외이는 크게 이개(auricle)와 외이도로 구별할 수 있으며 그중 이개는 소리를 모으고 그 소리를 증폭시키는 역할을 하는 중요한 구조물로, 효과적으로 소리를 탐색하기 위해 외부로 노출되어 있어 미관상으로도 중요한 역할을 한다. 이개는 다른 신체와는 달리 비교적 피부하 연조직이 적고 얇은 피부와 연골로 이루어져 있다. 이개에는 감염성 종양부터 양성, 악성종양까지 다양한 종양이 발생할 수 있으나, 워낙 다양한 성격의 종양이 발생하며 그 중요성이 비교적 적게 평가되어 현재까지 이개 종양에 대한 문헌은 증례 보고가 대부분이다[1]. 그렇지만 분명 이개에도 치료를 요하는 종양이 발생하며, 치료가 지연될 시 외적으로 장애를 남기거나 악성으로 진단될 경우 생명에 위협을 줄 수 있는 경우도 존재한다. 이개에 발생한 종양은 크기가 작아 영상학적 검사나 세침 검사로 그 성격을 파악하기는 어려워 대부분 절제 생검을 요한다. 이때 종양의 성격을 미리 예측할 수 있다면 절제 생검 및 전, 후로 필요한 처치를 적절히 제공하여 환자의 치료 및 예후에 긍정적인 영향을 줄 수 있을 것이다.

이에 본 연구는 본원에서 수술적 치료를 시행한 이개 종양을 후향적으로 분석하여 이개에 발생할 수 있는 종양의 종류와 빈도, 발생 위치 및 성격 등을 파악하여 추후 이개 종양으로 병원을 방문하는 환자의 치료에 도움이 되고자 한다.

이개에는 악성종양을 포함하여 다양한 종양이 발생하는 것으로 알려져 있으나, 이를 절제 생검하기 전에 신체 검진 혹은 세침 검사 등을 통하여 진단을 내리기는 쉽지 않은 일이다. 이에 본 연구는 본원에서 12년간 수술적 치료를 받고 병리 결과가 확인된 종양을 대상으로 이개 종양의 임상적인 특징을 파악하고자 하였다. 특히 본 연구는 84명의 환자와 98건의 종양을 대상으로 한, 국내에서 가장 큰 규모의 이개 종양에 대한 분석 연구라 할 수 있다.

이개에서 가장 많은 종양이 발생한 곳은 이수로 총 32.3%를 차지하였으며 그 다음으로 이륜과 후이개면이 각각 30.1%, 15.1%를 차지하였다. 이개의 전면부와 외측부는 피부와 연골막이 서로 단단히 붙어있지만 뒷면과 안쪽 부분은 피부와 연골 사이에 피하지방층이 존재하며, 이수는 섬유지방조직과 피부로만 이루어져 있다[2]. 이와 같이 연조직이 풍부한 이수와 후이개면에서는 충분히 다양한 종양이 발생할 수 있으며, 특히 이수의 경우 피어싱이나 귀걸이 착용 등 여러 유형의 외상의 영향을 받아 다양한 종양이 발생했을 것으로 예상할 수 있다[1]. 그러나 이륜의 경우 연조직이 거의 없으며 연골과 연골막, 얇은 피부로만 이루어진 구조물임에도 불구하고 본 연구에서는 30.1%의 종양이 발견되었다. 이는 아마도 이개의 돌출된 형태로 인하여 자외선, 동상, 화상 또는 외상 등에 쉽게 노출되어 있기 때문일 것으로 생각되며[3], 최근에는 이륜과 이주에도 피어싱을 많이 하는 것도 원인으로 생각할 수 있다[4]. 이와 같은 병변의 분포는, 이개의 조직학적인 특성뿐 아니라 외부 요인의 영향으로도 종양이 발생할 수 있음을 시사한다.

이개 종양에서는 다양한 병태 소견이 보고되었으나 가장 흔하게 발생한 것은 표피 낭종으로 전체의 45.2%를 차지하였으며, 이는 전 연령에 고루 분포되어 있었다. 표피 낭종은 이개 뿐 아니라 모든 피부에서 가장 많이 발생하는 양성 종양이다[5]. 일반적으로 원형의 단단한 종양으로 촉진 시 말랑 말랑하며 주변 구조물과 유착이 없어 가동성이 있으나, 감염 시에는 통증을 유발하거나 크기가 커지고 단단해지며 주변 조직과 유착을 보이기도 한다. 조직학적으로는 각질과 그 부산물을 함유한 낭종이며 겉은 편평 상피로 둘러싸여 있다. 표피 낭종은 선천성 그리고 후천성 원인으로 모두 발생할 수 있다. 선천성인 경우는 매우 드물며 배아 발생과정에서 외배엽 조직이 함입되어 발생하는 것으로 알려져 있고, 대부분은 후천성으로 외상 등에 의해 상피 세포가 진피 층으로 함입되거나 모낭이 막혀 발생하는 것으로 생각된다[6]. 실제로 본 연구에서도 유피 낭종 제거 수술 후 표피 낭종이 발생하거나, 피어싱 후 표피 낭종이 발생하기도 하였다. 그러나 대부분의 환자들은 종양의 발생 시기를 잘 기억하지 못하거나 아주 오래 전부터 있었다고 이야기하였는데, 이는 아마도 표피 낭종이 감염되지 않은 상태에서는 무증상이기 때문에 쉽게 발견하지 못했기 때문일 것으로 생각된다. 실제로 본 연구에서 표피 낭종의 평균 크기는 1.2 cm으로 전체 종양의 평균 크기인 0.9 cm보다 큰 것으로 확인되었다. 즉, 충분히 눈에 띌 만큼 커지지 않는 이상은 그 특성으로 인하여 발견하기 어려운 종양일 수 있다고 해석할 수 있다. 또한 표피 낭종은 시간이 지남에 따라 천천히 성장하는 종양으로 알려져 있으나[7], 본 연구에서는 각 연령 별 표피 낭종의 크기 차이는 보이지 않았다. 이는 종양이 성장하지 않는 다기 보다는 어느 정도의 크기가 되어 종양을 인식하게 되면 수술적 치료를 선호하는 사람들이 많은 것으로 해석할 수 있을 것이다.

그 다음으로 많이 발생한 종양은 켈로이드로 전체 종양의 21.5%를 차지하였다. 켈로이드는 피부 외상 이후에 비정상적인 상처 치유 과정의 결과로 발생하는 섬유성 과증식 상태로, 악성으로 발전하는 경우는 매우 드물지만 미용적으로 많은 문제를 야기한다. 표피 낭종이 전 연령에 걸쳐 고르게 분포함에 비해 켈로이드는 10-30대에서 호발하였는데, 이는 기존의 보고와 비슷하다[8]. 켈로이드가 10-30대에 호발하는 원인은 다음과 같이 추정할 수 있다. 첫째로 대부분의 켈로이드가 외상 후 발생함을 고려해 보면 비교적 젊은 나이에 피어싱을 포함한 외상을 경험할 가능성이 높으며, 동일한 외상을 경험하였을 때에도 중장년 및 노년 인구에 비하여 피부가 좀더 유연하다는 점에서 켈로이드가 호발하는 것으로 보고된다[9]. 둘째로는 성호르몬의 역할을 고려할 수 있다. 켈로이드의 성장은 성호르몬의 영향을 받는 것으로 알려져 있으며, 실제로 켈로이드의 발생률은 사춘기와 임신 중에 증가하고 폐경 후 감소한다[10,11].

켈로이드는 유전적 소인이 있는 사람이 피부에 손상을 받은 후 발생하게 되는데, 수상 후 한달 이내에 형성되는 과증식성 반흔(hypertrophic scar)과 달리, 수상 후 평균 30.4개월 이후에 형성되기 때문에 환자 개개인은 본인이 유전성 소인을 가지고 있는 것을 모르는 경우가 많다[12]. 유전성 소인 여부를 알지 못한 채 일반 종양과 같이 단순 절제를 하는 경우 재발율은 45%-100%로 보고되지만[13] 단순 절제 후 국소 스테로이드 주사를 시행한 경우 재발율은 10% 이하로 떨어진다[14]. 때문에 환자가 비록 병력을 인지하지 못하더라도 켈로이드가 의심되는 경우라면 적극적인 처치를 시행하는 것이 필요할 것이다. 켈로이드는 비교적 임상적으로 쉽게 진단할 수 있는데, 피부 손상의 과거력이 있고, 기존 손상 부위 주변의 정상적인 피부까지 침범하여 넓게 흉터가 생기며, 점차 크기가 증가하거나 시간이 지나도 호전이 없는 경우 의심해 볼 수 있다.

켈로이드 제거 후 평균 재발 기간은 연구에 따라 5.5-12.9개월로 보고되기 때문에 장기간에 걸친 추적 관찰이 필요하다[15]. 본 연구에서는 켈로이드로 보고된 20명 중 4명이 평균 7.8개월 후 재발하여 재수술을 받았는데, 단순 절제 시 45% 이상의 높은 재발율을 보이는 점, 그리고 본 연구의 평균 추적 관찰 기간이 7.1개월로 비교적 짧은 점을 고려해보면 실제로는 더 많은 재발이 있었을 가능성이 높다. 켈로이드의 재발을 막기 위해서 다양한 방법들이 고안되었는데, 재발에 중요한 역할을 하는 증식성 핵(proliferation core) 제거에 집중하는 core excision technique부터 국소 스테로이드 주사, 방사선 치료, 냉동 치료 등 다양한 술기가 있다. 본원에서는 켈로이드가 의심될 경우 단순 절제 시 국소 스테로이드 주사를 함께 시행하였는데, 본원에서 추적 관찰 기간 동안 재발한 경우는 없었으나 이는 본 연구의 추적 관찰 기간이 충분하지 않았기 때문일 가능성도 높다. 국소 스테로이드 주사는 일부에서는 피부 위축, 색소 침착 등의 부작용을 발생시킬 수 있는 것으로 알려져 있으나, 술기 중 간단히 시행함으로써 재발율을 획기적으로 줄일 수 있기에 켈로이드가 의심될 때 고려해 볼만한 술기로 생각된다.

본 연구에서 편평상피암 1예가 보고되었다. 환자는 76세 남자로 약 1년 전 이륜에 발생한 종양을 레이저로 2차례 제거하였으나 계속해서 재발하여 본원으로 전원되었다. 당시 본원에서 국소마취하 연골을 일부 포함하여 1.3 cm의 종양을 제거하였고, 병리 보고를 받은 후 시행한 영상검사에서 좌측 전이개 피부의 2.5 cm 가량의 추가 병변이 확인되어 이에 대해서도 국소마취하 절제술을 시행하였다. 전이개 병변에서는 기저세포암(basal cell carcinoma)이 보고되었다. 두 병변 모두 절제연에 더 이상 암이 남아있지 않아 추가적인 치료 없이 3년째 경과관찰 중이다. 이개에서 편평상피암이 보고되었기에 전이개 피부 병변 역시 이개 종양의 전이성 병변으로 의심하였으나, 서로 다른 암종이 보고되었다. 그러나 과거 문헌에서 동시 다발적으로 여러 종류의 피부암이 발생하거나[16], 심지어 동일 종양에서도 두 종류의 암종이 동시에 보고된 적이 있는 바[17,18] 드물지만 발생할 수 있는 피부암의 특성이라 볼 수 있을 것이다.

이개에서 발생할 수 있는 대표적인 악성종양은 기저세포암, 편평상피암, 그리고 흑색종(melanoma) 등이 있다. 기저세포암은 이개를 포함한 모든 피부에서 가장 높은 빈도를 보이는 피부암이며, 편평상피암의 4배 이상 발견되는 것으로 보고된다[19]. 다만 외이도의 경우 예외적으로 편평상피암이 기저세포암보다 더 많이 보고된다[20]. 이개에 발생하는 기저세포암과 편평세포암 모두 70대 이상의 남성에게서 주로 발견되며 이륜에서 많이 발생하는데, 이것은 아마도 자외선의 영향을 가장 많이 받는 부위이기 때문인 것으로 생각된다[2]. 편평 상피암은 불규칙한 피부의 융기를 보이며 과각화되거나 궤양성 표면을 형성하며 출혈, 삼출성 분비물 및 가피를 형성하기도 한다. 치료는 일반적인 피부암과 마찬가지로 완전 절제를 목표로 한다. 이개에 발생한 편평상피암의 경우 다른 부위의 피부에 발생하는 편평상피암에 비해 국소 재발율이 높은데[21] 일부 연구에서는 재발율을 15% 정도까지 보고하였다[22]. 국소 재발의 주 원인은 충분한 절제연을 확보하지 못하여 종양이 불완전하게 제거된 경우가 가장 흔하다[23]. 기저세포암의 경우 절제연을 3 mm [24], 일부 문헌에서는 2 mm까지도 안전하게 보는 반면[25] 편평상피암의 경우 4-6 mm 가량의 margin을 필요로 한다[26]. 이개의 경우 절제 범위가 한정적이기 때문에 만약 암이 의심된다면 수술 전 충분한 절제 범위를 디자인하여 재발없이 치료할 수 있도록 해야 할 것이다.

본 연구에서는 대부분이 양성종양으로 보고되었으나 악성으로 전환이 가능한 종양도 일부 보고되었다. 이와 같은 높은 양성 비율은 기존의 연구와도 일치한다[1]. 모반(nevus)은 멜라닌 세포에 의해 피부와 피부 부속기에 발생하는 색소성 질환을 통칭하며 증식한 멜라닌 세포의 위치에 따라 표피에 위치하면 경계모반, 표피와 진피 층에 걸쳐서 존재하면 복합모반, 그리고 피부의 진피층에 증식하면 진피내 모반이라 구분한다. 모반은 매우 흔하게 발생하지만 약 33000건 중 1건은 악성으로 전환한다고 알려져 있으며[27], 실제 진피내 모반에서 흑색종으로 전환된 경우가 종종 보고된다[28]. 모반의 급격한 크기변화나 경계가 불분명해지는 경우, 색깔이 변하는 경우, 가려움증이나 통증, 출혈이 발생하는 경우에 악성 전환을 의심해 볼 수 있기에 비록 흔하게 발생하는 종양이지만 관찰에 주의를 요한다. 동정맥 기형 역시 대부분 양성으로 알려져 있으나 매우 드물게 혈관 육종(angiosarcoma)으로 전환된 증례가 보고 된 바가 있다[29]. 혈관종이 있는 사람 중 방사선 치료를 받았거나 면역 억제제를 복용한 경우 악성 전환의 가능성이 높은 것으로 추정하고 있으나, 아무 위험 요인이 없는 경우에도 악성 전환된 예가 보고된 바 있어 아직까지는 일관된 결론은 도출하기 어렵다[30]. 표피 다형성증(epidermal hyperplasia)은 진단명이 아닌 병태 소견이다. 이 단계에서 이형성증(dysplasia)으로 이어진다면 악성으로의 전환 가능성을 배제할 수 없다.

본 연구의 한계는 다음과 같다. 본 연구는 단일기관의 단일 진료과에서 시행되었다는 점에서 환자군이나 질병군이 편향되었을 가능성이 있다. 본 연구 기관은 이차 병원으로, 일차 기관에서 이미 악성 종양의 가능성을 의심하여 처음부터 삼차 병원으로 환자를 의뢰하였을 가능성 등을 고려해볼 수 있다. 또한 피부과나 성형외과 등으로 내원하여 수술적 치료를 받은 환자들을 포함한다면 연구의 결과는 지금과 다를 수도 있을 것이다. 둘째로 다양한 병태 소견에 비하여 환자 수가 충분히 많지 않다는 점을 들 수 있다. 때문에 각 종양별 발생률이나 호발 연령 등을 통계학적으로 유의미하게 확인할 수 없었다. 셋째로 추적 관찰 기관이 비교적 짧다는 점이다. 이로 인해 종양의 크기 변화나 수술 후 재발 등을 확인하기에는 본 연구 내용만으로는 무리가 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 단일기관의 이비인후과에서 시행된 이개 종양의 연구 중 가장 많은 수를 담은 연구로, 이비인후과 의사로써 이개 종양 환자를 만났을 때 고려할 수 있는 많은 점을 담고 있다는 점에서 그 의의가 있다.

이개 종양은 이비인후과에서 흔하게 만날 수 있지만 종류가 다양하고 양성종양이 많아 그 임상적인 중요성이 비교적 떨어진다. 그러나 특정 종양의 경우 재발 가능성이 높아 장기간의 추적관찰을 요하기도 하고, 단순 절제 외 추가 처치를 하지 않으면 계속해서 정상 피부를 침범하는 재발을 일으키거나, 피부암처럼 광범위한 절제를 요하는 경우도 분명 존재한다. 이에 본 연구는 현재까지 보고된 문헌 중, 단일 기관에서 수집한 가장 많은 종양을 분석함으로써 종양의 빈도, 발생 위치 및 재발 여부 등을 파악하고 또 임상적으로 의미있는 종양에 대해 고찰하였다. 이개는 다양한 병리 소견을 가진 종양이 발생할 수 있으며 수술적 치료를 시행할 때 미용적인 면을 고려해야 하는 곳으로, 본 연구 결과를 활용하여 적절한 치료를 시행할 수 있을 것으로 생각된다.