양성소견을 보여 특히 EBV와 관련이 있을 것이라고 하였고,⁸⁾ 그 외 Klebsiella, Brucella, varicella-zoster virus, cytomegalovirus, Herpes type 6 virus 등에 대한 연관성이 보고되었으나,⁹⁾ 비정상적 면역기능 상태에서 임상증상이 나타나지 않는 감염성 염증과 상승적 합동작용에 의해 이 질환이 발생할 것으로 생각된다. 또한 Rosai-Dorfman 세포는 랑게르한스세포에서 발현되는 S-100 단백에 대해 양성반응을 보이면서 기능상으로는 특징적인 emperipolesis 소견을 보여 단핵구에서 기원한 활성화된 탐식세포의 특성을 보이는 반면에 세포 표면 항원은 면역보조세포의 특성을 보이므로 탐식세포와 면역보조세포의 중간 형태로 생각된다.¹⁰⁾ 
   RDD가 본 증례와 마찬가지로 림프절 병발없이 림프절외 부위가 초발 병변으로 발생하는 경우 진단에 다소 어려움이 있으며 여러 양성 및 악성 종양과의 감별을 요한다. 특히 본 증례는 림프절 병발 이전에 비강에서 수 년에 걸쳐 몇 차례 생검을 시행하였으나 비특이성 염증으로 진단되었고, 특히 악하선에서는 근섬유모세포와 유사한 방추형 세포들의 증식은 두드러지고 특징적인 emperipolesis 소견을 보이는 Rosai-Dorfman 세포는 드물게 관찰되어 염증성 가성종양과 유사한 소견을 보이기 때문에 어떤 염증성 또는 반응성 질환의 연속선상에 있는 질환과 서로 연관관계가 있을 것으로 추측된다.¹¹⁾¹²⁾ 
   RDD는 육아종성 감염 질환, Wegener's granuloma, eosinophilic granuloma, fibroinflammatory lesion, Hodgkin's disease, 전이성 암종, 악성 흑색종, Langerhans cell histiocytosis 등과 감별을 요하며⁵⁾¹³⁾ 이 질환의 치료 방침은 확립되어 있지 않다.
   대개 자연 치유되는 예가 많으나, 수술적 절제 후 추적관찰을 하거나 드물게 항암요법, 바이러스 약제 또는 방사선치료 등이 사용되기도 한다.²⁾ 단기간의 스테로이드 용법이 우수한 치료 성적을 보이나 치료 중단후 재발되었다는 보고가 있다.¹⁴⁾ 스테로이드에 부분적인 반응을 보이는 1예에서 저용량의 methotrexate와 6-mercaptopurine을 이용한 항암요법후 완전 관해를 보였다는 보고도 있으나⁹⁾ 치료 효과 없이 골수억제를 유발하였다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 특히 불량한 예후를 보이는 경우는 광범위한 림프절을 침범한 경우, 림프절외 장기를 다발성으로 침범한 경우, 그리고 혈액학적 이상과 면역학적 결핍이 동반된 경우 등⁵⁾으로 Foucar 등³⁾은 423명의 RDD 환자 중 17명이 사망하였음을 보고하였다.
   RDD가 림프절 병발없이 림프절 외 부위가 첫 병변으로 발생한 경우 본 예에서와 같이 만성 염증과 염증성 가성종양과 감별이 어려우며, 비종양성 만성 재발성 염증이 발생되는 경우에 드물지만 RDD도 감별진단으로 염두에 두어야 한다는 것을 강조하는 바이다. 이 질환과 염증성 가성종양과의 감별 및 연관관계는 좀더 많은 예의 RDD를 연구하면 밝혀질 수 있을 것으로 본다.

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