교신저자：조진희, 137-701 서울 서초구 반포동 505  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과교실
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서     론

   진균성 부비동염은 과거에는 비교적 드문 질환으로 1885년 Schubert¹⁾가 처음 진균성 부비동염을 보고한 이후 최근 AIDS와 같은 면역결핍 상태의 증가, 백혈병, 장기이식 등 면역억제를 초래하는 화학요법, 당뇨병, 스테로이드 제제 및 항생제 사용 증가, 진단 기술의 발달로 그 빈도가 증가하는 추세이다.²⁾³⁾
   진균성 부비동염의 치료의 원칙은 수술적 요법에 의해 병소를 제거하고 비강내로 충분한 공기를 통기시키는 것이다.⁴⁾⁵⁾ 종전에는 Caldwell-Luc씨 수술 또는 광범위 국소 절제술 등이 많이 시행 되었으나 내시경 수술의 발달로 최근에는 진균성 부비동염에서 내시경 수술을 많이 시행하고 있다. 이에 저자들은 진균성 부비동염으로 진단받고 부비동 내시경 수술로 치료 받은 157명을 대상으로 임상적 고찰 및 내시경 수술의 치료 결과를 분석하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

   1995년 7월부터 2003년 6월까지 가톨릭대학교 의과대학 부속병원 이비인후과에서 시행한 부비동 내시경 수술 8750예 중 부비동 전산화 단층촬영과 내시경 소견, 병리 조직학적 검사를 통해 진균성 부비동염으로 확진된 157명을 대상으로 임상증상, 이학적 소견, 방사선학적 검사, 수술소견, 동반질환 및 병리 조직학적 검사결과를 분석하여 후향적으로 연구 하였다. 총 157명 중 1995년부터 1998년까지 41명, 1999년 이후 116명을 부비동 내시경수술로 치료하였고(Table 1), 전체 내시경 수술 8750예 중 1.4%였다. 환자의 연령분포는 14세부터 88세로 평균 연령이 54세였고 60대가 48명(31%)으로 가장 많았다. 성별분포는 남자 52명(33%) 여자 105명(67%)으로 여자에서 호발 하였다(Table 2). 치료 시작 후 추적관찰 기간은 1개월에서 60개월까지 평균 6.2개월이었다.

결     과

   내원 당시 환자의 주증상으로 비폐색이 69예(44%)로 가장 많았고 농성 비루 32예(20%), 후비루 17예(11%), 두통 12예(8%), 안면 통증 및 부종이 10예(6%)에서 관찰되었다. 그 외 비배부 통증, 안와 부종, 재채기, 비출혈 등이 있었다(Table 3).
   내시경으로 관찰한 비강 소견 상 농성 분비물이 64예(40%)에서 보였고 비용종이 58예(37%), 부비강 내에 진균구(fungus ball)와 괴사물이 52예(33%)에서 관찰되었다. 이외에도 비중격만곡이 34예(21%)에서 관찰되었고 22예(14%)에서는 특이 소견을 보이지 않았다(Table 4).
   147명에서 시행한 전산화 단층 촬영상 연조직 음영을 보인 부비동 분포는 상악동이 61예(41%), 상악동과 사골동이 38예(26%), 상악동, 사골동 및 전두동이 19예(13%)였다. 또한 상악동, 사골동 및 접형동이 6예(4%), 상악동 및 전두동이 3예(2%), 상악동, 접형동 2예(1%), 접형동과 사골동만 침범한 경우가 각각 5예(3%)와, 2예(1%)였으며, 사골동 및 접형동에 1예, 모든 부비동에 혼탁을 보인 경우가 10예(7%)였다(Table 5). 석회화된 다발성의 고음영이 58예(37%)에서 관찰되었으며(Fig. 1), 19예(13%)에서 골 파괴 소견이 관찰되었다. 한편 안와를 침범한 경우가 2예, 두개 내를 침범한 경우가 1예에서 있었다.
   수술시 확인된 진균 병변의 분포는 부비동 전산화 단층 촬영상 상악동만을 침범한 것으로 보였던 61예 중 61예 모두에서 상악동에서만 진균구가 발견되어 100%의 일치율을 보였고, 상악동과 사골동을 침범한 것으로 보였던 38예중 10예에서 상악동과 사골동에서 진균구가 발견되어 26%의 일치율을 보였으며 28예에서는 상악동에서만 진균구가 발견되었다. 상악동, 사골동 전두동에서 CT상 병변이 있었던 것으로 보였던 19예중 8예에서 상악동과 사골동에 수술시 진균이 발견되었고, 나머지 9예에서는 상악동에서만, 2예에서는 사골동에서만 진균이 발견되었다. 또 모든 부비동에 혼탁을 보인 경우 10예 모두 상악동에서만 진균성 병변이 관찰 되었다(Table 5).
   동반 질환으로는 고혈압 24예(15%), 당뇨병 13예(8%), 백혈병 4예(3%), 신장 이식이 2예, 그밖에 갑상선 기능 항진증, 갑상선 기능 저하증, 위암이 각각 1예씩 있었다(Table 6).
   병리 조직학적 검사 결과 국균증(Aspergillosis)이 133예(85%), 모균증(Mucormycosis)이 6예(3.7%), 칸디다증(Candidiasis)이 1예(0.6%)였고 균주가 증명되지 않은 진균증이 17예(10.7%)였다(Table 7). 국균증의 경우 모두 진균구(fungal ball)이었으며, 수술후 얻은 조직을 He-matoxylin-Eosin 염색하여 격막과 45°예각으로 분지되는 균상의 군집이 관찰되었고(Fig. 2), 모균증은 분절이 없고 넓고 국균보다 둔각으로 분지하는 균사를 관찰하여 판명하였고, 일부에서는 periodic acid-Schiff(PAS) 염색과 Gomori's methenamine silver(GMS) 염색을 시행하였다(Fig. 3). 주위 점막으로 침범하는 소견은 5예(3%)에서 관찰할 수가 있었으며 이중 2명은 백혈병으로 면역억제 치료를 받은 과거력이 있으며 2명은 당뇨병, 나머지 1명은 고혈압이 동반되었다.
   비침습형 진균성 부비동염이 151예(96%)였고 침습형이 5예(3%), 전격성 부비동염은 1예였다. 침습형 진균성 부비동염과 전격성 부비동염에서는 Amphotericin-B와 Itraconazole을 6일에서 21일까지 사용하여 치료하였다. 평균 추적 관찰 기간은 6.2개월로 재발은 없었으나 백혈병 환자의 침습형 2예에서 수술 후 호흡부전과 폐혈증으로 사망하였다.

고     찰

   1885년 Schubert¹⁾에 의해 부비동 국균증을 보고한 이래 진균성 부비동염은 드문 질환으로 여겨져 왔으나 최근에는 전산화 단층 촬영, 부비동 내시경의 도입 등 진단 기술의 발달과 소모성 질환, 악성종양, 혈액질환, 항생물질의 남용, 부신피질호르몬제의 사용 등 진균 감염의 유발요인이 증가함에 따라 빈도가 증가하는 추세이다.²⁾³⁾ 본 연구에서도 최근 들어 진균성 부비동염이 증가함을 알 수 있었다. Stammberger³⁾는 만성부비동염으로 수술 받은 환자의 약 10%에서 진균에 감염된 것으로 보고하였으며, 국내에서도 1994년 Park 등⁶⁾은 1%, 1998년 Lee 등⁷⁾은 4%로 보고한바 있다. 본 연구에서는 전체 부비동 수술 8750예 중 157예로 1.4%였다.
   임상양상은 대개 특징적인 증상은 없으며 만성부비동염과 유사하며 비폐색, 비루, 후비루, 협부 동통 및 종창, 두통 등이 동반되며 대부분 편측성이어서 기존의 보고와 일치하였다.²⁾⁷⁾⁸⁾
   세균에 의한 만성 부비동염이 소아로부터 노인에 걸쳐서 고루 분포하는데 비하여 진균성 부비동염의 연령분포는 대체로 30세 이상에서 많이 발생하고 40~49세에서 가장 높은 빈도를 보인 Min,²⁾ Lee,⁷⁾ Kim⁸⁾의 보고와는 달리 본 연구에서는 60대에서 가장 많이 발생하였다. 일반적으로 여자에서 호발 하는데 본 연구에서도 여자환자가 67%로 많았으며 이것은 여러 문헌^2)3)6)7)8)9)의 공통된 결과이다.
   전산화 단층 촬영술이 진단에 결정적인 역할을 하는데 석회화된 국소적인 고음영 부위가 특징적이며^10)11)12)13) 골 파괴나 안와 두개내의 침범 등이 관찰된다. 본 연구에서는 전산화 단층 촬영상 석회화 침착소견이 58예(37%)에서 관찰 되어 국내에서 발표된 보고^2)6)7)10)보다 낮은 빈도로 존재하였으나, 단층 촬영 상에서 석회화가 있던 환자 모두 진균성 부비동염으로 확진되어 특이도가 높은 소견으로 생각된다. 최근에는 자기공명 영상 촬영으로 진단에 도움을 얻을 수 있으며 T1 강조영상에서 낮은 신호강도를 나타내며 T2 강조영상에서는 보다 더 감소한 신호강도를 특징적으로 나타냄으로써 전산화 단층 촬영보다 진균성 부비동염의 진단에 더 민감한 것으로 보고 되고 있다.^11)12)13)14) 방사선 검사소견에 따른 부비동의 이환부위는 상악동이 139예로 가장 많았으며 이는 Park 등¹⁰⁾과 Jahrsdoerfer 등¹⁴⁾의 보고와 일치한 것으로 보아 상악동이 부비동 국균증의 가장 흔한 부위로 생각된다.
   진균성 부비동염을 확진하기 위해서는 수술시 제거된 부비동 점막과 괴사물로 병리조직검사를 시행함이 중요한데 표준염색으로 Hematoxylin-Eosin 염색과 Gram 염색이 있고, 특수염색으로 periodic acid-Schiff(PAS) 염색과 Gomori's methenamine silver(GMS) 염색이 있다. 일반적으로 부비동의 진균은 세균보다 배양이 힘들고 수 주 동안 배양하여야 하는 것으로 알려져 있으며 배양이 양성이라도 공기 중에서 흡입된 공생균이거나 호흡기 분비물 또는 검사실 공기에 의한 오염의 가능성을 배제할 수 없다. 즉, 진균성 부비동염의 진단은 병리조직학적 검사로 가능하며 배양검사가 필수적인 것은 아닌 것으로 인식되고 있다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 93예에서 chloramphenicol를 함유한 한천배지를 이용하여 2주 이상 배양한 결과 21예에서 Aspergillosis species가 동정되었고 양성 동정율은 22.6%로 국내의 보고²⁾¹⁰⁾와 비슷한 양상을 보였다.
   진균성 부비동염은 알레르기형(allergic type), 비침습형 혹은 진균구(noninvasive type or fungal ball), 침습형(invasive type), 전격형(fulminant type)으로 구분되는데⁴⁾¹⁵⁾ 본 연구에서는 157예 중 5예는 침습형, 1예는 전격형, 나머지는 비침습형이었다. 비침습형 혹은 진균구형의 가장 많은 원인균은 국균으로 알려져 있으며,¹⁶⁾ 처음에는 만성 재발성 부비동염과 유사하며 비폐색, 비루, 비용, 그리고 하비갑개 부종 등의 소견을 보이며 면역체계가 정상상태이더라도 발생할 수 있는데, 국소적인 저산소증이나 진균에의 과다한 폭로 등이 유발인자로 작용하는 것으로 알려져 있다. 침습형과 비침습형의 구별기준은 조직학적으로 조직 침습이 증명 되어야 하며 전격형은 급격하게 진행하는 양상으로 면역억제 환자에서 주로 발생하며 조기 진단과 수술 및 화학요법이 필요하다.¹⁷⁾ 알레르기성 진균성 부비동염(allergic fungal sinusitis；AFS)은 1983년 Katzenstein¹⁸⁾에 의해 조직학적으로는 다수의 호산구와 Charcot-Leyden crystal, Aspergillus의 균사를 가진 allergic mucin을 보이며 임상적으로는 비용, 자주 재발하는 범 부비동염, 천식의 특징을 보이는 질환 군을 AFS로 명명하였고, 현재 일반적으로 받아들여지는 진단 기준은 위의 병리조직학적 특징과 혈청내 총 호산구수와 총 IgE의 상승 및 진균에 대한 특이 IgE나 피부반응검사에서 양성반응을 보이는 등의 진균에 대한 제 1 형 과민반응과 특징적인 임상양상을 들 수 있다.¹⁵⁾¹⁸⁾ 최근 들어 미국에서는 AFS가 가장 흔한 진균성 부비동염으로 보고되고 있지만,¹⁵⁾ 국내에서는 위의 진단기준을 모두 만족시키는 증례가 1999년에 1예¹⁹⁾가 발표되었을 정도로 드문질환이다. 본 연구에서는 비용과 천식을 가진 젊은 성인에서 진균에 대한 제 1 형 과민반응을 나타낸 증례가 7예가 있었으나 병리조직학적 소견을 만족시키는 증례는 없었고, 앞으로 전형적인 임상양상을 보이는 경우 진균에 대한 제 1 형 과민반응에 대한 검사와 더불어 면밀한 병리 슬라이드 검토를 통한 allergic mucin내의 균사와 다수의 호산구, Charcot-Leyden crystal을 증명하려는 노력이 필요할 것이다.
   진균성 부비동염의 치료 목적은 진균물질의 제거, 유발인자의 교정, 재감염으로부터의 보호 등이라 할 수 있는데 치료방법으로는 약물 요법과 수술 요법, 고압산소요법 등이 있다. 항진균제는 Amphotericin-B를 전신적으로 투여하는데 신독성과 빈혈, 신경학적 부작용 등이 발생하므로 주의를 기울여 투여하여야 한다. 수술방법으로는 내시경 부비동 수술이 일반화되기 전에는 Caldwell-Luc씨 수술, 사골동 절제술, 접형동 절제술, 전두동 수술 등이 침범된 부비동에 따라 시행되어 왔으나, 최근에는 대부분 내시경 부비동 수술을 시행하여 성공적으로 치료를 하고 있다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 저자들은 157예에서 모두 내시경 부비동 수술로 치료하였으며 사망한 침습형 2예를 제외하고는 재발한 예는 없었다.

결     론

   저자들은 1995년 7월부터 2003년 6월까지 157예의 진균성 부비동염의 임상양상과 방사선학적 소견 및 내시경적 치료효과에 대해 후향적으로 분석하였다.
   진균성 부비동염은 최근 환경적인 요인, 개개인의 면역체계의 상태, 국소 조직 조건의 상호 복합 적인 요인들에 의해 발생이 증가하고 있다. 증상만으로는 만성 부비동염과의 구별이 어려워서 전산화 단층촬영이나 비내시경이 진단에 유용한 방법이며 특히 전산화 단층촬영에서 석회화된 고음영이 관찰될 때 진균성 부비동염을 강하게 시사하는 소견이라 생각된다. 내시경 부비동 수술로 완전히 병변을 제거하고 병리조직학적 검사에 의한 확진과 항진균제의 전신투여를 병행함으로 성공적인 치료를 할 수 있으며 향후 장기간의 추적관찰이 필요하다. 또한 치료로 내시경 부비동 수술을 시행하여 만족할 만한 성적을 얻을 수 있다.

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