교신저자：유승주, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선 역형성 암종(anaplastic carcinoma)은 분화가 잘 된 갑상선 유두암(papillary carcinoima)이나 여포암(follicular carcinoma)과는 달리 급격한 성장 및 높은 국소 재발 때문에 치명적인 질병이며 5년 생존율은 1.0%에서 7.1%에 불과하고 평균 생존 기간은 4개월 내지 12개월이라고 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾ 치료적인 측면에서 아직까지 만족할 만한 결과를 보이는 치료법은 보고되고 있지 않았으며, 다만 여러 가지 치료법이 시도되고 있으나 현재까지는 그 예후 및 치료 결과에서 만족할 만한 성적을 나타내고 있지는 않다. 매우 드물게 발생하며 전체 갑상선 암에서 차지하는 비율이 대개 5%에서 10%이하라고 알려져 있다.³⁾⁴⁾ 갑상선 역형성 암종의 성장이 단기간에 급격히 일어나기 때문에, 진단 당시 암종은 크기가 클 뿐만 아니라 국소 침윤이 심하고 원격 전이가 자주 동반되므로 수술적 치료가 불가능한 경우가 많다. 비록 갑상선 역형성 암종의 치료를 위해서는 단독 요법보다는 여러 가지의 복합적 치료를 통한 접근이 필요하다는 것을 인식하고 있지만, 과연 어느 정도 수준으로 적극적 치료를 하여야 하며, 좋은 치료 결과 및 예후를 예상할 수 있는 대상을 어떻게 선별할 수 있는지에 대한 기준이 마련되어 있지 않은 실정이다. 따라서 저자들은 본 연구를 통해 복합적 치료법에 대한 반응을 평가해 보고자 하며, 적극적 치료를 통하여 생존기간 증가와 같은 치료 결과를 기대할 수 있는 적절한 대상 선정을 위해 환자의 예후를 평가할 수 있는 인자들을 파악하고자 한다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2000년 12월까지 서울중앙병원 이비인후과와 일반 외과에서 수술 혹은 세침흡입검사를 통해 갑상선 역형성 암종으로 진단된 환자 13명을 대상으로 하였다. 이들에 대해 의무기록을 통하여 환자의 주소, 증상 발현 기간, 조직학적 진단시 나이, 진단 당시의 암종의 범위, 암종의 크기, 기존 갑상선 질환의 유무, 치료 방법, 생존 기간, 사망 원인 등 환자 및 갑상선 역형성 암종과 관련된 여러 가지 변수에 대해 후향적 방법으로 조사를 하였다. 환자의 성별 분포는 남자 7명, 여자 6명으로 1.17：1이었으며 연령 분포는 48세에서 77세로 평균 연령은 66.2세였다. 수술적 방법은 조직 검사, 기관절개술, 전갑상선절제술, 갑상선엽절제술로 나누었고 전갑상선절제술은 갑상선 전체를 제거한 술식으로 정의하였으며 갑상선엽절제술은 isthmus의 제거와는 상관없이 갑상선의 한쪽 엽을 제거한 술식으로 정의하였다. 생존 기간은 조직학적으로 진단된 시점부터 사망일까지로 하였으며 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 계산하였다. 각 변수에 대한 생존기간의 비교는 log-rank 분석을 통해 이루어졌다. 특히 성별, 기존 갑상선 질환 과거력, 병변의 완전 절제 유무, 복합치료여부, 암종의 크기 등은 생존기간과 관련하여 예후적 측면에서의 중요성에 대해 조사하였다.

결     과

   가장 흔하게 호소하는 환자의 주소는 최근에 급속히 자라나는 전경부 종괴로 13명 중 12명(92.3%)이 이에 해당하였다. 전경부 종괴 외에 호소하는 임상 증상은 애성(12명), 호흡곤란(2명), 연하곤란(1명) 등이 있었다(Table 1). 후두 내시경 검사에서 7명의 환자가 성대 마비를 보였으며 이 중 1명은 양측성 성대 마비 소견을 보였다. 4명의 환자들에서는 갑상선 역형성 암이 기존의 갑상선 질환에서 발생하였으며 이 중 2명은 갑상선 유두암(thyroid papillary carcinoma)에서 비롯되었고, 2명은 조직학적으로 진단되지 않았던 오래된 갑상선 종괴에서 발생하였다. 환자가 조직학적으로 진단받은 당시, 9명은 기존 갑상선 질환 과거력 없이 처음부터 갑상선 역형성 암종으로 발현하였다(Table 2). 기존 갑상선 질환에서 발생한 역형성 암종 환자들과 원발성 갑상선 역형성 암종 환자들 사이에는 생존 기간 면에서 비교해 보았을 때 통계적으로 의미있는 차이는 보이지 않았다(p＝0.42)(Fig. 1).
   진단 당시, 갑상선 주위의 연부조직 침범 없이 갑상선 및 경부 림프절에 국한된 경우가 4명이며, 주위 연부조직이나 종격동 침범을 보인 경우가 7명, 그리고 원격 전이를 나타낸 경우가 2명이었는데 2명 모두 폐로 전이되었다. 갑상선 종괴의 크기는 3.5 cm에서 17 cm까지 분포하였으며 평균 크기는 8.5 cm이었다. 종양 크기에 따른 생존 기간을 분석하면, 직경이 7 cm미만의 환자군이 7 cm 이상인 환자군들과 비교하였을 때 통계적으로 의미있게 생존기간이 증가된 양상을 보였다(p＝0.01)(Fig. 2).
   술후 방사선 치료는 2명, 화학적 치료는 2명, 방사선 치료 및 화학적 치료는 4명이 시행받았다. 13명의 환자는 대부분 1년 이내에 사망하였다. 이들의 평균 생존기간은 74일이었다. 가장 흔한 환자의 사망 원인은 종양에 의한 상기도 폐쇄에 의한 호흡부전(11명)이며, 이외에 종양 출혈, 폐혈증이 각각 1명씩 있었다.
   13명 중 8명은 전갑상선절제술 혹은 갑상선 엽 절제술 시행 후 화학적 항암 치료 혹은 방사선 치료를 받았으며 2명은 기관절개술 이후에 화학적 항암 치료 혹은 방사선 치료를 받았고, 3명은 방사선치료만을 시행받았다. 수술적 치료를 받은 8명의 환자 중 5명이 종양의 완전 절제(complete resection)를 시행받았으며, 3명은 종양의 일부가 남은 불완전 절제(incomplete resection)를 시행받았다. 수술적 치료와 방사선 치료 혹은 화학적 항암 치료를 받은 환자들이 수술적 치료없이 방사선 치료 혹은 화학적 항암 치료를 받은 환자들에 비해 통계적으로 의미있게 생존기간이 증가된 양상을 보였다(p＝0.01)(Fig. 3). 종양의 완전 절제 유무에 따른 생존 기간을 분석해보면, 완전 절제군이 불완전 절제군에 비해 생존기간이 통계적으로 차이를 나타냈다(p＝0.003)(Fig. 4). 남녀 성별에 따른 생존 기간은 통계적으로 차이를 보이지 않았다(p＝0.83).

고     찰

   갑상선 역형성 암종은 발생 빈도 면에서 흔하지는 않지만 문헌상 보고되는 발생율은 매우 다양하다. 대부분의 연구에서 전체 갑상선 암의 5~10% 이하를 차지한다고 알려져 있으나,³⁾⁴⁾ 갑상선 암 환자 5200예를 조사한 한 문헌에 의하면 갑상선 암 중에서 갑상선 역형성 암종의 차지하는 비율은 1.4%라고 보고하였다.⁵⁾ 남녀 성비에 있어서 일부 연구에서는 여성이 좀 더 많다고 하고 있으나,³⁾⁶⁾ 저자들의 연구를 포함하여 다른 대부분의 연구에 의하면, 남녀 성비에는 차이가 없다고 보고하고 있다.¹⁾²⁾⁷⁾ 본 연구에서 환자군의 평균 연령은 66.2세이며 연령 분포는 60세 이상이 84.6%를 차지하여 다른 연구들과 비슷한 양상을 나타내었다. 환자들의 주 증상은 갑자기 커지는 경부 종괴였으며 이는 여러 연구에서 보고된 것과 비슷한 양상이었고, 이외에 호흡곤란, 연하곤란, 애성 등이 있었다.
   5명이 갑상선 질환의 과거력을 가지고 있었으며 기존의 갑상선 병변에서 역형성 암종이 발생하였다. 이러한 현상에 대해 여러 저자들은 갑상선 역형성 암종이 양성 종양 혹은 분화암의 역분화(dedifferentiation)에 의해 발생할 수 있다는 가정을 하고 있다.^1)2)3)6)8) 이러한 주장에 대해 다음과 같은 근거들이 제시되고 있다. 첫째, 갑상선 역형성 암종 환자에서 과거의 갑상선 병변이 높은 빈도로 발견된다. 둘째, 주로 고 연령층에서 높은 빈도를 나타낸다. 이는 역분화의 과정에 필요한 시간이 장기간 소요됨을 고려한다면 예측 가능하다. 셋째, 광학 현미경 검사에서 역형성 암종 세포와 근접하여, transforming area라 불리어지는, 분화가 잘된 세포 영역이 발견된다. 본 연구에서는 원발성(primary) 갑상선 역형성 암종과 변환성(transforming) 갑상선 역형성 암종 사이에는 생존 기간에는 통계적으로 큰 차이를 보이지 않았다(p＝0.42). 그러나 변환성 역형성 암종 환자들(4명)의 평균 생존 기간은 48일이며, 원발성 역형성 암종 환자들(9명) 평균 생존 기간은 113일로 Nel 등¹⁾이 주장했던 변환성 갑상선 역형성 암종이 좀 더 aggressive한 임상 양상을 나타낸다는 것을 뒷받침해주고 있는 듯 하다. 121명의 갑상선 역형성 암종 환자를 대상으로 예후 인자에 대한 연구 결과에 의하면, 종양 크기와 환자의 나이가 예후 인자로서 통계적으로 의미 있는 유일한 인자라고 보고하였다.²⁾
   본 연구에서는 여러 가지 인자들이 환자의 생존 기간과 관련하여 예후적 측면에서 분석되었으며, 특히 연령, 성별, 종양 크기, 기존 갑상선 질환 과거력 유무, 종양의 범위, 종양의 절제 정도 등에 중점을 두고 연구를 시행하였다. 이들 중 종양 크기, 종양의 절제 정도, 종양의 범위는 생존 기간과 관련하여 예후 측면에서 통계적으로 의미있게 나타났다. 성별에 따른 생존 기간에는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 종양의 범위와 종양의 절제 정도는 예후 인자로서 통계적으로 유의함을 보였는데 제한된 종양의 범위와 종양의 완전 절제는 환자의 예후에 긍정적으로 작용을 하여 생존 기간의 연장을 보였다. 하지만 이 두 가지 인자는 서로 연관되어 있어서, 최초에 종양이 제한된 범위에 분포하는 경우에는 종양의 완전 절제를 시도함으로써 환자의 생존 기간을 증가시켜야 하는 것으로 이해해야 할 것이다. 이러한 종양의 완전 절제에 대한 결정은 술 전 신체 검사, 내시경, 컴퓨터단층 촬영 등의 결과에 따라 이루어져야 한다. 또한 종양의 수술적 제거는 특히 상기도 폐쇄를 피하기 위한 고식적 수단으로서의 가치가 있을 수 있다. 이외에 수술적 치료를 시행한 후 방사선 치료 혹은 화학적 치료를 시행한 군과 종양의 수술적 절제 없이 방사선 치료나 화학적 치료를 시행한 군과는 생존 기간 면에서 통계적으로 유의한 차이를 보이므로 수술로 종양 제거가 가능한 경우에는 반드시 수술적 요법을 포함하여 추가 치료를 병행해야 할 것이다. 본 연구에서 방사선 치료나 화학적 치료만을 시행한 경우에 대해서는 대상군이 3명으로 종양 치료에 있어서의 역할에 대해서는 충분히 평가할 수는 없었다. 하지만 갑상선 역형성 암에서 방사선 치료 및 화학적 치료의 사용은 좀 더 전향적으로 연구가 이루어져야 할 것이다.

결     론

   갑상선 역형성 암종은 급속히 진행하는 치명적인 질환이다. 그러나 종양이 국소적 범위에 있으면서 완전 절제와 함께 복합적 치료를 병행한 경우에는 생존기간 연장할 수 있다. 본 연구에서는 종양의 직경이 7 cm 미만, 종양의 완전 절제, 복합치료가 보다 긴 생존 기간을 보였다. 결론적으로, 본 연구를 통해 저자들은 갑상선 역형성 암종의 치료에 있어서 다음과 같은 사항들을 제안한다. 첫째, 모든 환자, 특히 기존 갑상선 질환을 가지고 있는 60세 이상의 고령자에 대해서는 종괴의 크기의 증가에 대해서 정기적 검사를 시행하여야 한다. 둘째, 갑상선 역형성 암종 환자에 대해서 심한 합병증 없이 전갑상선 절제술 및 주위 경부 림프절 제거가 가능하다면 시행하여야 한다. 셋째, 갑상선 역형성 암종에 대한 복합적 치료 요법(multimodal treatment regimens)은 향후 전향적 방법에 의한 평가가 필요하다.

1. Nel CJ, van Heerden JA, Goellner JR, Gharib H, McConahey WM, Talylor WF, et al. Anaplastic carcinoma of the thyroid: A clinicopathologic study of 82 cases. Mayo Clin Proc 1985;60:51-8.

2. Venkatesh YS, Ordonez NG, Schultz PN, Hickey RC, Goepfert H, Samann NA. Aanplastic carcinoma of the thyroid: A clinicopathologic study of 121 cases. Cancer 1990;66:321-30.

3. Demeter JG, De Jong SA, Lawrence AM, Paloyan E. Anaplastic thyroid carcinoma: Risk factors and outcome. Surgery 1991;110:956-63.

4. Ekman ET, Lundell G, Tennvall J, Williarn G. Chemotherapy and multimodality treatment in thyroid carcinoma. Otolaryngol Clin North Am 1990;23:523-7.

5. Jensen MH, Davis K, Derric L. Thyroid cancer: A computer assisted review of 5287 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:52-65.

6. Carcangiu ML, Steeper T, Zampi G. Anaplastic thyroid carcinoma: A study of 70 cases. Am J Clin Pathol 1985;83:135-58.

7. Joensuu H, Klemi PJ, Paul R, Tuomimen J. Survival and prognostic factors in thyroid carcinoma. Acta Radiol Oncol 1986;25:243-8.

8. Aldinger KA, Samaan NA, Ibanez M. Anaplastic carcinoma of the thyroid: A review of 84 cases of spindle and giant cell carcinoma of the thyroid. Cancer 1978;41:2275-7.