교신저자：이원상, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134번지 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성중이염 환자의 치료에 있어서 개방형 유양동 삭개술(canal wall down mastoidectomy)은 치유기간이 길고, cavity problem이 있으며, 일상 생활에도 제약을 갖는 등 여러 가지 단점이 있다. 그러나 이 술식은 함몰낭(retraction pocket)의 예방이나 진주종의 재발을 막는데 있어서는 폐쇄형 유양동 삭개술(canal wall up mastoidectomy)에 비해 효과적인 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾ 특히 환자의 고실개(scutum)가 녹아 있거나, 외이도 후벽에 결손이 있을 경우에는 함몰낭의 발생을 방지하기 위해 개방형 유양동 삭개술을 시행하게 된다. 개방형 유양동 삭개술을 시행하는 경우 이 술식의 단점을 피하고자 외이도의 후벽을 재건하거나, 유양동을 폐쇄하려는 시도가 있어왔다. 골,³⁾ 피질 골분,⁴⁾ hydroxylapatite⁵⁾등을 이용한 외이도 후벽의 재건은 외이도 형태의 유지는 가능하나, 일부에서는 시간이 경과함에 따라 결손이 나타나며, 이 술식만으로는 함몰낭의 재발이나 진주종의 발생을 막기는 힘들다. 유양동 폐쇄술의 경우 근육,⁶⁾ 연골,⁷⁾ 골분^8-10)등이 사용되었는데 이 방법들로는 cavity problem을 줄이는데는 도움이 되지만, 치유기간이 길고 정상적인 외이도를 유지하기는 힘들어 개방형 유양동 삭개술의 단점을 완전히 피할 수는 없었다.
저자들은 기존 술식들의 단점을 피하면서, 폐쇄형 유양동 삭개술의 장점을 살릴 수 있는 새로운 술식을 고안하였다.
본 연구에서는 이 술식을 시행하였던 환자들의 추적 관찰 결과 나타난 해부학적 결과와 시술 후의 합병증을 알아보고, 순차수술 계획에 의하여 시행한 청력개선술의 결과를 보고하고자 한다.

재료 및 방법

대  상
   1998년 4월부터 2000년 3월까지 연세의료원 이비인후과를 방문하여 만성 중이염으로 진단 받은 후 피질골분으로 외이도 후벽과 고실개(scutum)를 재건하고, 복부 지방으로 유양동을 폐쇄하는 술식을 시행 받은 84명을 대상으로 하였다. 남자가 40명, 여자가 44명이었으며, 연령 분포는 5세에서 69세 사이였다(평균 연령：37세). 환자의 추적관찰기간은 25개월에서 3개월 사이였으며, 평균 13개월이었다.
   이들 중 병리 소견 상 진주종성 중이염이 확인된 경우가 75예이었으며, 비진주종성 중이염이 9예이었다.
   저자들은 외이도의 후벽에 파손이 있었던 6예, 고실개의 결손이 있었던 63예, 그리고 양측에 모두 결손이 있었던 15예에서 이 술식을 적용하였으며, 해부학적 원인 등으로 병소를 완전히 제거하지 못한 경우에는 이 술식을 적용하지 않았다.

유양동 폐쇄술
   ① 후이개부 절개 후 흡입기와 병으로 고안한 모집기를 이용하여 유양동 삭개술시 생성되는 건강한 피질 골분을 모은다. ② 외이도의 후벽을 보존하면서 먼저 병적인 점막이 남아있지 않도록 유양동내의 함기화 세포를 완벽하게 제거한다. Facial rescess를 열어 침골과 등골관절을 분리시키고, 침골을 추골두와 함께 제거한다. 이 후 고실 내 잔존 진주종이나 병적인 점막을 제거한다. ③ 파괴된 외이도 후벽은 피질 골분으로 재건하며, 결손이 있는 고실개는 상고실의 일부를 피질 골편으로 채우면서 함께 재건한다(Fig. 1). 그러나 고실개의 결손이 컸던 일부의 환자에서는 고실개를 제거함으로서 상고실이 외이도와 한 공간이 되도록 하였다(Fig. 2). ④ 유돌동(antrum)과 유양동의 일부를 피질골분으로 막아 유양동과 중이강의 연결을 막았으며, 이후 남은 유양동은 복부지방을 이용하여 폐쇄하였다(Fig. 3). 삽입한 골분이 중이내로 유입되지 않도록 gelform으로 중이 쪽에서 보강하였다. ⑤ 고막과 갑각(promontory) 사이에 thin silastic sheet를 삽입하여 고막의 유착을 막았으며, 측두근막을 이용하여 고막재건을 시행하였다.

술 후 진료
   환자는 창상의 감염이 없는 경우 수술 후 5일째 퇴원하였으며, 6일과 7일째 봉합사를 제거하였다. 환자는 술 후 15일과 22일째 외래 방문하였으며, 술 후 3개월, 6개월, 12개월에 순음청각검사를 시행하였다. 환자 중 11명에서는 술 후 1년째에 순차적 청력개선술을 시행하였다.
   외래 방문 시에는 양안 현미경으로 고막과 외이도의 상태를 관찰하였으며, 청력개선술 전에는 측두골 전산화 단층 촬영을 시행함으로써 폐쇄에 사용한 재료들의 변화를 관찰하였다.

결     과

해부학적 치료 결과
   전체의 82%인 65명의 환자에서 술 후 감염 등의 합병증 없이 치료가 종결되었다. 83명의 환자는 치료 종결 후 정상적인 형태의 외이도가 유지되었으며, 1예에서 재건에 사용한 골분이 외이도를 막아 이에 대한 수술이 필요하였다. 한편 골분으로 재건한 외이도에 함몰이나 흡수, 고실개의 함몰이 관찰된 예는 없었다. 진주종이나 염증의 재발로 재수술을 시행한 경우는 없었다.
   추적 관찰 중 시행한 측두골 단층 촬영술 상 외이도의 변형을 초래할 만한 골분의 흡수는 관찰되지 않았다(Fig. 4).

수술의 합병증
   1예의 환자에서 재건에 사용한 골분이 감염되어 일부를 제거하였으나, 골분이나 지방의 감염으로 개방형 유양동 삭개술을 다시 시행한 경우는 없었다. 8명의 환자에서 후이개부의 창상 감염이 있었으며, 9명의 환자에서는 술 후 후이개부 위의 피부 함몰이 나타났고, 이들 중 2명에서 유양동과 피부간에 루(fistula)가 발생하였다(Table 1).

외래 방문 횟수
   69명의 환자에서 3회 이내의 외래 방문으로 치료를 종결할 수 있었다. 반면 9명의 환자에서는 창상 감염으로 인하여 5회 이상의 외래 방문이 필요 하였다. 치료 종결까지 평균 외래 추적 방문 횟수는 2.7회이었다(Table 2).

순차적 청력 개선술의 결과
   순차적 청력개선술을 시행한 11명의 환자에서 평균 21 dB HL의 기도 청력의 개선이 있었으며, 4명의 환자에서는 술 후에도 30 dB HL 이상의 골기도차가 있었다(Table 3). 이들은 모두 유양동 삭개술시 이관 기능 부전이 확인되었던 예로 순차적 청력개선술 후에도 중이강을 유지할 수 없었다. 그밖에 청력개선술시 잔존 진주종이 2예, 골분의 중이강 내 유입이 1예에서 발견되었다(Table 4). 잔존 진주종은 모두 sinus tympani에서 발견되었다.

고     찰

   폐쇄형 유양동 삭개술은 개방형 유양동 삭개술에 비해 생리적인 외이도를 유지함으로써, 술 후 통원 치료기간이 짧고, cavity problem이 없으며, 보청기의 장착이 용이하며, 일상생활에 제약이 적다는 여러 가지 장점을 가지고 있다. 하지만 폐쇄형 유양동 폐쇄술은 함몰낭이나 진주종의 재발이 개방형에 비해서 높으며^1)2)11) 특히 고실개나 외이도의 후벽에 결손이 있는 경우 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행하면 이곳에서 함몰이 생겨 진주종이 재발하게 되므로 대개는 개방형 유양동 삭개술을 시행하게 된다. 두 술식의 장점을 모두 살리기 위해 개방형 유양동 삭개술 후 외이도후벽을 재건하려는 시도가 여러 저자들에 의해 시도되었는데, Perkins⁴⁾는 피질골분을 이용하여 외이도 후벽을 재건하여 약 80%의 환자에서 정상적인 외이도를 유지할 수 있었다고 보고하였으며, Weit등⁵⁾은 hydroxylapatite로 외이도 후벽을 재건하여 90% 이상에서 외이도는 유지되었으나, 함께 사용한 explant가 노출되어 치유기간이 길어졌다. 이런한 외이도 후벽만의 재건은 초기에는 외이도의 유지는 가능하나, 광범위한 외이도의 재건으로 외이도 형태에 변화가 오고, 유양동의 음압으로 인해 발생하는 함몰낭을 예방하지는 못한다. 따라서 개방형 유양동 삭개술 후 외이도 재건과 함께 유양동을 폐쇄하고자 하는 술식이 시도되었다. Estrem등¹²⁾이 hydroxyapatite를 이용한 결과 90% 이상의 환자에서 외이도가 유지되었으나, 외이도의 육아조직등으로 치료기간이 길어지는 경우가 있으며, 약 20%의 환자에서는 고막의 함몰 소견이 관찰되었다. 또한 Park 등¹⁰⁾의 보고에서는 골분으로 재건한 외이도후벽이 시간이 경과함에 따라 흡수된다고 하였다. 이처럼 개방형 유양동 삭개술 후 외이도를 재건하는 술식은 병변의 제거에는 유리하지만 외이도 후벽에 큰 결손이 생겨 정상적인 외이도의 재건이 쉽지 않고, 함몰낭이 발생할 수 있다. 유양동을 폐쇄하는 경우에도 이러한 문제는 남아 있으며, 특히 상고실에서의 함몰낭의 발생은 방지하기 힘들다. 또한 Park 등¹³⁾은 상고실부의 파괴가 있는 환자에게서 외이도 후벽을 보존하면서 bony annulus를 제거하여 병변을 제거한 후 골분과 Palva 피판으로 유양동을 폐쇄함으로서 cavity problem을 막고 함몰낭을 효과적으로 방지하였다고 보고하였다.
   Montadon등¹⁴⁾은 이러한 함몰낭의 방지를 위해 외이도나 고실개의 결손이 없는 환자에서 외이도후벽을 보존하면서 지방을 이용한 유양동 폐쇄술과 더불어 고실개(scutum)을 제거함으로써, 상고실을 외이도와 한 공간이 되는 술식을 시행하여 해부학적으로나 기능적으로 만족할 만한 치료 결과를 얻었다고 보고하였다. 하지만 이들은 유양동을 지방으로만 폐쇄하였는데, 체내에 삽입한 지방은 시간이 경과함에 따라 유돌동(antrum)을 막은 연골이 흡수될 수 있으며, 약 50% 정도 체적이 감소하므로¹⁵⁾ 장기간 관찰하면 함몰낭이나 후이개부위의 함몰이 발생하리라 생각된다.
   저자들은 외이도 후벽 결손이나 고실개의 결손이 있는 환자에서 폐쇄형 유양동 삭개술의 장점을 살리면서 함몰낭의 발생도 방지할 수 있는 방법으로 본 술식을 고안하였다. 즉 골분을 충분히 얻은 후 이것으로 결손이 있는 외이도의 후벽을 재건하여 canal wall up mastoidectomy 상태를 만든 후, 유돌동(antrum)을 골분으로 두껍게 막아 유양동과 중이강과의 연결을 막고 유양동에서 발생하는 음압을 막기 위해 복부지방과 골분으로 유양동을 폐쇄하였다. 또한 결손이 있는 고실개는 피질 골분으로 재건하거나 고실개를 제거함으로써 외이도와 한 공간이 되도록 하였다.
   이상과 같은 술식으로 1예를 제외한 모든 예에서 정상적인 외이도를 유지할 수 있었으며, 재건한 외이도나 고실개의 함몰은 관찰되지 않았다. 삽입한 골분은 장기간 추적 관찰 시 흡수된다는 보고도 있으나¹⁰⁾ 조직학적 검사상 건강한 피질골로 재생되는 것이 확인되었으며⁴⁾ 저자들의 술식에서는 외이도의 일부만을 재건하였으므로 일부의 골편이 흡수된다고 하더라도 외이도의 형태변화를 가져오지는 않을 것이며 유양동과 중이강과의 연결도 영구적으로 단절될 것이다(Figs. 4 and 5). 또한 유양동의 일부는 복부지방으로 폐쇄하였는데, 지방의 흡수 정도는 알 수 없었으나, 일부의 환자에서 나타난 후이개부위의 함몰이 이와 관련이 있으리라 생각된다.
   한편 1예의 환자에서 골분의 감염으로 골편의 일부를 제거하였는데, 이는 염증이 없는 골분을 모으고, 삽입 전에 베타딘 등으로 소독 후 사용한다면 큰 문제는 되지 않을 것이다. 한편 9명의 환자에서는 후이개부위 피부함몰이 있었고, 2명의 환자에서는 피부와 유양동 간의 루가 형성되었는데, 이는 지방의 흡수와 창상감염 때문이라고 생각되며, 창상 감염은 대부분 수술시 과다하게 삽입한 지방이 근피판을 뚫고 절개부위로 나왔던 예들이었다. 따라서 이러한 합병증을 막기 위해서 적당한 양의 지방을 삽입한 후 근피판을 세밀히 봉합하고 주위의 피하조직 등으로 보강한 후에는 창상감염과 피부함몰이 줄어들었다. 창상치료까지 외래 방문 횟수는 평균 2.7회(22.5일)로 개방형 유양동 삭개술이나 유양동폐쇄술¹⁰⁾에 비해서는 짧았다.
   저자들은 고실개의 결손이 클 경우 이를 제거하여 상고실이 외이도와 하나의 공간이 되도록 하거나, 결손이 작을 경우 상고실의 일부를 피질 골분으로 폐쇄하는 술식을 사용하였는데, 이 경우 중이강 용적이 줄어들어 청력개선술이 힘들어 지거나, 고막의 함몰이 발생할 가능성이 있다.
   하지만 저자들과 유사한 술식으로 중이강의 체적을 줄인 경우에도 청력개선술 후 기존의 폐쇄형 유양동 삭개술과 유사한 결과를 얻었으며¹⁶⁾¹⁷⁾ 본 연구에서도 순차적 청력개선술을 시행한 일부의 환자에서 순차적 청력개선술을 통해 기존의 술식과 유사한 청력 개선 효과를 얻을 수 있었다. 또한 수술 시 이관 부전이 있었던 3예에서는 순차수술 이후에도 모두 고막이 유착되었는데, 이 경우에는 정상적인 외이도를 가지기 때문에 보청기로서 청력 개선을 시도하였다. 한편 청력개선술시 골분의 중이강 내 유입이 1예에서 발견되었는데, 이는 앞서 보고된 바대로¹⁷⁾ 골분이 중 이내로 유입되어 이소골 고정을 일으킬 수 있으므로, 이를 막기 위해 gelform을 중이강 측에서 보강하여야 할 것이다.
   이 술식에서 가장 논란이 되는 점은 진주종 등의 병소를 완전히 제거했느냐에 관한 문제이다. 수술시 이를 정확히 평가하기는 힘들지만 해부학적인 문제들로 인해 병소의 완전한 제거를 확신할 수 없는 경우에는 본 술식을 적용하지 않았으며 중이강내에 진주종이 남아있을 가능성이 있는 경우에는 순차적 수술을 통하여 이를 확인하였다. 향 후 이 술식을 시행한 환자를 장기간 추적 관찰함으로써, 삽입된 재료들의 변화 등을 장기간 지켜보아야 할 것이다.

결     론

   외이도 후벽이나 고실개의 결손이 있는 환자에서 외이도 후벽을 보존한 후 피질 골분으로 결손이 있는 외이도 후벽과 고실개를 재건하는 술식은 생리적인 외이도를 유지함으로써 치료기간을 짧게 하며, cavity problem 등 개방형 유양동 삭개술의 단점을 피할 수 있었으며, 최소한의 중이강은 유지함으로써 순차적 청력개선술로 만족할 만한 청력도 유지할 수 있고, 함몰낭의 방지에도 효과적이었다.

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