교신저자：강명구, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 중이염의 모든 수술방법은 내이에 손상을 가할 수 있다. 만성 중이염과 중이 진주종 수술은 감각신경성 난청이나 두개내 합병증의 위험성을 항상 지니고 있다.¹⁾²⁾ 특히 만성 중이염이나 중이 진주종을 동반한 양청이(良聽耳) 및 유일청이(唯一聽耳)(Only hearing ear/better hearing ear)의 중이 수술 후 내이손상은 환자에게 매우 심각한 영향을 미치기 때문에 수술 시행 자체에 대한 논란과 이러한 위험을 최소화하기 위한 치료방법을 개발해 왔다. 유일청 및 양청의 수술은 원인병변에 의한 더 이상의 내이 기능의 손상을 막기 위함이다. 수술 방법은 병변의 위치나 범위에 따라 다르지만 단일단계(one-stage operation)의 개방동 유양동절제술이 수술 횟수를 줄일 수 있어 더 선호 되고 있다.²⁾ 그러나 정기적으로 치료가 필요하고 보청기 착용의 불편이나 반고리관의 노출로 인한 어지러움증과 같은 문제가 따르고 있다. 
   저자들은 중이 진주종 또는 유착성 중이염을 가진 유일청 및 양청의 환자에서 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하여 질병의 진행과 재발을 막았고 청력을 보존하였기에 이를 보고하는 바이다. 

대상 및 방법

   1996년 2월부터 2003년 4월까지 본원 이비인후과에서 진단된 유일청을 가진 중이염 환자 6명, 양청을 가진 중이염 환자 2명을 대상으로 하였다. 양청은 반대편 귀가 순음청력검사에서 반응이 없거나 어음명료도가 0%인 귀의 경우로 정의하였고, 양청의 기준은 문헌에 특별히 명시된 바 없어 사회적응청력(serviceable hearing)의 개념으로 볼 때 반대편 귀가 순음청력검사에서 50 dB이상 또는 어음명료도가 50% 이하이면서 병변측 귀의 청력이 더 좋은 때로 정의하였다. 유일청 및 양청의 병변은 유착성 중이염 1례, 진주종성 중이염 7례였다(그 중 2례는 미로누공, 1례는 유착성 중이염을 동반하였다)(Table 1). 반대쪽 귀는 타병원에서 개방동 유양동절제술을 시행한 경우 5례, 감각신경성 난청 2례였고, 1례는 본원에서 양측 진주종으로 worse hearing ear에 대한 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 먼저 시행하였다. 모든 예에서 단일단계의 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하였다. 이소골의 재건은 전 이소골대치물(total ossicular replacement prosthesis(TORP))을 사용한 4례와, 부분 이소골대치물(partial ossicular replacement prosthesis(PORP))을 사용한 3례, 그리고 1례에서는 소주형성(short columellization) 술기를 이용하였다. 수술 전과 수술 후 가장 최근에 실시한 순음청력검사 결과를 비교하였으며 0.5, 1, 2, 3 kHz에서 구한 값을 4분법으로 술전 및 술후 기도청력역치, 골도청력역치, 기도-골도 청력역치 차를 구한 후(Table 2) 각각의 술후 평균청력역치가 술전에 비해 10 dB 이상 감소하였을 때 청력개선(improved), 10 dB 이하의 변화는 청력유지(no change), 10 dB 이상의 증가를 청력감소(worse)로 정의하였다.²⁾³⁾ 술후 추적기간은 7개월에서 99개월로 평균 45개월이었다. 

결     과

   상고실성형술과 유양동폐쇄술을 동시에 시행한 8례 모두 술후 질병의 진행 및 재발 소견은 보이지 않았다. 청력변화는 8례 모두 순음청력평균 10 dB 이내로 청력이 유지되었다(Table 3). 8례 중 2례에서 수평반규관에 미로누공이 있었는데 술후 2례 모두 질병의 진행 및 재발 소견은 보이지 않았고 청력은 술전 청력에 비해 술후 청력변화가 없었다. 8례 중 1례에서는 기도청력 역치와 함께 골도청력역치가 상승되었는데 수술소견상 상고실, 중고실, 유양동에 진주종이 있었으며, 미로누공은 없었고, 등골은 정상이었다. 상고실성형술, 유양동폐쇄술과 함께 PORP를 시행하였고, 술후 어지러움증이나 청력이 떨어진 소견이 없었다. 술후 45일경 측정한 순음청력검사에서 골도 청력역치는 술전 21.5 dB에서 술후 41.25 dB로, 기도 청력역치는 술전 51.25 dB에서 술후 77.5 dB로 증가하였고 기도골도간 차이도 술전 28.75 dB에서 술후 36.25 dB로 증가되었다.

고     찰

   진주종성 중이염은 내이의 합병증을 일으킬 수 있으며, 특히 청력소실은 처음에는 전음성 난청으로 시작하지만 후에는 감각신경성 난청으로 진행된다.¹⁾²⁾ 진주종으로 인해 반규관 누공이 생성되거나 내이 침범이 일어난다면 청력이 완전소실 될 수도 있다. 만약 진주종성 중이염의 병변이 유일청이 있을 경우 모든 치료원칙은 내이기능의 보존에 두어야 할 것이고, 치료방법의 결정 또한 신중히 해야 할 것이다. 즉 수술적인 방법이 영구적인 내이 기능 손상의 위험을 줄일 수 있는지, 또는 수술 자체가 오히려 내이 기능을 손상시킬 위험이 큰지, 그래서 오히려 비수술적인 방법으로 충분한지를 고려해야 할 것이다. 만약 수술하기로 결정했다면 어떤 수술방법을 선택할 지, 유일청이 환자에서 항상 개방동 유양동절제술이 시행되어야 하는지, 또는 반대측 귀의 수술방법과 비교해 볼 때 유일청이의 수술방법이 다른지를 고려해 봐야 할 것이다.²⁾
   만약 진주종의 경우가 아니라면 오직 고막성형술만을 추천하기도 하지만 진주종의 경우 단일단계의 개방동 유양동절제술이 수술 횟수를 줄여 내이 손상의 위험을 줄일 수 있어 많이 이용되고 있다.²⁾³⁾ Glasscock 등²⁾은 유일청이에서 생긴 진주종 환자 12명을 대상으로 병변의 위치와 범위에 따라 단일단계의 고실성형술, 유양동 절제술, 상고실개방술을 시행하여 청력 개선은 2례, 청력유지는 9례, 청력 감소는 1례를 보고하였다. Perez de Tagle 등³⁾은 유일청이 환자에서 만성 중이염과 진주종을 동반한 8례를 보고하였는데 단일단계로 개방동 및 폐쇄동 유양동절제술을 시행하였고 8례 모두 청력의 감소와 증가 없이 유지할 수 있었다. 그러나 개방동 술식은 폐쇄동 술식에 비해 병변 노출이 커 진주종의 재발이나 잔존의 가능성이 적은 장점이 있으나 외이도 후벽이 없어짐으로써 외이도가 커지며 이구로 인한 정기적인 외이도 청소가 필요하고 물이나 찬공기에 의해 어지러움증이 유발되는 단점이 있다. 또한 술 후 청력의 개선이 만족스럽지 못하여 보청기 착용이 필요한 경우에도 외이도 후벽이 없으므로 보청기 착용에 문제점이 있다.^4)5)11) 이에 비하여 폐쇄동 술식은 개방동 술식의 문제점을 보완할 수 있으나 수술부위의 노출이 협소하여 진주종의 완전제거가 힘든 경우가 많고 이관 기능 장애가 있는 경우 술 후 함몰낭이 형성되어 진주종의 재발이 많은 단점이 있다. 현재 개방동 술식의 문제점들을 해결하기 위하여 여러 변형술식들이 소개되어 왔지만 아직까지 만족할 만한 방법은 없는 실정이다.^10)11)12) Kang 등^1)4)5)6)13)은 진행성 청력손실을 가지거나, 비수술적인 방법으로 이루가 조절되지 않거나, 진주종의 합병증으로 미로누공이나 안면신경마비 등을 동반하면서 유일청이 및 양청이를 가진 환자를 대상으로 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하였다. 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 개방동과 폐쇄동 유양동절제술의 장점들을 모은 술식으로서 고실과 유양동간의 통로차단을 위한 유양동 폐쇄, 골분을 이용한 상고실성형술, 새로운 골성건륜과 외이도확장, 그리고 외이도 후벽 보존의 4가지 주요한 특징을 가진다. 특히 개방동 유양동절제술과 비교하여 외이도후벽을 보존하면서 진주종의 완전제거가 가능하여 이관기능이 불량한 환자에서도 외이도 후벽 보존 및 상고실성형술을 시행함으로써 개방성 유양동으로 인한 개방동 유양동절제술의 단점을 보완할 수 있다.^{1)4)5)6)7)13)} 수술 후 평균 45개월간 진주종이 진행되거나 재발되는 소견은 보이지 않았고 청력보존적인 면에서도 성공적인 결과를 얻을 수 있었다. 
   일반적으로 단계적 수술의 적응증은 다음과 같다. 잔여 진주종이 남아있을 가능성이 있는 경우, air cell에 광범위한 진주종이 있을 경우, 중이의 점막 손상이 광범위한 경우, 등골이 불안정하거나 등골족판이 막으로만 되어있거나, 등골이 고정 되어 있는 경우, 이관기능이 불량한 경우, 2 mm 이상의 미로누공이 있는 경우이며 본원에서는 8례 모두 단계적 수술의 적응증에 들지 않아 단일단계를 시행하였다. 본 연구는 진주종 환자 7례와 유착성 중이염 1례에서 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하고 모두 추적 관찰동안 병변의 재발 소견을 관찰할 수 없었다. 그 중 7례에서 청력유지를 할 수 있었고 특히 미로누공이 동반되었던 환자에서도 청력유지를 할 수 있었다. 그러나 술 후 기도 및 골도 청력이 떨어진 경우에서 Glasscock²⁾의 결과와 유사하지만 이 경우를 포함해서 6례에서는 보청기를 착용하였으며 그중 5례는 외이도형(in-the-canal；ITC) 보청기를, 1례에서는 고막형(completely-in-canal；CIC) 보청기를 사용하여 보청기 착용의 문제점을 개선할 수 있었다. 술 후 2례에서는 보청기 없이 생활이 가능하였다.

결     론

   저자는 만성 중이염 또는 중이 진주종을 동반한 유일청이 및 양청이에서 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행함으로써 진주종의 진행을 막고 병변의 재발없이 청력을 유지하였다. 뿐만 아니라 외이도 후벽을 보존함으로써 귀걸이형의 보청기가 아니라 외이도형이나 고막형의 보청기를 사용하여 술 후 보청기 착용의 문제점을 해결할 수 있었다.

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