교신저자：동헌종, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   인간은 후각이나 미각과 같은 화학감각을 이용하여 생활 주변의 음식물, 위해가스, 오염 물질, 향기 등과 같은 다양한 화학적 자극을 감지하고 인식할 수 있다. 특히 후각은 기분 좋은 향기와 맛있는 음식을 감지하여 일상생활을 즐겁고 윤택하게 할 뿐만 아니라 상한 음식과 화재 등의 위험으로부터 우리를 보호한다. 과거에는 후각장애를 심각하게 생각하지 않았으나 전반적인 생활 수준이 높아짐에 따라 이를 질병으로 인식하고 병원을 찾는 환자들이 증가하고 있다.
   후각장애를 호소하는 환자를 접근함에 있어서 무엇보다도 병력 청취와 이학적 검사를 통하여 그 원인을 알아보는 것이 중요하며 이를 바탕으로 치료를 시도하고 예후를 가늠할 수 있어야 한다. 인간의 감각 중 청력 소실의 경우 여러 임상적, 전기생리학적인 검사들을 이용하여 병변의 국소화가 가능하다. 그러나 후각의 경우에는 현재까지 정립된 검사법이 개발되어 있지않아 평가의 어려움이 있을 뿐만 아니라 후각장애의 원인 및 특징, 그리고 예후에 대한 국내외의 역학적 연구 또한 부족한 실정이다.¹⁾²⁾
   이에 저자들은 후각장애 환자들의 후향적인 임상적 관찰을 통하여 후각 장애와 관련된 여러 역학적 인자들의 특징을 분석하고자 하였다.

재료 및 방법

대상 및 방법
   1996년 1월 1일부터 1998년 12월 31일까지 비증상을 주소로 삼성서울병원 이비인후과에 방문한 환자 중 설문지를 통하여 중등도 이상의 후각장애를 호소하여 CC-SIT(Cross-Cultural Smell Identification Test)를 시행한 20세 이상 60세 미만의 남녀 환자 497명(남자 280명, 여자 217명)의 외래 방문 시 작성한 병력, 이학적 검사 기록지와 후각 설문지를 후향적으로 조사하였다.
   후각 설문지는 CC-SIT를 시행하기 직전에 환자에게 배포하여 직접 기입하게 하였으며 환자의 과거력(외상, 수술, 약물 복용 등), 사회력(흡연, 음주 등), 후각장애의 성격(발생 시점, 진행 속도, 실생활에 영향을 주는 정도, 미각 이상 동반 여부 등), 내분비 계통에 대한 정보(내분비계 수술력, 월경력, 피임약 복용 등)를 묻는 질문으로 구성되었다.

CC-SIT 후각인지검사³⁾
   CC-SIT는 12항목으로 이루어져 있는 The smell identification test^TM kit(Sensonics Co, NJ, USA)를 이용하였다. 각 후소 부분을 검사자가 연필로 긁어서 피검자로 하여금 냄새를 맡게 한 후 별도의 답안지에 4개의 보기 중에서 반드시 하나의 답을 고르게 하였고, 정답의 여부는 피검자에게 알려주지 않았다. 이상의 방법으로 12항목까지 모두 검사한 후에 맞힌 정답의 개수를 환자의 CC-SIT 점수로 하였다. 검사는 별도의 냄새가 없고 환기가 잘 되는 장소를 검사실로 정하여 시행하였으며 외래진료시간에 시행하고 피검자에게 검사를 하기 전에 별도의 주의사항을 지시하거나 전처치를 시행하지는 않았다.

통계분석
   후각장애의 원인군 별로 연령과 CC-SIT 점수의 평균을 analysis of variance(ANOVA)를 통해 비교 분석하고, 성비, 후각장애의 진행 속도, 그리고 미각 감퇴의 동반 여부를 각 원인군 별로 비교하기 위해 chi-square test를 이용하였다. 또한 비부비동 질환 환자군 내에서 알레르기, 비내 폴립, 비부비동 수술력 등의 동반여부에 따른 CC-SIT 점수의 평균을 비교하고자 student t-test와 analysis of variance(ANOVA)를 각각 이용하였다.

결     과

후각장애의 원인
   환자의 병력과 이학적 검사 소견을 종합하여 후각장애의 원인을 분류한 결과는 Table 1과 같았으며 대부분의 환자가 비부비동 질환, 상기도 감염, 특발성 원인, 두부외상 등 4가지 원인으로 분류되었다. 생후 후각을 느낀 경험이 없는 7예의 환자는 선천성 원인으로 분류되었으며 이 환자들은 다른 특별한 유전 질환이나 가족력은 없었다. 이외에도 포름알데히드(formaldehyde)를 흡입한 후에 후각장애가 발생한 1예가 있었다.

연  령
   각 원인군의 평균 연령은 Table 1과 같았으며 통계적으로 의미있는 차이를 보였다(AVOVA, p＝0.02). 특히 다중 비교를 위하여 Scheffe test를 이용하였을 때 주요 원인군 중 상기도 감염군의 평균 연령이 비부비동 질환군에 비하여 높았다(p<0.05).

성  별
   비부비동 질환군과 두부외상군은 남성이 여성보다 많았으며 상기도 감염 군과 특발성 원인군은 여성이 남성보다 많았다(Table 1, p<0.05).

후각장애의 진행 속도
   비부비동 질환군과 특발성 원인군은 점진적인 후각장애가 많았으며 두부 외상 군과 상기도 감염군은 급격한 후각장애가 많았다(Table 2, p<0.05).

미각 이상
   모든 군에서 후각장애와 더불어 미각 감퇴 혹은 미각 이상을 동반한 환자의 수가 미각을 정상으로 느끼는 환자의 수보다 적었지만 상기도 감염군과 두부외상군에서 상대적으로 그 수가 많았다(Table 3, p<0.05).

원인군별 CC-SIT 점수
   각 원인군별의 CC-SIT 점수 평균을 비교하였을 때 원인군별로 후각장애의 정도가 달랐으며 특히 비부비동 질환군과 상기도 감염군에 비해 두부외상군, 특발성 원인군, 선천성 원인군의 CC-SIT 점수가 낮았다(Table 4, p<0.05).

비부비동 질환에 의한 후각장애
   알레르기가 후각장애에 미치는 영향을 알아보기 위하여 비부비동 질환 환자군 중에서 부비동염을 제외한 비질환 환자 135명을 가려낸 후 이 중에서 특징적인 알레르기 비증상이 있고 피부 반응 검사상 양성을 보인 환자 64명과 나머지 71명의 CC-SIT 점수 평균을 비교하였다. 그 결과 알레르기 양성인 환자군과 음성인 환자군의 CC-SIT 점수 평균은 각각 7.18±2.63, 7.31±2.59였으며 두 군간에 통계학적인 차이가 없었다(student t-test, p＝0.77). 또한 폴립이 후각에 미치는 영향을 알아보기 위해 만성 부비동염 환자 239명 중에서 비내시경과 수술 소견상 양측 혹은 단측 비강에 폴립이 확인된 환자와 폴립이 없는 환자의 CC-SIT 점수 평균을 비교하였다. 그 결과 폴립이 없는 환자군, 단측 비강에 있는 환자군, 양측 비강에 있는 환자군의 CC-SIT 점수 평균은 각각 6.59±2.60(n＝90), 7.34±2.32(n＝29), 4.49±2.23(n＝120)으로 폴립이 없거나 단측 비강에 있는 환자군에 비하여 양측 비강에 있는 환자군의 CC-SIT 점수 평균이 낮았다(ANOVA, p<0.05). 기존 수술의 영향을 배제하기 위해 비부비동 수술력이 있는 환자들과 수술력이 없는 환자들로 분류하여 CC-SIT 점수 평균을 다시 비교하였을 때 수술력이 없는 환자의 경우에는 폴립의 유무와 양단측 위치 여부에 따라 CC-SIT 점수에 차이가 있었으나 수술력이 있는 환자의 경우에는 그 차이가 관찰되지 않았다(Table 5).

고     찰

   현재까지 알려진 후각장애의 원인으로는 200가지 이상이 알려져 있고 저자들의 연구마다 그 빈도가 매우 다양하지만 크게 비부비동 질환, 상기도 감염, 특발성 원인, 두부외상 등으로 나눌 수 있다.¹⁾²⁾⁴⁾ 본 연구에서도 대부분의 환자가 상기 4가지 원인으로 분류되었으며 기타 선천성 원인과 독성 화학약품의 흡입에 의한 예가 있었다. 그러나 본 연구에서는 기존에 원인으로 알려진 약물, 수술, 정신 질환, 신생물, 경련 질환 등은 없었는데 본 연구가 과거의 설문지와 병력기록을 바탕으로 한 후향적 조사 연구임을 감안할 때 여러 인자들과 후각장애와의 시간적 인과 관계를 증명하기 어려웠다. 특히 특발성 원인으로 분류한 환자 중에는 소수나마 설문문항과 병력 청취에서 누락될 수 있는 기타 다른 원인의 가능성을 고려해야 할 것으로 사료된다.
   비부비동 질환은 후각장애를 일으키는 가장 흔한 원인으로 알려져 있는데¹⁾²⁾⁴⁾ 본 연구에서는 기존의 다른 연구에 비해 그 비율이 훨씬 높았다. 이는 본 연구의 실험군이 중증의 만성 비부비동 질환 환자가 상대적으로 많은 3차 종합병원의 외래 환자인 것과 관련이 있을 것으로 사료된다. 또한 본 연구 결과에서 나타났듯이 비부비동 질환으로 인한 후각장애는 서서히 진행한다고 알려져 있는데⁴⁾ 이는 단순한 전도 장애 이외에 여러 기타 원인들로 인해 후각 상피의 손상과 퇴행이 진행되는 것과 연관이 있을 것으로 생각된다.⁵⁾
   알레르기성 혹은 비알레르기성 비염이 비폐색과는 관계없이 후각 기능을 저하시키고⁶⁾ 특히 알레르기성 비염 환자의 후각 역치가 비알레르기성 비염 환자의 후각 역치보다 더 높았다는 보고가 있다.⁶⁾⁷⁾ 본 연구에서는 알레르기 자체가 후각장애에 기여하는 정도를 알아보기 위하여 비부비동 질환군 환자 중 흔히 비폐색을 가져오는 만성 부비동염 환자를 제외한 환자들 내에서 알레르기 유무에 따라 CC-SIT 점수를 비교하였으며 그 결과 알레르기 양성 여부에 따른 CC-SIT 점수 차이가 없었다. 이는 이미 비점막의 염증이 있는 환자에서는 알레르기 자체가 후각장애에 미치는 영향이 크지 않음을 시사한다고 하겠다.
   한편 비부비동 질환 환자에서 폴립이나 부비동염을 동반할 경우 더욱 심한 후각장애를 일으킨다.¹⁾⁴⁾⁸⁾ 본 연구에서는 만성 부비동염 환자에서 폴립의 동반 여부뿐만 아니라 폴립의 양단측성 위치 여부에 따른 후각장애의 정도를 비교하였다. 그 결과 폴립이 없거나 폴립이 단측 비강 내에만 있는 경우는 CC-SIT 점수의 평균이 비슷하였으나 폴립이 양측 비강 내에 있는 경우는 훨씬 낮은 CC-SIT 점수 평균을 보였다. 이러한 결과는 폴립이 단측 비강에만 있는 경우 한쪽 후열의 통기성이 유지되는 반면 양측 비강에 폴립이 있는 경우는 완전한 후열의 폐색이 오기 때문이라고 생각된다. 또한 본 연구에서는 후각장애에 대한 이러한 폴립의 영향이 과거의 비부비동 질환에 대한 수술력 여부에 따라 달라지는 것을 관찰하였다. 즉, 과거에 비부비동 수술력이 있는 경우 폴립의 동반 여부나 양단측성 위치 여부에 관계없이 CC-SIT 점수가 모두 낮았으며 서로 차이가 없었다. 이러한 결과는 수술력이 있는 환자들의 후각장애가 폴립이나 비점막의 부종 등으로 인한 단순한 전도성 장애뿐만 아니라 만성 부비동염의 만성화에 따른 비점막의 조직학적인 변화와 후각 상피의 변성으로 인해 신경성 장애가 진행되었음을 뜻하며 또한 수술 자체로 인한 후각장애의 가능성을 고려해야 할 것으로 사료된다.⁹⁾
   두부외상으로 인한 후각장애는 본 연구에서도 확인된 바 대개 수상 직후에 갑자기 발생하며 젊은 남성에서 빈도가 높은 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 한편 두부외상 환자들은 후각 감퇴보다는 후각 소실을 더 많이 호소하고 후각 기능 검사 수치도 다른 원인군보다 더 낮고 예후가 나쁘다고 알려져 있는데⁴⁾⁸⁾ 본 연구에서도 두부외상 환자들의 CC-SIT 점수가 다른 원인군에 비하여 훨씬 낮았다.
   상기도 감염 후에 일시적인 비폐색으로 인해 후각장애가 갑자기 발생하였다가 비폐색이 해소되면 대부분 후각 기능이 회복되지만 일부 환자들의 경우에 후각장애가 지속되는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 이러한 환자들은 대개 나이가 많고 여성이 대부분을 차지하는데¹¹⁾ 본 연구에서도 이러한 경향은 일치하였다. 이러한 역학적인 특징에 대해 여성이 상기도 감염이 더 잘 걸리기 때문이라는 설명도 있지만¹²⁾ 뚜렷한 정설은 없다.
   선천성 무후각증은 생후 환자가 기억할 수 있는 가장 어린 시기로부터 후각을 느낀 경험이 전혀 없는 경우를 말하며 칼만씨 증후군과 동반되는 경우가 가장 흔하다고 알려져 있다.¹³⁾ 본 연구에서는 7예의 환자가 선천성 무후각증으로 분류되었으나 후구 생검을 시행하지 않고 주로 환자의 병력에 근거하여 분류하였고 환자가 기억하지 못하는 어릴 때의 바이러스 감염이나 외상의 가능성을 고려할 때 일부 환자들은 다른 원인일 가능성이 있다.
   상기 언급된 후각장애의 여러 원인과는 별도로 노화 자체로 인하여 후각인지능력의 장애가 올 수 있음이 알려져 있다.¹⁴⁾ 본 연구에서는 이러한 연령 자체가 후각에 미치는 영향을 배제하고 또한 어린 환자나 노인의 경우 주관적인 후각장애의 표현이 부정확하여 피검자와의 협조가 중요한 후각인지검사의 결과 또한 신뢰하기 어렵다는 점을 고려하여 실험군의 연령을 20세 이상 60세 미만으로 제한하였다.
   한편 후각장애를 호소하는 많은 환자에서 미각이상을 호소하게 된다.²⁾⁴⁾ 본 연구에서는 전체 연구 대상 환자 중에서 약 15%(전체 497명의 환자 중 76명)의 환자에서 미각감퇴 혹은 미각소실이 있었으며 특히 상기도 감염군과 두부외상군에서 미각감퇴나 미각소실을 호소하는 환자가 상대적으로 많았다. 또한 선천성 무후각증 환자는 후각을 제외하고 미각과 같은 다른 화학 감각은 정상 소견을 보인다고 알려져 있는바¹³⁾ 본 연구에서도 7예의 모든 환자가 특별한 미각이상을 호소하지 않았다. 그러나 본 연구에서는 실제로 객관적인 미각 검사를 시행하지는 않았고 주관적인 미각이상과 실제 검사를 통한 미각이상과의 차이가 있다는 연구 보고들이 있으므로⁴⁾⁸⁾ 결과 해석에 있어서 이를 고려해야 될 것으로 사료된다.

결     론

   본 연구에서는 후각장애의 원인으로 비부비동 질환, 상기도 감염, 특발성,두부외상, 선천성, 독성 화학약품 흡입 등으로 나눌 수 있었으며 각 원인에 따라 후각장애의 정도, 진행 속도, 인구학적인 특성, 미각 감퇴의 동반 여부의 차이가 관찰되었다. 또한 만성 부비동염에서 폴립의 동반과 양단측성 위치 여부, 그리고 부비동 수술력에 따라 후각장애의 정도 차이가 관찰되었다.
   향후 후각장애 환자에 대한 보다 구체적이고 광범위한 임상적 고찰이 필요할 것으로 생각되며 후각장애 환자의 진단과 치료를 접근함에 있어서 이러한 자료들이 유용할 것으로 생각된다.

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