교신저자：정광윤, 135-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
              전화：(02) 920-5536 · 전송：(02) 925-5233 · E-mail：kyjung@kumc.or.kr

서     론

   갑상선 유두상암종은 갑상선암의 가장 흔한 형태로 주로 환자가 스스로 발견한 전경부의 종물을 주소로 병원을 방문하게 되나 전체 갑상선암 환자의 10~30%정도는 임상적으로 갑상선에 종물의 의심이 없이 경부 림프절 전이의 징후를 나타내게 된다.¹⁾²⁾ 이러한 경부 전이는 중앙 구획과 내경정맥을 따라 있는 림프절에서 대부분 발생하며 경부 후삼각에서도 관찰될 수 있으나 이하강 및 악하강 부위로는 드물다. 저자들은 지금까지 문헌상에서 보고된 바가 없는 이하강의 다발성 낭성 종괴로 발현된 갑상선암을 경험하였기에 이를 보고하는 바이다. 

증     례

   10년전 이하강의 종물로 절제술을 시행받은 과거력이 있는 57세 여자 환자가 5년전부터 다시 자라기 시작한 이하강의 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력, 가족력, 및 사회력 상 특이 소견은 없었다. 진찰 소견상 이하강에 7×10 cm 크기의, 피부에 궤양을 동반한 불규칙한 표면을 보이는 단단하고 고정된 주위와 잘 경계가 지어지지 않는 무통성의 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 촉진상 양측 경부에 만져지는 림프절은 없었다. 경부 전산화 단층촬영과 자기공명 영상에서는 설기저부와 이하강에서 다수의 다양한 크기의 낭종 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 술전 시행한 이하강 종물의 세침흡입검사상 갑상선 유두상 암종에서 발생한 악성 세포가 관찰되어 이하강으로의 경부전이를 동반한 갑상선 유두상암종 진단하에 수술을 시행하였다. 수술시 구강저는 침윤 소견을 보이지 않아 보존되었으며 설내근 일부와 이하강의 종물을 절제한 뒤 갑상선전절제술 및 우측 확장 경부 절제술(level Ia, Ib, II, III, IV, V, VI)을 시행후 기관절개술을 시행하였고 이하강의 피부결손 부위를 재건하기 위해 전박유리피판이 이용되었다(Figs. 3 and 4). 조직병리학적 소견상 이하강의 종물은 유두상 구조를 동반한 낭성 림프절 전이소견을 보이고 있었으며 우측 갑상선 상부에서 0.3×0.4 cm의 미세유두상암종이 확인되었다(Fig. 5). 내과에서 술 후 20일째 방사선 요오드 치료를 시행하고 Levothyroxine을 복용중이며 현재 술후 4개월째로 재발없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   경부 종물에 대한 평가는 쉽지 않은 과정으로 감별해야 할 범위가 넓으며 평가를 위한 선택이 다양하다. 나이가 어린 경우에는 우선적으로 양성병변을 의심해야 하며 선천성 또는 염증성 병변을 의심할 수 있겠으나 중장년층 이상에서는 악성병변이 우선 고려되어야 한다. 갑상선 유두상암종의 경부전이는 이러한 경부종물의 감별진단에서 반드시 고려되어야 한다.¹⁾
   갑상선 유두상암종은 갑상선 부위의 만져지는 종물이 없는 상태에서 경부 종물로 발현될 수 있으며 특히 낭성구조를 잘 나타낸다.²⁾³⁾⁴⁾ 이러한 숨겨진 갑상선 유두상 암종의 낭성 전이는 진행이 매우 더딘 양상을 보여 양성병변으로 오인되기 쉬우며 갑상선 유두상 암종의 고전적인 조직병리 소견을 보이지 않는 경우가 있어 진단이 지연되는 경우가 적지 않다.³⁾
   경부 림프절전이는 갑상선 유두상 암종에서 흔한 소견으로 보고에 따라 차이가 있지만 38에서 90%의 환자에서 경부 림프절 잠재 전이를 보이며⁶⁾⁷⁾ 모든 갑상선암 환자의 약 10~30%가 질병의 초기 증세로 림프절 전이 소견을 나타낸다.¹⁾²⁾ 갑상선 암종의 림프절 전이에서 가장 빈도가 높은 부위는 해부학적으로 경동맥초 내측 사이의 설골부터 흉골 상절흔까지 위치하는 중앙구획이며 내경정맥 주변의 림프절도 전이가 흔한 부위이며 드물게 하갑상선 동맥을 따라 경부 후삼각도 포함될 수 있으나 이하 부위 및 악하 부위로의 전이는 잘 일어나지 않는다.^{5)6)7)8)9)10)} 만약 이하 부위나 악하 부위 및 경부 후삼각의 림프절 전이 소견이 관찰되는 경우에는 다른 경부 림프절에도 이미 전이가 되어있을 것으로 생각할 수 있다.⁶⁾
   이러한 높은 빈도의 경부 림프절 전이에도 불구하고 예방적 경부절제술에 대해서는 논란이 많으며 이전에 시행된 연구에서는 예방적 경부절제술의 시행이 병의 재발 감소에 기여하지 못한다고 보고하고 있다.⁵⁾ 그러나 촉지되는 경부 전이 소견이 있는 경우 흉쇄유돌근과 부신경 내경정맥을 보존하는 변형 근치적 경부제거술 시행의 필요성에 대해서는 의견을 공유하고 있으며 악하강이나 경부 후삼각에서 림프절 전이 소견이 보이는 경우에는 더 넓은 범위의 경부절제술이 필요하다.
   본 증례의 경우 경부 후삼각과 악하강 그리고 전이 소견이 관찰되는 이하강을 포함한 확장 경부 절제술을 시행하였다. 갑상선암종의 경부 전이와 이소성 갑상선에서의 갑상선암종의 발생과의 감별은 술 후 조직병리학적 소견상 갑상선내 유두상 미세암종을 확인함으로서 가능하였다. 저자들이 판단하기로는 아직까지 임상적으로 갑상선 종물의 의심이 없으면서 이하강으로 전이를 통해 발현된 갑상선 유두상 미세암종에 대한 보고가 없어 증례로서 의미가 있으리라 사료된다.

1. Coleman SC, Smith JC, Burkey BB, Day TA, Page RN, Netterville JL. Long-standing lateral neck mass as the initial manifestation of well-differentiated thyroid carcinomak. Laryngoscope 2000;110:204-9.

2. Maceri DR, Babyak J, Ossakow SJ. Lateral neck mass. Arch otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:47-9.

3. Wallace MP, Bestill WL. Papillary carcinoma of the Thyroid Gland Seen as Lateral Neck cyst. Arch Otolaryngol 1984;110:408-11.

4. Monchik JM, De Petris G, De Crea C. Ooccult papillary carcinoma of the thyroid presenting as a cervical cyst. Surgery 2001;129:429-32.

5. Wada N, Duh QY, Sugino K, Iwasaki H, Kameyama K, Mimura T, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas. Annals of Surg 2003;237:399-407. 

6. Noguchi S, Noguchi A, Murakami N. Papillary carcinoma of the thyroid. I. Developing pattern of metastasis. Cancer 1970;26:1053-60.

7. Sivanandan R, Soo KC. Pattern of cervical lymph node metastases from papillary carcinoma of the thyroid. Br J Surg 2001;88:1241-4.

8. Gimm O, Rath FW, Dralle H. Pattern of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Br J Surg 1998;85:252-4.

9. Machens A, Hinze R, Thomusch O, Dralle H. Pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer. World J Surg 2002;26:22-8.

10. Mirallie E, Visset J, Sagan C, Hamy A, Le Bodic MF, Paineau J. Localization of Cervical Node Metastasis of Papillary Thyroid Carcinoma. World J Surg 1999;23:970-4.