| The Effect of Dexamethasone in Tonsillectomy. |
| Myung Won Kim, Jong Hwan Lee, Sang Cheol Lee, Seung Hoon Baik, Baik Ahm Chang |
| Department of Otolaryngology, Seoul Adventist Hospital, Seoul, Korea. |
| 편도 적출술 전·후 Dexamethasone 주사의 효과 |
| 김명원 · 이종환 · 이상철 · 백승훈 · 장백암 |
| 서울위생병원 이비인후과 |
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| 주제어:
편도 적출술ㆍ덱사메타존. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Tonsillectomy is a very common surgical procedure in otolaryngology. Steroid is often given to decrease postoperative morbidity from the procedure. This study was designed to determine the intraoperative and postoperative efficacy of the intravenous administration of dexamethasone sodium phosphate, the long-acting steroid, before or after tonsillectomy.
MATERIALS AND METHODS:
Sixty children aged between 3 to 15 years were divided into three groups. Twenty children received intravenous dexamethasone sodium phosphate (1 mg/kg up to 15 mg) before undergoing sharp dissection tonsillectomy (group I). Another twenty children received it after operation (group II). The third group was control and did not receive the intravenous dexamethasone sodium phosphate (group III). Intraoperatively blood loss, surgical and anesthesia time were checked. After the operation, each child was evaluated for pain, oral intake, vomiting, body temperature, and bleeding.
RESULTS:
There were no statistically significant differences noted in blood loss, surgical time, anesthesia time, pain score, oral intake, vomiting, and postoperative bleeding among the three groups of patients.
CONCLUSION:
The results showed that a single dose of the intravenous dexamethasone sodium phosphate did not affect the postoperative morbidity in children undergoing sharp dissection tonsillectomy. |
| Keywords:
TonsillectomyㆍDexamethasone sodium phosphate |
서론
편도 적출술은 이비인후과 영역에서 가장 흔히 시행되는 수술 중 하나로서 술후 합병증 중 인후부 동통과 출혈의 빈도가 가장 높다. 스테로이드는 항염증 작용 및 조직의 부종을 감소시키고 근육의 수축력을 강화시키는 효과가 있기 때문에 편도 적출술 전·후에 자주 사용되고 있으나, 확실한 효과는 입증되지 않고 있다.1)
저자들은 편도 적출시 술후 합병증을 줄이는데 스테로이드의 효과를 알아보고자 1회 사용으로 작용시간이 36시간 이상되며 스테로이드 중 상대적 항염증 능력(relative anti-inflammatory potency)이 가장 강한 장시간 지속형 스테로이드인 dexamethasone sodium phosphate(Oradexone(r))2)를 3세에서 15세까지 편도 적출술을 시행 받은 60명의 환자를 대상으로 수술전 또는 수술직후에 1회 고용량(1 mg/kg) 정맥주사한 후 술중 출혈량, 수술 시간, 마취 시간, 술후 동통, 구토, 음식물 섭취능력, 발열 및 술후 출혈 등을 대조군과 비교 관찰하였다.
대상 및 방법
대상
1996년 1월부터 1997년 1월까지 서울위생병원 이비인후과에서 박리 및 교단기 사용법(dissection-snare method)에 의하여 편도 적출술을 시행 받은 3세에서 15세까지 60명의 환자를 대상으로 하여, dexamethasone이 편도 적출술의 술중 출혈량, 수술 시간 및 술후 합병증에 영향을 미치는지 알아보고자 dexamethasone sodium phosphate 1 mg/kg(최고 15 mg)을 정맥 주사하여 수술전에 투여한 군(제1군) 20명, 수술직후에 투여한 군(제2군) 20명, 투여하지 않은 대조군(제3군) 20명으로 분류하여 각 군간에 술중 출혈량, 수술 시간, 마취 시간, 술후 동통, 음식물 섭취능력, 구토, 발열, 술후 출혈에 대하여 비교 분석하였다.
환자들은 과거력상 궤양, 당뇨병, 스테로이드의존성 천식, 또는 만성 질환을 앓은 경력이 없었으며, 최근 스테로이드치료를 받은 과거력도 없었다. 모든 환자는 수술전에 혈액 검사, 소변 검사, 흉부 X-선 검사, 간기능 검사 및 심전도 검사를 시행하였으며 그 결과는 모두 정상 범위였다.
환자의 평균 나이는 제1군이 7.2세, 제2군이 7.5세, 제3군이 6.9세였다. 성별은 제1군에서는 남자가 8명, 여자가 12명으로 여자가 많았으며, 제2군과 제3군에서는 남자가 각각 13명, 14명으로 여자 7명, 6명에 비하여 많았다.
편도선의 크기는 편도와에서 정중선까지의 거리를 측정하여 정중선까지 0∼25%인 경우를 1로 하였고, 25∼50%는 2, 50∼75%는 3, 75%에서부터 정중선에서 양측 편도선이 맞닿아 있는 경우를 4로 구분하였다. 평균 편도선의 크기는 제1군이 3.2, 제2군이 3.0, 제3군이 3.5로 세 군에서 편도선의 크기에 유의한 차이는 없었다(Table 1). 세 군에서 편도 적출술만 시행 받은 환자는 8명이며, 편도 적출술과 함께 아데노이드 제거술을 같이 시행 받은 환자는 52명이었다(Table 2).
방법
수술 방법은 환자를 Rose씨 자세로 눕힌 후, 통상적인 전신마취하에 Davis mouth gag를 삽입하여 구개편도를 노출시키고, Hurd dissector로 박리한 후 Tydings snare를 이용하여 구개편도를 적출하는 박리 및 교단기 방법(dissection and snare method)을 사용하였다. 아데노이드 제거술은 adenoid currette을 이용하였다. 수술중 지혈 방법은 단순한 압박, 혈관 결찰법, 전기 소작 등을 사용하였다.
제1군에서는 마취를 한 후 수술 시작 직전에 dexamethasone을 정맥 주사하였으며, 제2군에서는 수술을 마치고 회복실에서 주사하였고, 대조군인 제3군에서는 입원 기간중 스테로이드제재를 투여하지 않았다. 수술중 마취의가 임의로 스테로이드제제를 주사한 환자는 대상에서 제외하였다.
수술중 출혈량은 흡입병(suction bottle)에 흡입된 양을 측정하였으며, 거즈와 면구(cotton ball)에 흡수된 출혈량은 정량을 할 수 없어서 계산에서 제외시켰다. 수술 시간은 Davis mouth gag를 구강에 삽입하는 순간부터 구강에서 제거하는 순간까지의 시간을 측정하였으며, 마취 시간은 기관내 삽관하는 순간부터 환자가 수술실에서 회복실로 나가는 순간까지의 시간으로 마취 기록지에 의존하였다. 대상군 60명 중 58명은 편도선 및 아데노이드 비대에 의한 호흡곤란을 개선하기 위하여 수술하였으며, 2명만이 반복적인 편도선염으로 수술하였기 때문에 대상군 간의 술중 편도선과 편도와 사이의 유착정도에 따른 비교는 할 수 없었다.
동통의 정도는 수술후 1일째 심한 인후통을 지속적으로 호소하는 경우를 3점, 간헐적으로 호소하는 경우를 2점, 정상 활동에 지장이 없을 정도의 경미한 인후통을 1점, 전혀 통증을 호소하지 않는 경우를 0점으로 하였다. 환자의 나이가 어려서 의사소통이 잘 안되는 경우에는 병실에서의 활동 정도나 보호자와의 대화 상태 등을 보호자에게 물어보아 이를 간접적으로 산정하였다. 모든 환자에서 하루 2회 소염 진통제를 투여하였으며, 항생제는 Cefaclor syrup(Ceclor 25 mg/kg)을 사용하였다.
음식물 섭취능력은 유동식을 불편함 없이 잘 먹는 경우를 3점, 미음 종류를 잘 먹을 수 있는 경우를 2점, 연하통으로 미음을 먹는 것도 힘들어 하는 경우를 1점, 전혀 식사를 못하는 경우를 0점으로 산정하여 수술후 3일까지 매일 점수를 계산하여 그 평균값을 구하였으며, 정규식사와 그 외의 간식을 모두 포함하여 부모와 환자의 진술에 의존하였다. 정규식사로는 수술 당일과 다음 날은 찬 미음, 수술후 2일째부터는 찬 유동식이 제공되었다. 구토의 기준은 수술후 24시간 이내에 발생한 구토물을 보인 경우로 정하였다. 발열은 수술후 2일까지 6시간마다 환자의 겨드랑이에서 체온을 재어서 한번이라도 38.0℃ 이상을 보인 경우로 정하였다. 술후 출혈은 24시간 이내에 발생한 출혈을 일차 출혈, 24시간 이후에 발생한 출혈을 이차 출혈로 구분하였다.
모든 자료의 통계학적 검정은 통계 처리 프로그램인 SPSS의 일원 변량 분석[One way ANOVA(analysis of variance)]을 이용하였다.
결과
술중 출혈량
수술중 평균 출혈량은 제1군에서 76.5 ml, 제2군에서 83.3 ml, 제3군에서 78.8 ml로 제1군에서 가장 적은 출혈량을 보였으나 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05, Table 3).
수술 시간
평균 수술 시간은 제1군 42.0분, 제2군 40.0분, 제3군 38.2분으로 제1군에서 더 많은 수술 시간이 소요되었으나 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05, Table 3).
마취 시간
평균 마취 시간은 제1군에서 67.0분, 제2군에서 64.4분, 제3군에서 63.2분으로 제1군에서 가장 긴 마취 시간이 소요되었으나 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05, Table 3).
동통
동통은 제1군에서 평균 2.0점, 제2군에서 2.2점, 제3군에서 2.4점으로 제1군에서 동통의 정도가 경미하였으나 통계학적인 유의성은 없었으며(p>0.05, Table 4), 어느 군에서도 심한 동통으로 진통제를 요구한 환자는 없었다.
음식물 섭취능력
음식물 섭취능력은 제1군에서 평균 1.8점, 2군에서 1.7점, 제3군에서 2.1점으로 제3군에서 다른 군과 비교하여 음식물 섭취량이 많았으나 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05, Table 4).
구토
세 군 모두에서 수술후 24시간 이내에 구토물을 보인 환자는 발생하지 않았다.
발열
수술후 2일까지 38.0℃ 이상의 발열을 보인 환자는 어느 군에서도 발생하지 않았다.
술후 출혈 수술후 24시간 이내의 일차 출혈이 제1군에서 1명 발생하였으며, 부분 마취하에 전기 소작으로 간단히 지혈되었다. 수술후 24시간 이후의 이차 출혈은 어느 군에서도 발생하지 않았다.
고찰
편도 적출술은 이비인후과 영역에서 가장 빈번하게 시행되는 수술 중 하나로서, 1827년 Physick가 Guillotion법을 소개한 이후 19세기 말부터 박리 및 교단기 사용법(dissection-snare method)이 보편화되면서 현재까지 사용되고 있으며, 최근에는 Laser나 전기소작(electrocautery)을 이용한 방법까지 개발되어 시행되고 있다.
편도 적출술 후에는 출혈, 감염, 동통, 기도 폐쇄, 전신 마취와 연관된 합병증 등이 발생할 수 있으며, 특히 소아에서는 동통과 이로 인한 부적절한 음식 섭취, 탈수 등이 문제가 될 수 있다. 이러한 동통은 근육경련, 신경말단의 자극 및 염증으로 인하여 발생하며 이는 노출된 근육이 재생 점막에 의하여 덮힘으로써 소실된다.3) Leach 등4)은 전기소작법이 박리 및 교단기 사용법과 비교하여 술중 출혈과 수술 시간은 감소 시키나, 주위 점막의 심한 화상과 염증으로 술후 동통은 오히려 증가시킨다고 하였다. Chio 등5)은 KTP-532 레이저를 이용한 편도 수술로 술중 출혈량, 술후 조기 동통과 출혈이 감소하였다고 하였고, Park 등6)은 접촉 Nd：YAG laser를 사용하여 수술 시간의 단축, 수술시 출혈량 감소의 잇점은 있었으나 치유기간은 오히려 더 길고 동통은 차이가 없었다고 하였다. 저자들은 변수를 감소시키기 위하여 수술 방법을 박리 및 교단기 사용법으로 일치시켰다.
스테로이드는 탄수화물, 단백질, 지질 대사의 조절, 체액과 전해질 평형의 유지, 심혈관계, 면역계, 신장, 골격근, 내분비계, 신경계의 정상적 기능을 보호·유지하고, 해로운 자극이나 환경적 변화와 같은 스트레스 상황에 대한 대응 등 생체의 항상성 유지에 중요한 역할을 하며, glucagon과 성장 호르몬 분비에도 영향을 미치고, 항염증 작용과 면역억제 작용을 가지고 있다.7) 항염증 작용은 혈관의 투과성을 줄여서 혈장과 세포들의 삼출을 억제함으로써 부종을 감소시키고, 섬유소의 침착과 대식 세포의 이동 및 활성을 억제하며, 모세혈관과 섬유아세포의 증식을 억제하여 collagen 형성과 상처조직 형성을 둔화시킨다.8)
1960년대부터 스테로이드가 편도 적출술 후 부종이나 동통을 감소시키기 위한 방법의 하나로 사용되었다.1) Smith 등9)10)은 편도선을 제거한 직후 편도와에 corticosteroidpenicillin-lidocaine mixture를 주사하여 동통과 염증이 감소하였다고 하였으며, Papangelou 등11)은 스테로이드(betamethasone methylfluoroprednisolone)와 항생제를 함께 복용한 군에서 항생제만을 사용한 군에 비하여 동통과 구개수 부종이 감소하였다고 하였다. April 등12)은 전기소작법으로 편도 적출술을 시행하기 직전에 dexamethasone을 주사한 군과 생리 식염수를 주사한 군간에 수술 시간, 마취 시간, 술중 출혈량은 비슷하였으나, dexamethasone을 주사한 군에서 식사량의 증가, 발열, 아관 강직, 구토의 감소를 보였다고 하였다.
반면 Anderson13)은 methylprednisolone acetate를, Catlin 14)은 dexamethasone을 주사한 군에서 동통과 술후 합병증이 대조군과 비교해서 차이가 없었다고 하였으며, Volk15)와 Ohlms16)는 편도 적출술을 시행하기 전에 dexamethasone을 주사한 군과 생리식염수를 주사한 군을 비교한 결과 동통에 차이가 없었다고 하였다. 그러나, Ohlms16)는 염증과 부종이 더 많이 발생한 경우와 수면무호흡증이 있어 수술후 인두부종이 발생할 가능성이 높은 환자에서는 dexamethasone의 효과가 높다고 하였다.
스테로이드 치료에 대한 명확한 효과는 대개 즉각적이지 아니하며 수시간이 경과한 후에 나타나며, dexamethasone은 반감기가 36~54시간인 장시간 지속형 스테로이드로서 혈장내 반감기는 5시간으로 편도 적출술 후 24~48시간 이후에 최고의 효과가 나타난다.2)7)16) Choi1)는 술후 점막부종의 완화를 위해 스테로이드를 사용할 때에는 1시간 이내에 유효 혈중농도에 도달하는 hydrocortisone hemisuccinate(Solucortef )와 같은 작용시간이 짧은 약제를 선택하여 사용하면 효과적이라고 하였으며, 스테로이드를 사용할 때 근육주사의 경우 그 흡수율이 다양할 뿐아니라 약제의 유효 혈중농도에 도달하는 시간이 길기 때문에 정맥내 투여가 일반적인 원칙이라고 하였다. Ohlms 등16)은 편도 적출술시 dexamethasone을 정맥주사보다는 다량을 근육주사로 수술 전후로 여러 번 주사하는 것이 효과적이라고 하였다. 그러나, Lee,2) Choi,17) Nedzelski18) 등은 스테로이드를 여러 번 나누어 투여하는 경우 부신피질의 억제가 많아 같은 양의 스테로이드를 1회 투여하는 것이 좋다고 하였다. 저자들은 편도 적출술에서 스테로이드의 지속적인 효과를 알아보고자 장시간 지속형 스테로이드인 dexamethasone을 1회 정맥내 투여하여 술중 출혈량, 수술 시간, 마취 시간, 술후 동통, 음식물 섭취능력, 구토, 발열, 술후 출혈 등을 대조군과 비교 분석하여 통계학적으로 유의한 차이가 없었으며, 이는 술중이나 수술직후에는 아직 dexamethasone의 효과가 나타나지 않았기 때문으로 생각되며, 투여 후 1시간이내에 그 효과가 나타나는 단시간 지속형 스테로이드를 사용하여 비교 연구하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
결론
박리 및 교단기 사용법에 의한 편도 적출술 전에 dexamethasone sodium phosphate를 정맥 주사한 군, 술후에 투여한 군, 투여하지 않은 대조군 간에 술중 출혈량, 수술 시간, 마취 시간, 술후 동통, 음식물 섭취능력, 구토, 발열, 술후 출혈 등에서 통계학적으로 유의한 차이가 없었으며, 이는 수술중이나 수술직후에는 아직 dexamethasone의 효과가 나타나지 않았기 때문으로 생각되며, 단시간 지속형 스테로이드를 사용하여 장시간 및 단시간 스테로이드의 효과를 비교 연구하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
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