교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   성문하부 및 상부기관 협착은 비교적 드문 질환이나 기관삽관술 및 기관절개술이 많이 시행됨에 따라 점점 증가하고 있으며 다양한 치료법에도 불구하고 경과가 좋지 못한 경우가 많아 이비인후과 영역에서 치료가 힘든 질환 중의 하나이며, 앞으로 해결하여 할 과제중의 하나이다.
   성문하부 및 상부기관협착증의 치료는 전신 혹은 국소 스테로이드 투여, 기계적 확장법, CO₂ 레이저, 현수후두경하 육아조직 제거술 및 T-tube 삽입술의 보전적 치료법과 확대 후두기관 성형술과 기관 절제 및 단단문합술(tracheal resection and end to end anastomosis)의 수술적 치료법 등 다양하여 협착의 정도, 위치, 범위, 환자의 전신상태, 및 술자의 기호에 따라 치료방법을 선택하게 된다. 
   저자들은 기관삽관술 및 기관절개술 후 발생한 성문하부 및 기관 협착환자에서 연골 또는 근골막피판을 이용하여 성문하부 및 기관확대술을 시행한 16예의 환자들을 대상으로 치료성적을 분석하여 치료의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1991년부터 2001년 8월까지 성문 하부 및 상부기관 협착으로 진단받고 보전적 치료법으로 호전을 기대할 수 없는 Cotton의 분류법¹⁾ 상 Grade III에서 Grade IV의 협착으로 후두기관 확대 성형술을 시행 받은 환자 중에서 추적관찰이 가능한 16예를 대상으로 의무기록지를 분석하였다.
   대상환자의 남녀비는 남자가 12예 여자가 4예로 3대 1의 비로 남자가 더 많았다. 연령분포는 1세에서 68세까지 다양하였고, 15세 미만의 소아 환자가 4명, 15세 이상의 성인 환자는 12명이었다.
   전체적인 성공율과 이식재료, 삽입한 stent 종류 및 삽입기간, 및 절개방법에 따른 성공율 분석과 성공율, 수술횟수, 및 치료기간에 대해 조사하였다. 치료결과 판정은 합병증이 없고, 기관 케눌라를 제거한 후 평상보로 호흡곤란 없이 계단을 오를 수 있을 때 성공, 그렇지 못한 경우를 실패로 판정하였다(Table 1).

결     과

성공율
   수술을 시행한 16예 중 5예에서 실패하였고, 이중 3예는 소아였다.

이식재료에 따른 성공율 분석
   확대를 위한 이식재료는 늑연골(costal cartilage), 이개연골(auricular cartilage), 갑상연골(thyroid cartilage), 흉쇄유돌근 골막 피판(sternocleidomastoid myoperiosteal flap), 쇄골(clavicle)이었으며 이개연골과 갑상연골이 가장 흔하게 사용된 재료였다. 이식재료 중 늑연골을 사용한 2예 중 1예에서 성공을 보였고, 이개연골을 사용한 7예 중 5예에서 성공을 보였으며, 갑상연골을 사용한 8예에서 갑상연골 단독으로 사용한 5예 중 4예에서 성공하였고, 이개연골과 함께 사용한 경우 1예에서, 흉쇄유돌근 골막 피판과 함께 사용한 1예에서 성공하였다(Table 2).

삽입한 stent 종류에 따른 성공율 및 삽입기간
   삽입한 stent는 Montgomery T-tube 10예, finger cot 5예, Montgomery 실리콘 stent 1예 였으며, Montgomery T-tube를 사용한 7예에서, finger cot를 사용한 4예에서 성공하였다(Table 3). 성공한 경우의 stent 삽입기간은 평균 2.8개월(1~9개월)이었다.

절개방법에 따른 성공율
   Trough 법에 의한 2차 재건을 시행한 1예를 제외하고는 전방 윤상연골 절개(anterior cricoid split)만 시행한 경우는 7예, 전후방 윤상연골 동시 절개(anterior & posterior cricoid split)는 9예였으며, 전방 윤상연골 절개만 시행한 4예와 전후방 윤상연골 동시 절개를 시행한 7예에서 성공하였다(Table 4).

수술횟수 및 치료기간
   11예의 성공예에서 확대 후두기관 성형술 후 수술 횟수는 평균 4.36회(2~13회)였으며 수술방법은 대부분 내시경을 이용한 육아조직 제거술을 시행하였고, 평균 치료기간은 8.45개월(2~45개월)이었다. 환자는 술후 스테로이드의 흡입과 가습기 사용 및 강한 호흡을 시행하였다. 모든 예에서 수술에 따른 감염, 이식 재료의 괴사 등은 없었으며 기타 치명적인 합병증은 없었다.

고     찰

   후두기관 협착증의 원인은 크게 선천적인 원인과 후천적인 원인으로 구분할 수 있는데 선천적인 원인으로 오는 경우는 후두연화증, 선천성 성대하부협착, 후두반회신경마비 등이 있으나 그 발생빈도는 매우 낮으며, 대부분이 후천적인 원인에 기인한다. 기도 내에 관을 삽입하여 기도를 확보하는 것이 도입된 이후로, 의학의 발전과 교통사고의 증가와 더불어 집중치료를 받아야 할 환자가 증가하면서 기관내 삽관술이 보편화되고, 이에 따른 합병증으로 후두와 기관의 협착이 문제가 되기 시작하였는데, 특히 장기간 튜브를 삽입하는 것이 만성 후두기관 협착증의 가장 흔한 원인이 되었다.²⁾³⁾⁴⁾ 본 연구에서 대상 증례들은 대부분이 이차성으로 외상에 의한 경우가 많았으며, 특히 기관 삽관 후에 발생한 경우가 많았다. 
   후두기관 협착증의 치료 목적은, 기관내 튜브나 기관 캐뉼러를 통하지 않고 비강을 통해 자연스럽게 호흡할 수 있도록 기도를 유지하면서 발성이 가능하고, 기도 흡인 없이 연하가 가능하도록 하며, 기침반사가 원할하게 되도록 하는 데 있다. 후두 및 기관협착증의 치료방법은 환자의 상태와 협착부위, 정도에 따라 차이가 있으며 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 보존적 치료로는 협착증 발생의 예방, 감염의 치료, 가습이나 스테로이드 등의 사용과 함께, 협착이 90%미만인 Grade I, II에서 내시경을 이용한 여러 치료 방법 및 내시경에 CO₂ 레이저를 달아서 협착부위의 점막을 제거할 수 있으며, Simpson 등은 레이저를 이용시 약 66~80%의 성공율을 보고하였다.⁵⁾ 그러나, 본 연구에서는 협착의 정도가 심한 환자들을 대상으로 한 것이어서 보존적 방법을 이용한 치료예는 제외하였다. 수술적 치료는 협착이 91%가 넘는 Grade III, IV 협착에서 개방 수술 방법을 사용하는데, 그 방법으로 전방 또는 전후방 분리 및 stent 사용(anterior and/or posterior split with stent), 전방 또는 전후방 분리 및 연골 등을 이용한 내강의 확대술(anterior and/or posterior split with lumen augmentation), 절제 후 단단문합술(resection and end to end anastomosis) 또는 갑상기관문합술(thyrotracheal anastomosis), Trough 법 등이 사용되어 왔다.⁶⁾ 이러한 여러 가지의 수술방법에도 불구하고 후두기관협착증의 수술적 치료에는 어려움이 많기 때문에 각 치료법의 적응증과 한계점, 합병증 등을 잘 숙지한 후 각 개인에 따라 탄력적으로 대처하여 가장 적절한 방법으로 치료해야 한다.
   기관 절제 후 단단문합술 또는 갑상기관문합술은 기도 협착부위를 절제한 후 상하절단면을 연결시키는 방법으로 충분한 기관강을 유지하면서 정상적인 발성기능을 유지함으로써 해부학적 및 생리학적으로 가장 이상적인 방법으로 보고되었고,⁷⁾ 심한 환상의 기관협착의 경우 일차적인 치료 방법으로 고려되어 왔다.⁸⁾⁹⁾ 그러나, 기술적으로 어려우며 긴장으로 인한 결찰부위의 파열이나 감염으로 인한 재협착, 반회신경손상 등 심한 합병증을 유발할 수 있다는 단점이 있어서 쉽게 적용하기가 힘들다. 
   기관협착에 대한 고전적인 수술방법으로 Trough 법이 있는데, 이는 협착된 기도를 노출시켜 경부 피부에 봉합한 후 자가연골을 이식시켜 6주 후에 기관 전벽을 재건하는 방법으로 본 연구에서는 1예에서 적용 후에 확대 후두기관 성형술을 시행하여 성공하였다.
   자가연골을 이용한 확대 후두기관 성형술은 심한 성문부협착, 성문하부협착 또는 성문하부와 기관의 복합협착의 경우에 가장 흔히 사용되는 방법으로,¹⁰⁾ 본 병원의 예에서도 성문부 및 성문하부에 협착이 있거나 기관에 협착이 있는 경우에 확대 후두기관 성형술을 시행하였다. 본 연구에서는 확대 후두기관 성형술을 총 16예에서 실시하였는데, 이중 11예에서 성공하여 68.7%의 성공율을 보여, Choi 등¹¹⁾이 보고한 65%의 성공율과 Kim¹²⁾이 보고한 77%의 성공율과 비슷하였다. 실패한 5예를 분석하여 보면 성문하부에 재협착이 지속적으로 발생된 경우와 성문상부에 web이 발생한 경우가 각각 1예였고, 3예의 소아 환자의 실패 원인은 삽입된 Montgomery T-tube가 지속적으로 성문부를 자극하여 성문부에 육아조직을 유발한 경우와 성문부 협착이 내원 당시부터 있었던 예로 술후에도 성문부 협착이 지속된 경우, 마지막으로 지속적인 육아조직이 발생하여 캐뉼라를 발거하지 못한 경우였다. 특히, 실패한 5예 중 3예가 15세 미만의 소아이고 소아에서의 성공율은 4예 중 1예로 상대적으로 낮은 것으로 판단된다. 소아의 경우 후두 및 기관의 내경이 성인에 비해 좁고 발육기에 있기 때문에 이식재료를 채취하는데 많은 제한점이 있었고, 수술 후 관리가 성인처럼 잘되지 못하며, stent 삽입시 성문부가 성인보다 더 쉽게 자극을 받는 관계로 실패율이 성인에 비해 높게 나타난 것으로 판단되었다. 소아에 있어서 저자들의 성적은 증례의 수가 적다는 점에서 한계점은 있지만, 중등도 이상의 기관후두 협착증의 경우에는 갑상기관문합술 등의 적극적인 방법이 고려되어야 할 것으로 보인다.
   이상적인 이식재료는 성대의 기능은 보존하고 기관내 점막의 제공과 연골지지 구조를 보강할 수 있는 것이어야 한다. 사용되는 이식재료로는 이개연골, 늑연골, 비중격연골, 설골, 설골-흉설근 복합이식 등이 흔히 이용되고 있다.¹³⁾ Nigel 등은 늑골과 연골막의 혼합재료가 전방과 후방에 충분한 양의 이식재료를 공급할 수 있고, 부착된 연골막이 이식된 연골을 자라게 하고, 연골의 재형성을 촉진시켜서 다른 여러 이식 재료보다 유리하다고 보고하였다.¹⁴⁾ 이개연골은 이식편 자체의 굴곡으로 기관전벽의 이식시에 많이 사용될 수 있으며, 조작이 용이하고, 점막재생이 잘되며, 염증에 대한 내성이 강하고, 채취부위의 기형을 초래하지 않는다는 장점이 있으나, 단점으로는 두 부위의 수술이 필요하고, 때때로 너무 얇고, 이개의 변형을 가져올 수 있고, 큰 크기의 이식편을 얻을 수 없다는 점이 있다.¹⁵⁾ 갑상연골은 수술시에 바로 채취할 수 있으며 경부 외의 다른 부위에 흉터를 남기지 않고, 모양을 만들거나 다듬기가 쉽고, 기관과 봉합이 쉬우며, 이식재료를 얻는 것이 기술적으로 어렵지 않다는 장점이 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 이개연골, 늑연골, 갑상연골, 흉쇄유돌근 골막 및 쇄골을 사용하였다. 이식재료에 따른 성공율을 보면 이개연골과 갑상연골을 주로 사용하여 각각 71%, 85%의 성공율을 보였다. 그러나, 이식재료의 평가에 대해서는 본 연구의 증례 수가 적어서 통계적 의의를 찾기 어려우며 개개의 증례에 따라 충분한 연골을 공급받을 수 있고, 쉽게 조작이 가능하고, 쉽게 얻을수 있는 부위의 연골을 선택한다면 적당할 것으로 사료된다.
   후두 및 기관 성형술 후 내강내 stent 사용은 후두기관의 운동시 수술부위를 기계적인 함몰로부터 보호 및 지지하는 역할과 관의 상피화의 발판으로서의 역할 및 육아조직형성 및 반흔 형성을 억제하는 역할을 한다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 본 연구에서 삽입한 stent는 Montgomery T-tube 10예, finger cot 5예, Montgomery 실리콘 stent 1예 였으며, Montgomery T-tube를 사용한 7예(70%)에서, finger cot를 사용한 4예(80%)에서 성공하였다. 일반적으로 후두성형술을 시행한 후 stent를 삽입하는 경우 유지기간은 저자들마다 상당한 차이가 있으나 대부분의 저자들은 6~8주 후 발거하는 것을 원칙으로 하고 있다.¹⁹⁾²⁰⁾ 본 연구에서는 환자의 상태에 따라 기간을 결정하였는데, 성공한 경우의 stent 삽입기간은 평균 2.8개월(1~9개월)이었다. 이는 Trough 법을 시행한 1예에서 9개월간 Montgomery T-tube를 삽입하여 두었기 때문에 다른 보고자들에 비해 평균기간이 늘어나게 되었다.
   절개방법에 따른 성공율에서 전방 윤상연골 절개(anterior cricoid split)만 시행한 경우는 7예, 전후방 윤상연골 동시 절개(anterior & posterior cricoid split)는 9예였으며, 전방 윤상연골 절개만 시행한 4예(57%)와 전후방 윤상연골 동시 절개를 시행한 7예(77%)에서 성공하여 전후방 윤상연골 동시 절개를 시행한 경우에서 더 높은 성공율을 보였다. 따라서 전방 윤상연골의 절개만으로 불충분하다고 생각될 때에는 적극적인 후방 윤상연골 절개를 고려할 필요가 있을 것으로 사료된다.
   전체적으로 11예의 성공예에서 수술 횟수는 평균 4.36회(2~13회) 였으며, 평균 치료기간은 8.45개월(2~45개월) 이었고, 모든 예에서 수술에 따른 감염, 이식 재료의 괴사 등은 없었으며 기타 치명적인 합병증은 없었다. 이로 미루어 볼 때 확대 후두기관 성형술은 비교적 안전한 방법이기는 하지만 수술횟수가 많고 치료기간이 장시간 필요한 점이 다른 방법에 비해 단점인 것으로 생각되었다. 

결     론

   이상의 결과를 종합하여 보면 본 병원의 후두기관 협착증에 대한 확대 후두기관 성형술은 전체적으로 68.7%의 성공률을 보였으며, 성공한 예에서 평균 수술횟수는 4.36회, 평균치료 기간은 8.45개월이었고, 수술한 모든 예에서 수술에 따른 치명적인 합병증은 없었다. 이식재료로 이개연골, 갑상연골을 사용할 때와, 전후방 윤상연골 동시절개를 시행한 환자에게서 높은 성공률을 보였으나, 소아에서의 성공률은 25%로 낮았다. 따라서, 확대 후두기관 성형술은 중등도 이상의 후두기관 협착증이 있는 성인 환자에서 안전하게 시도해볼 수 있는 수술법으로 사료된다.

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