교신저자：손수준 705-718, 대구광역시 남구 대명 4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이명은 외국의 통계에 의하면 전 인구의 15%가 한번 이상 경험하는 흔한 질환이나¹⁾ 아직 그 병태생리 및 효과적인 치료법이 확립되지 않아 치료에 어려움을 겪고 있는 실정이다. 현재 이명의 병태생리로 유력하게 받아들여지는 가설의 하나는 와우 외유모세포의 손상인데,²⁾³⁾ 부동모의 손상이 개막(tectorial membrane)과의 해리(decoupling)를 유발하여 해당 외유모세포의 흥분도를 증가시킴으로써 이명을 유발한다는 것이다.³⁾⁴⁾
   이명환자에서 유모세포의 부동모를 안정화하기 위하여,⁵⁾⁶⁾ 혹은 와우의 손상을 야기하는 염증반응을 억제하기 위하여 여러가지 약물들이 전신적 혹은 국소적으로 사용되어 왔다. 고실내로 약물을 바로 투여하면 전신적인 부작용없이 고농도의 약물이 내이의 병적 조직에 바로 접촉할 수 있으므로 여러가지 내이질환에 효과적으로 사용될 수 있다.⁷⁾ 1956년 Schuknecht⁸⁾이 메니에르병 환자에서 고실내 aminogly-coside계 약물투여의 효과를 보고한 이래 메니에르병,⁹⁾ 자가면역성 내이질환, 돌발성 난청 등¹⁰⁾¹¹⁾ 다양한 내이질환에서 현훈과 난청의 치료를 위해 gentamicin, streptomycin,¹²⁾ lidocaine,¹³⁾ steroids, antioxidants 등¹⁴⁾ 여러가지 약물들의 고실내 투여가 시도되어 왔다.
   Dexamethasone은 내이에서 면역 및 염증반응을 억제하는 작용을 하며 고실내로 투여하면 외림프액에 고농도로 도달하여 현훈과 난청의 치료에 좋은 효과를 보이나⁷⁾ 이명에 대한 연구는 아직 미미한 실정이다. 저자들은 여러가지 내이질환에 동반된 이명환자에서 고실내 dexamethasone 투여를 시행하여 그 효과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2003년 3월부터 5월까지 대구 가톨릭대학병원 이비인후과를 방문한 이명환자들 중 내이질환으로 인한 감각신경성 난청이 동반된 환자들을 대상으로 하였다. 난청의 기준은 순음청력검사상 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8 kHz의 기도청력평균이 25 dB 이상인 것으로 하였다. 고실내 dexamethasone투여를 시행받고 6개월 이상 추적조사가 가능했던 환자는 모두 19명이었다. 자세한 병력청취와 이과적 및 신경학적 검사를 시행하였고 청각학적 검사로는 순음 및 어음청력검사, 임피던스검사, pitch 및 loudness match를 포함하는 이명도검사를 시행하였다. 이명의 grading을 위해 설문지를 통하여 환자로 하여금 이명의 심한 정도를 1부터 10까지의 scale(Table 1) 중 어느 것인지 지적하도록 하였다. 전도성 난청 혹은 임피던스검사상 이상이 있는 경우, 그리고 이명의 원인이 불확실한 경우는 대상에서 제외하였다. 청신경종양의 가능성을 배제하기 위해 일부 환자에서는 청성 뇌간유발 반응검사 혹은 뇌자기공명영상 등을 시행하였다. 또한 현훈의 병력이 있었던 환자들에서는 온도안진검사를 포함한 전정기능검사를 시행하였다. 발병 후 1개월 이내인 돌발성 난청과 최근 2주 이내에 현훈발작이 있었던 메니에르병 환자는 대상에서 제외하였다.
   고실내 dexamethasone투여는 다음과 같은 방법으로 시행하였다. 먼저 환자를 앙와위로 하고 머리를 거상하여 반대측으로 돌리게 하였다. 고막에 lidocaine cream(EMLA®) 을 바르고 10분간 기다린 후 25 gauge의 척추침을 이용하여 고막의 후상방을 통하여 0.3~0.4 ml의 dexamethasone(제일제약, 5 mg/ml)을 투여하였다. 이후 머리의 자세를 그대로 한 채 20분간 유지하고 침을 삼키지 않도록 하여 정원창막이 가능한 한 오랫동안 투입된 약물과 접촉할 수 있도록 하였다. 고실내 dexamethasone투여는 하루 1회, 3일간 연속적으로 시행하는 것을 원칙으로 하였으나 1예에서는 2회 시행 후 이명이 소실되어 투여를 중단하였고 3회 투여 후에도 이명의 호전이 없어 1~2회 추가 투여한 경우가 4예였다. 투여기간 중에는 경구용 스테로이드제, 이뇨제, 혈관 확장제 등 내이기능에 영향을 줄 수 있는 약물을 사용하지 않았다. 투여종료일로부터 1~7일 후 순음 및 어음청력검사를 시행하고 이명 grade의 변화여부를 확인하였다. 주입 후 6개월이상 경과한 다음 다시 외래방문 혹은 전화상으로 이명의 변화여부를 확인하였다.
   Dexamethasone 주입 후 이명의 호전기준은 이명의 grade 가 주입 전에 비해 4 scale 이상 낮아진 경우를 현저한 호전(significant improvement), 3 scale 이하만 낮아진 경우를 약간 호전(some improvement)으로 하였다.¹⁵⁾

결     과

   대상환자는 남자 10명, 여자 9명이었고 대상 귀는 우측 9귀, 좌측 10귀였다. 양측성 이명이 2예였으며 이 경우는 이명이 심한 쪽을 선택하였다. 연령분포는 34~70세 사이였으며 평균나이는 46세였다. 이명의 유병기간은 0.5~63개월로 다양하였고 평균 20.4개월이었다. 이명의 원인질환은 돌발성 난청이 7예로 가장 많았으며 소음성 난청이 5예였고 메니에르병과 음향 외상이 각각 4예와 3예였다. 돌발성 난청은 모두 이전에 전신적 스테로이드, carbogen 흡입, 항바이러스제 등 고식적 치료를 시행했던 환자들이며 메니에르병의 경우도 모두 이뇨제 등 다양한 약물치료를 경험했던 환자들이었다. 순음청력검사상 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8 kHz의 기도청력평균의 평균값은 44.5 dB, 평균 어음명료도는 78.2%였다. 이명도 검사에서 이명의 주파수는 11예에서는 4 kHz 이상의 고주파였으며 평균 3.9 kHz였고 이명의 크기는 평균 51.9 dB였으며 이는 대부분 0~10 dB SL(sensation level)이었다. 이명의 grade는 4~7이었으며 평균 5.1이었다. 이명의 양상은 바람소리, 매미소리, 물소리 등 다양하였다. 고실내 dexamethasone주입은 2~5회 시행하였고 평균 3.3회였다(Table 2).
   고실내 dexamethasone주입 후 이명의 호전은 전체의 31.6%인 6예에서 관찰되었는데 그 중 이명이 완전히 소실된 1예를 포함하여 현저히 호전된 경우가 4예, 약간 호전된 경우가 2예였다. 다른 2예에서는 처음에는 이명이 호전되었으나 6개월 후의 추적조사에서는 다시 악화되었으므로 호전군에서 제외하였다. 이명이 호전된 6예의 원인질환은 돌발성 난청 4예, 메니에르병 2예였다. 이명이 현저히 호전된 4예 중 2예는 돌발성 난청이었고 나머지 2예는 메니에르병이었다. 소음성 난청과 음향외상에서는 호전을 보인 예가 없었다. 주입 후 1~7일에 시행한 청력검사에서 청력이 호전(순음 청력평균이 10 dB 이상 혹은 어음명료도가 15% 이상)된 경우가 2예였는데 모두 원인질환이 돌발성 난청이었고 이명도 현저히 호전된 예들이었다. 그러나 모든 예의 평균 순음 청력평균 및 어음명료도는 각각 43.6 dB와 76.9%로 주입전에 비해 별 변화가 없었다(Table 2). 주입시 일시적인 인후부 불쾌감과 안면부 동통을 호소한 경우가 각각 1예씩 있었으며 이명이나 난청의 악화, 현훈 등을 호소한 경우는 없었다. 또한 고막 천공, 이루 등을 보인 예도 없었다.

고     찰

   고실내 dexamethasone주입은 Hoffer 등,¹⁵⁾ Silverstein 등,¹⁶⁾ Sakata 등¹⁷⁾의하면 여러가지 내이질환에 동반된 이명의 60~71%에서 효과적이며 주로 돌발성 난청, 메니에르병 등에서 유효하고 소음성 난청, 노인성 난청 등 양측성으로 고주파의 이명이 있는 경우는 효과가 적다고 하였다. 본 연구에서는 전체적인 이명의 호전율은 31.6%로 현저히 낮았으나 돌발성 난청 7예 중 4예, 메니에르병 4예 중 2예에서 호전을 보인 점은 위의 보고들과 유사한 결과라 할 수 있다. 돌발성 난청에서는 2예에서 이명 뿐 아니라 청력도 호전되었는데, 연구대상이었던 돌발성 난청 7예 모두가 이전에 전신적 스테로이드 등 고식적 치료를 시행했던 환자들이었으므로 Park 등,¹¹⁾ Chandrasekhar¹⁰⁾가 제시한 바와 같이 전신적 스테로이드가 금기이거나 1차 치료에 실패한 돌발성 난청환자에서 난청 및 이명의 치료를 위해 고실내 dexamethasone 투여를 시도해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 본 연구에서 메니에르병에서는 청력의 호전이 없었으며 이는 Silverstein 등¹⁶⁾의 결과와는 상반되지만 메니에르병이 장기간 호전과 악화를 반복하는 질환이므로 좀더 많은 증례와 장기간의 추적조사가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 고실내 dexamethasone 주입이 소음성 난청, 음향외상에 동반된 이명에는 효과가 없었다.
   고실내 약물 주입방법은 본 연구에서와 같이 고실내로 직접 주사하는 방법외에도 중이 환기관을 통해 점적하는 방법,⁹⁾ 내시경 등으로 정원창막을 확인하고 gelfoam¹⁸⁾이나 microwick¹⁹⁾ 혹은 microcatheter 등²⁰⁾을 삽입한 뒤 이를 통해 주입하는 방법 등 다양한 방법들이 소개되고 있다. 또한 Hoffer 등¹⁵⁾은 2주 간격으로 3~7회 주입하였으며 Jackson 등⁷⁾은 dexamethasone의 농도를 4~24 mg/ml로 제작하여 사용하였고 Shea¹²⁾는 정원창막의 약물투과도를 높이기 위해 hyaluronate를 첨가하여 주입하였다. 이와 같이 연구자마다 다른 주입방법, 대상환자들의 원인질환 및 이명 유병기간의 상이점 등이 연구결과의 차이를 나타내는 요인일 것으로 추정된다.
   본 연구에서는 대상환자 모두에서 뚜렷한 감각신경성 난청이 있었고 대부분 일측성 이명으로 반대측 귀를 대조 귀로 삼을 수 없었으며 같은 조건을 가진 대조군을 선택하여 고실내로 위약을 투여하기가 힘들었으므로 고실내 dexamethasone 투여의 효과를 위약의 그것과 비교하지 못하였다. 또한 이명은 주관적인 것이므로 객관적인 정량화가 불가능하여 설문지 등에 의존하고 있으나 아직 표준화된 것이 없어서 본 연구에서 사용한 10 point scale 외에도 25 point scale 등이 이용되고, 이명이 호전과 악화를 반복하는 경향이 있으며 다양한 원인이 이명을 야기한다는 점 등이 특정한 이명 치료법의 효과판정을 객관화하기 어렵게 만드는 요인이 된다.¹⁵⁾ 이는 향후 더욱 많은 증례를 통하여 연구되어야 할 것으로 생각된다.
   결론적으로, 고실내 dexamethasone 주입은 부작용이 없으며 간단한 방법으로 시행할 수 있고 내이질환 중 돌발성 난청, 메니에르병 등에 동반된 이명의 치료를 위해 시도될 수 있는 방법인 것으로 생각된다.

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