Address for correspondence : Sung Wan Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 130-872, Korea
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서론

비중격 수술의 합병증에는 비중격 천공, 혈종, 술 후 출혈, 유착성 반흔, 이상 감각, 지속적인 코막힘 등의 경한 합병증이 있고 뇌척수액 비루 등과 같은 중한 합병증은 드물다. 수술로 인한 합병증은 대부분이 일시적이고 가역적이지만 간과하는 경우에는 회복할 수 없는 심각한 장애를 초래할 수 있기 때문에 합병증을 빨리 인지하고 적절한 치료를 하는 것이 매우 중요하다. 저자들은 56세 남자 환자에서 비중격 혈관종 제거와 비중격 성형술 후 발생한 일측 구후혈종(retrobulbar hematoma)을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

56세 남자 환자로서 10년 전부터 있었던 잦은 좌측 비출혈과 코막힘을 주소로 내원하였다. 과거력상 10년 전부터 고혈압으로 칼슘길항제(amlodipine)를 복용하고 있었고 혈압은 120/ 80 mm Hg 정도로 잘 유지되고 있었으며 그 외에 당뇨, 흡연, 심장질환, 신장질환 등의 특이병력은 없었고 수술력 및 혈액장애 등의 출혈성 소인은 없었다. 신체검사에서 좌측 중비갑개 맞은편 비중격에 약 1.5×2 cm 크기의 선홍색의 종괴와 그 주변부로 혈괴가 관찰되었다(Fig. 1).
술 전 부비동 전산화단층촬영에서 좌측 비강내 국소적인 연조직 음영이 관찰되었고 우측으로 비중격만곡이 관찰되었으며 안와 및 구후 부위에 특이 소견은 없었다(Fig. 2).
2011년 12월 27일 전신마취하에 내시경적 좌측 비중격 혈관종 절제술 및 비중격 성형술 시행하였으며 술 중 뇌척수액 유출 및 지판손상은 없었다. 병리 조직학적 검사에서 좌측 비중격 종괴는 모세관 혈관종(capillary hemangioma)으로 진단되었다. 수술 종료 및 삽관 제거 후 수술실에서 마취회복실로 환자 이송 전 갑작스럽게 우안에서 눈 주위 부종, 안구돌출, 안구동통, 결막부종이 나타났으나 대광반사는 정상이었다.
즉시 패킹 제거, 안구 마사지를 시행하였고, 안과의사를 호출해 시행된 안과 검사에서 안구운동 제한 및 복시는 없었으며 나안시력 검사에서 우안 0.4, 좌안 0.3이었고 주관적인 시력저하는 호소하지 않았다. 안압검사에서 우안 22 mm Hg, 좌안 15 mm Hg으로 우안 안압의 경도 상승소견을 보였고 곧바로 안와 전산화단층촬영을 시행하였으며, 그 결과 우측 안와의 골결손 등은 관찰되지 않았으나 안와 상부 구후 외안근내 혈종을 확인하여(Fig. 3) 구후혈종 진단하에 만니톨(20% osmitrol)을 1~2 g/kg으로 30~60분에 걸쳐 투여하고 안압하강 점안액(brimonidine tartrate 2 mg, timolol 6.8 g)을 1회 투여하였다. 환자는 병실로 이동 후 개안이 힘들다고 호소하였으나 눈 주위 부종은 더 이상 악화되지는 않았다(Fig. 4).
술 후 시력검사 및 안압검사 등의 안과적 검진을 매일 추적하였다. 술 후 2일째 나안 시력검사에서 우안 0.6, 좌안 0.4로 시력의 큰 변화는 없었고 안압검사에서 우안 18 mm Hg, 좌안 14 mm Hg으로 정상화되었으며 안와주위 부종도 점차 호전되는 양상을 보였다. 술 후 3일째 퇴원하였으며 술 후 23일째 외래 추적검사에서 시력은 우안 0.5, 좌안 0.3이었고 우측 안와주위 부종도 완전한 회복을 보였다.
환자 술 후 6개월째 외래 추적 관찰에서 구후혈종의 재발소견은 없었고 점막은 잘 치유되어 있었으며 다른 증상은 호소하지 않았다.

고찰

비중격 수술로 인한 합병증에는 출혈, 감염, 비내유착, 비중격 천공, 혈종, 유착성 반흔, 입술이나 구개의 일시적인 감각 이상, 알레르기 반응 등이 있고 뇌척수액 비루 등과 같은 중한 합병증도 있으나 크게 문제되는 경우는 드물고^1,2) 안구와 관련된 합병증은 매우 드물어 국내에서 문헌으로 보고된 경우는 없었다. 그밖에 드문 합병증들로 뇌척수액 비루, 기뇌증(pneumocephalus), 뇌출혈, 전두엽 손상 등이 있다.^3,4)
본 증례는 주로 내시경 부비동 수술(endoscopic sinus surgery) 후 많이 나타날 수 있는 구후혈종이 비중격수술 후에 나타난 경우로 이에 대한 원인, 예방, 인식, 치료법 등이 중요하리라 생각하여 보고하는 바이다.
본 증례는 구후혈종이 수술 직후 나타난 경우로 구후혈종의 여러 증상 중 결막부종, 안구통, 혈종으로 인한 안구돌출 외에 동공확대나 시력저하 등의 증상은 나타나지 않았으며 부비동, 특히 사골동으로의 접근이 전혀 없는 상태에서 발생하였다. 이는 아마도 수술 후 마취로부터 각성 시에 고혈압성 출혈이 발생했을 가능성이 있다고 생각되는데 본 환자의 수술 중 수축기 혈압과 심박수는 각각 110~130 mm Hg, 80~100회/분으로 유지되었으나, 기관내 삽관 직후에는 140 mm Hg, 110회/분으로 상승하였으며, 기관내 튜브의 발관 직전에는 혈압이 170 mm Hg로 크게 상승하였다. 의식은 회복하였으나 회복실로 이송되기 직전부터 눈 주위 부종이 발생한 점들을 고려해 보았을 때 기관내 튜브 삽관이나 발관에 따른 혈역학적 변화로 인한 뇌출혈과 같은 기전으로 구후출혈이 발생하였을 가능성이 있다고 생각된다. 기관내 삽관 시 혈압의 상승은 기계적 자극이 인후두 및 기관기시부를 자극하고 나아가서 교감신경을 통한 심혈관계 자극에 의한 것으로, 직접후두경하 기관내 삽관 시 평균 수축기압은 39~53 mm Hg 증가를 보고하였다.⁵⁾ 후두경의 조작과 기관내 삽관뿐만 아니라 마취로부터의 각성 시나 발관 시에도 혈압과 맥박이 상승되어 심부전, 심근경색, 뇌출혈 등의 위험을 일으킬 수 있다. 일반적으로 전신마취에 따른 혈압과 맥박의 상승에 의해 뇌출혈이 발생하지는 않으나 고혈압이나 뇌혈관 질환이 있는 환자에서는 뇌출혈의 위험성이 크다. 본 증례에서 환자는 고혈압성 출혈의 가능성을 생각할 수 있는데 고혈압성 출혈의 병인론에 대하여는 아직까지 명확하게 규명돼 있지는 않지만, 일반적으로 만성 고혈압이 있는 경우 혈관 중에서 100~400 μm 크기의 투과성 동맥(penetrating artery)의 혈관 벽에 지질과 단백질이 침착되어 지방 유리질증(lipohyalinosis)이 발생하거나 섬유소양 괴사(fibrinoid necrosis)와 미세 동맥류(microaneurysm)가 형성되어 있다가 갑자기 상승한 혈압에 의하여 출혈을 일으키는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 고혈압성 뇌내출혈은 보통 혈압이 200/100 mm Hg의 범위에서 잘 발생하지만 수축기 혈압 160 mm Hg 이하에서 발생하는 경우도 있다.⁷⁾ 일반적으로 뇌출혈의 위험인자가 없는 환자들의 전신마취 시 기관내 삽관이나 발관에 따른 혈역학적인 변화는 뇌출혈을 잘 일으키지 않는다. 그러나 본 증례의 환자는 만성 고혈압의 과거력이 있어 혈관질환의 가능성이 있으며, 출혈부위에 미세 동맥류가 존재하였을 가능성도 있을 것으로 생각된다. 또한, 비중격 수술 후 합병증으로는 생각하기 어려운 구후혈종이 발생하였다는 점과 환자의 수술부위는 좌측이나 구후혈종은 우측에서 발생하였다는 점을 고려해 보았을 때 수술의 직접적인 자극보다는 수술 전후의 외적인 자극 등이 구후혈종을 유발했을 가능성, 즉 전신마취 시 기관내 삽관이나 발관에 따른 혈압 상승으로 출혈이 발생한 것이 아닌가 생각된다.
내시경 부비동 수술 시에 발생하는 구후혈종의 원인은 지판손상 및 안골막손상과 안구와 사골동 사이의 수많은 정맥 연결관 특히 하안정맥손상 또는 드물게 전·후 사골동맥 손상 등에 의한 것이지만⁸⁾ 전신마취하에 시행하는 모든 수술에서도 본 증례처럼 고혈압성 출혈로 인한 구후혈종이 발생할 수 있다. 이에 대한 예방 방법으로 먼저 술전에 환자에 대한 충분한 준비가 필요하다. 환자에게서 출혈 및 시력장애를 일으킬 만한 인자, 즉 혈액 응고억제질환, 장기간의 steroid 투여 여부, 응고를 방해하는 약제(prostaglandin 합성 억제제: aspirin, indomethacin, persantin 등) 복용 여부, 조절되지 않는 고혈압 유무, 과거 수술력, 심한 물혹성 질환, 녹내장, 백내장 등의 안질환이 있었는지를 면밀히 분석하고 전산화단층촬영에 의한 지판결손 부위 및 후사골동, 접형동의 이상 구조 등을 관찰하여야 한다.⁹⁾ 수술 전후 마취 유도 및 각성 중에도 환자의 양안 부위를 관찰하고 동공 및 안구 주위의 변화를 주시한다. 구후혈종의 증상 및 이학적 소견은 동공확대, 결막부종, 안구돌출, 안검하수, 안구통, 시력저하, 반상출혈, 각막홍반 등으로 나타나는데 수술 중에 바로 나타날 수 있고 수술 후 하루 이틀 지나서 나타나기도 한다.
구후혈종의 치료로는 수술 중 혹은 수술 후에 혈종으로 인한 여러 증상이 보이면 수술을 중지하고 안과에 자문을 구하며 안구 마사지를 하여 후안구 주위에 고인 혈액을 재분포시키고 안압 하강 목적으로 이뇨제 중 빠른 효과를 보이는 mannitol(20% osmitrol)을 kg당 1~2 g씩 30~60분에 걸쳐 주입시킨다. 부가적인 안압 하강 목적으로 축동제인 pilocarpine, carbachol과 안구방수 생성 억제제인 timoptics 등을 안과의와 상의해서 쓰도록 한다.¹⁰⁾ 상기의 긴급적인 내과적 치료에도 30~60분 안에 호전되지 않고 시력이 악화되면 외안각 절제술 및 외사골 절제술 등의 술식이 필요하다.^7,8,9,10) 술 후 1~2일 지나서 혈종의 증상이 나타나면 즉시 packing을 제거하고 안과의에 자문한 후 상기의 여러 내과적인 치료를 시작한다. 여기서 중요한 것은 60~90분 안에 시신경의 압박부위를 감압시키지 않으면 비가역적인 시신경 마비를 일으킨다고 하므로 증상 호전이 없으면 가능한 빠른 시간 내에 외과적인 감압술이 필요하다.^8,10,11) 그러나 본 증례에서는 안과에서 계속적인 시력 및 안압의 상태를 추적하다 내과적 치료로 회복되어 외과적 치료를 시행할 필요는 없었다.
본 증례를 통하여 구후혈종을 일으킬 수 있는 원인으로 비 수술 중 발생하는 지판손상 및 안골막손상, 하안정맥손상 등의 외부적 요인뿐만 아니라 수술로 인해 일시적인 혈압상승으로 인한 고혈압성 출혈도 하나의 원인이 될 수 있음을 고려하여야 하며, 나아가 심혈관계 질환이 있는 환자에서 전신마취 및 수술에 따른 혈압 및 맥박의 상승 등 혈역학적 변동에 의해서 뇌출혈과 같이 치명적인 후유증이 발생할 수 있음을 고려해야 하겠다. 또한, 술 후 합병증의 예방을 위해 술 중 안구 손상 및 출혈 유무를 자세히 관찰하여 안구주위 변화를 주시하고 구후혈종의 소견이 나타나면 시력손실 같은 불가역적인 치명적 사고의 가능성에 대비하기 위해 적극적인 대처를 해야 하겠다. 또한, 수술 후 회복실이나 병실에서도 활력징후뿐만 아니라 운동상태, 증세, 안구의 상태 등을 보다 세밀히 관찰하여 이상이 있을 경우 신속하고 적절한 대처가 필요할 것으로 생각된다.

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