교신저자：강명구, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   진주종을 포함한 만성 중이염의 치료 목적은 병변을 완전 제거하고, 청력을 보존 또는 증진시키는 데 있다. 이 목적을 달성하기 위한 수술적 방법으로, 개방공동법(canal wall down mastoidectomy) 및 폐쇄공동법(canal wall up mastoidectomy)을 시행하고 있지만 그 술식의 선택에 있어서 많은 논란이 있다. 개방공동법은 수술 시야 확보와 병변 제거가 용이하지만, 공동에 따른 문제, 반규관 자극에 의한 어지러움, 보청기 선택의 제한 등이 문제점으로 제기되었다.^1)2)3)4) 이에 대한 대안으로 폐쇄공동법이 고안되었지만 완전한 병변 제거의 어려움, 술후 함몰낭 발생으로 인한 재발 가능성이 단점으로 지적되었다.³⁾⁵⁾ 
   저자들은 개방공동법과 폐쇄공동법의 단점을 보완한 새로운 술식인 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 고안하여 발표한 바 있다. 이 술식은 상고실절제술 후 골편 또는 연골편을 이용한 상고실성형술, 유양동으로 병변의 파급을 막기 위한 유양동폐쇄, 새로운 골성건륜과 외이도 확장, 외이도 후벽 보존의 4가지 주요 특징을 가진다.⁶⁾ 본 연구는 이 술식을 시행하였던 283예의 평균 38개월 동안 추적 관찰 결과로서, 진주종의 재발률과 잔존률을 포함한 합병증 및 술후 청력에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 12월부터 2004년 3월까지 상고실성형술과 유양동 폐쇄술을 시행한 273명, 283예에 대해 의무기록 중심으로 후향적 조사를 실시하였다. 성별분포에서는 남자 134명, 여자 139명이었고, 환자의 연령은 16세에서 67세까지 분포하였고 평균연령은 39세였다. 이 중 진주종성 중이염은 238예, 진주종이 없는 만성 중이염은 18예, 진주종이 없는 유착성 중이염은 25예, 콜레스테롤 육아종은 2예였다. 술후 관찰기간은 8개월에서 104개월로 평균 38개월이었다.
   수술은 모든 예에서 제 1 저자에 의하여 시행되었고, 상고실성형술과 유양동폐쇄술 방법은 2001년 대한이비인후과학회지에 자세히 기술하였다.⁶⁾ 상기 수술 방법을 요약하면 단순 유양동 절제술과 상고실절제술을 넓게 시행한 후에, 외이도 후벽을 보존하면서 안면신경관 수직분절까지 확장시키고 수술 시야에 노출된 진주종을 제거한다. 그리고 연골판과 측두근막으로 고실과 유양동간의 통로를 차단하고 골분 또는 연골편으로 상고실부를 채워 골성건륜의 상부를 만든 후 연골편, 골편 또는 근골막피판으로 유양동을 폐쇄한다(Fig. 1). 상고실성형술시 1994년부터 1996년까지 시행한 44예에서는 골분을 이용하였고, 1996년 이 후 시행한 239예에서는 연골편을 사용하였다. 일차수술로 본 술식을 시행한 경우는 251예, 2차 및 3차 수술로 시행한 경우는 각각 28예, 4예 였다. 이소골성형술 실시 후 1년까지 추적 관찰이 가능했던 78예에서 수술 전, 후의 청력 결과를 조사하였다. 그 중 고실성형술 1형(tympanoplasty type 1)이 4예, 부분 이소골대치(partial ossicular replacement)가 29예, 전 이소골대치(total ossicular replacement)가 15예, 침골조립술(fitted incus)이 1예, short columellization이 26예, long columellization이 3예 였다(Table 1).
   모든 예를 외래에서 양안현미경과 순음청력검사로 추적 관찰하였고, 1차 수술 후 잔존 진주종이 있는 것으로 의심되는 경우 측두골 전산화 단층촬영을 시행하였다. 공동 문제, 술후 이루, 재발성 진주종, 유양동 내 잔존 진주종, 중이강 내 잔존 진주종 등의 합병증과 수술 전, 후 기도-골도 청력차이, 술후 청력개선에 대해 조사하였다. 순음청력검사 결과는 1995년 'The Guidelines of the Committee on Hearing and Equilibrium of the AAO & HNS' 기준⁷⁾에 따라 순음청력역치를 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz의 산술평균으로 하였다. 통계처리는 paired t-test를 이용하였으며 p값이 0.05 이하일 때 의미 있는 것으로 하였다.

결     과

   수술 후 평균 입원 치료기간은 1주일이었고, 외래 치료기간은 평균 3∼4주였다. 이 술식을 받은 283예의 술후 추적 관찰기간은 1년 34예, 2년 62예, 3년 53예, 4년 38예, 5년 48예, 6년 33예, 7년 5예, 8년 7예와 9년 3예였다. 진주종이 있었던 238예에서 진주종의 범위는 133예(55.8%)가 상고실에, 68예(28.5%)가 중고실에 국한되어 있었고 나머지 환자들은 고실 전체와 유양동을 침범하는 광범위한 병변을 나타내었다. 모든 대상 환자의 228예(80.5%)에서 발살바법 음성이었다. 
   술후 합병증은 62예(21.9%)에서 나타났으며, 이루가 16예(5.6%)로 가장 많았고, 그 다음으로 고막천공, 고실내 잔존 진주종, 이식물 탈출, 후이개 감염, 유양동 내 잔존 진주종 순이었다(Table 2). 술후 이루는 외래 처치를 통해 모두 해결되었고, 공동에 따른 문제(cavity problem)는 모든 예에서 없었다. 283예 중 13예(4.6%)가 재수술을 받았으며, 이 중 이소골 재성형술(revision ossiculoplasty)이 6예(2.1%), 잔존 진주종 제거를 위한 수술이 7예(2.5%)였다(Fig. 2).
   재발성진주종은 외래 추적 관찰 기간 중 모든 예에서 발견되지 않았다. 1994년부터 1996년까지 시행한 44예에서는 상고실성형술시 골분을 이용하였고, 이 후 239예에서는 상고실 재건에 연골편을 사용하였다. 추적 기간 동안 두 경우에서 진주종의 재발과 함몰낭의 형성은 없었으나, 골분의 흡수는 개인 차이가 있었고 연골은 시간에 따른 흡수의 정도는 골분보다 전반적으로 덜 하였다(Figs. 3 and 4). 유양동 내 잔존 진주종은 일차수술시 고실성형(tympanization)을 시행했던 2예와 부분 이소골대치를 시행했던 1예에서 발생하였고, 술후 1년 이내 이루와 함께 외이도 후벽으로 터져나오는 각질(keratin debris)을 통해 유양동 내 잔존 진주종이 발견되었다. 이들 3예 모두에서 개방공동법을 시행하였으며 모두 진주종의 완전 제거가 가능하였고 이후 외래에서 경과관찰시 재발 소견은 없었다. 중이강 내 잔존 진주종은 12예에서 관찰되었고, 8예는 추적 관찰 중 고막을 통해 각화종(keratoma)이 외이도로 터져 나와 국소 마취하 수술로 제거되었으며, 나머지 4예는 이차 관찰 수술 또는 이차 이소골성형술 중 발견되어 제거되었다. 
   이소골재건술을 시행하고 의무기록상에서 추적 관찰이 가능했던 78예에 대해 수술 전, 후의 청력 결과를 비교하였다(Table 3). 평균 수술 전 기도-골도 청력 차이는 29.9±10.8 dB(평균±표준편차)였고, 평균 수술 후 기도-골도 청력 차이는 25.2±11.2 dB였으며, 술후 청력 개선 정도는 4.7±13.3 dB로 통계적으로 유의하였다(p=0.0029)(Table 4).

고     찰

   저자들은 개방공동법과 폐쇄공동법의 단점을 보완하고 장점을 취한 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 이용하여 주로 상고실부 파괴가 있는 진주종성 중이염을 수술하였다. 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 외이도 후벽을 후방으로 확장하여 고실동 일부까지 노출이 가능하므로 폐쇄공동법시 제거가 어려웠던 부위의 진주종의 제거가 용이하여 잔존 진주종의 제거에 효과적이다. 후방으로는 외이도 후벽을 보존하면서 확장하는데, 진주종이 등골과 고실동에 있는 경우 안면신경와를 포함하여 추체융기와 안면 신경관 수직분절 근처까지 외이도를 넓히면서 고실동 부위를 노출시킨다. 대개 고실동은 고실개와 후고실구(posterior tympanic sulcus)에 가려져서 보이지 않지만 상고실절제술과 함께 외이도 후벽을 후방으로 확장함에 따라 고실개와 후고실구가 제거되어 개방공동법시 노출되는 시야와 비교하여 손색이 없을 정도이다.⁶⁾ 최근에는 진주종 수술시 내시경을 사용하여 고실동 주변 구조물의 상세한 관찰이 가능하다.⁸⁾ 상기 술식으로 중이강 내 등골 주위나 고실동 부위 내의 진주종을 제거한 후, 내시경으로 관찰한 경우 대부분 잔존 진주종이 없는 것을 확인할 수 있었다.
   잔존 진주종은 일차 수술 이후 진주종이 남아있는 상태로써, Brown 등은 술중에 진주종을 발견 또는 제거하지 못한 결과로 술후 수년 내에 나타난다고 보고하였다.⁹⁾ Roger 등의 연구에서 잔존 진주종의 75%는 술후 2년 이내에 발견된다고 보고하였으며,¹⁰⁾ 본 연구에서도 잔존성 진주종이 발견된 모든 예에서 술후 2년 이내에 나타나거나 2차 수술 중 발견되었다. 반면에 재발한 진주종은 재건한 고막으로부터 다시 함몰되어 생긴 경우로 수술적 문제 또는 이관기능부전 등이 원인으로 알려져 있다.¹¹⁾ 진주종을 수술한 경우에 그 결과에 대하여 평가하려면 5년 이상의 추적조사가 필요하며, Cody 등은 진주종성 중이염 환자에서 개방공동법을 시행한 경우 재발률을 10%이하로 낮출 수 있다고 보고하였다.¹²⁾ 본 연구에서 평균 38개월 추적 관찰 기간동안에 진주종이 재발한 경우는 238예 중 15예(6.3%)였고, 5년 이상 추적 관찰한 82예에서는 재발률이 6.1%로 본 술식을 통해 진주종을 효과적으로 제거하고 예방할 수 있음을 확인하였다.
   Syms 등은 진주종성 중이염의 수술에서 일차 수술시 진주종이 발견되는 위치는 상고실이 84.8%, 중이강이 78.0%, 유양동이 51.4% 였고, 잔존성 진주종이 가장 흔히 발견되는 위치는 중이강과 상고실이라고 보고하였다. 또 그는 일차 수술시 잔존 진주종에 대한 처치를 일차 수술시 반드시 계획해야하고, 그 방안으로 단계적 수술을 주장하였다.¹³⁾ 저자들은 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 이런 문제를 고실과 유양동간의 통로차단(tympanomastoid blockage)과 광범위한 상고실성형술로 해결할 수 있었다. 수술 중 중이강 내 등골이나 안면신경 주위와 고실동 등에 진주종이 남아 재발하더라도 유양동으로 파급되지 않고 고실에서 외이도로 자라 나와, 국소 마취하 수술로 제거할 수 있었다. 또한 연골편을 이용한 상고실성형술을 시행하므로 상고실부 함몰낭으로 인한 진주종의 재발을 방지할 수 있었다. 
   현재 상고실성형술에 연골편 만을 사용하여 상고실을 재건하고 있고, 유양동폐쇄시에는 연골편, 골편, 근골막피판을 사용하고 있다. 연골은 골조직에 비해 흡수율이 낮고, 혈액 공급이 미약해도 생존이 가능하며 재수술시에도 쉽게 제거 가능하다는 장점을 가지고 있다.¹⁴⁾ 1994년부터 1996년까지 시행한 44예에서는 상고실성형술시 골분만을 사용하였으나, 재수술을 해야 할 경우 신생골 형성으로 인하여 수술지표(landmark)를 확인하기 어려워, 1996년 이후에는 골분 대신 연골편을 사용하고 있다.
   수술시 유양동 내 잔존 진주종이 의심되는 경우 또는 외이도 후벽이 심하게 파괴된 경우에는 이 술식을 적용할 수 없다. 따라서 유양동 내 진주종을 포함한 병변을 없애고 다이아몬드 버어를 사용하여 표면에 유착된 모든 점막과 편평상피를 제거하여 유양동 내 잔존 진주종이 없다고 확신할 수 있는 경우에만 이 술식을 사용할 수 있다. 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행한 초기 44예 중 3예에서 유양동 내 잔존성 진주종이 발생하여 그 이후 유양동 내 잔존 진주종의 완전 제거가 가능했던 경우에만 이 술식을 시행하였고 이후에 시행하였던 예에서는 유양동 내 잔존성 혹은 재발성 진주종이 발견되지 않았다. 
   이관기능의 상태는 진주종 수술 후 과정 및 예후에 영향을 끼치며, Uzun 등은 이관기능이 좋지 않는 진주종 환자에서 cartilage palisade tympanoplasty가 recidivism을 줄인다고 보고하였다.¹⁵⁾ 본 연구의 대상 환자 228예(80.5%)에서 술전 발살바법 음성으로, 수술 전 이관기능부전이 의심되었다. 본 술식 이 후에는 중이강이 중고실과 하고실만 남으므로 상고실부 함몰낭의 발생가능성이 없으며 이관의 환기부담을 줄여준다. 본 교실에서는 술전 이관기능이 좋지 않았던 진주종 환자에서 수술 후 이관 기능이 유지될 수 있도록 수술 2~3개월 후부터 매일 발살바법을 시행하도록 교육하고 있다. 상고실성형술과 외이도 확장으로 인해 넓은 고막과 얕은 중이강을 가지게 되며, 만약 이관의 기능부전으로 고막이 유착되더라도 각질이 쌓이지 않는다. 그리고 외래 추적 관찰 중 고막이 유착이 관찰되는 예는 있었지만 각질이 축적되는 경우는 없었으며, 각질이 축적된다 하더라도 간단하게 제거가 가능할 것으로 생각된다.
   이소골재건술을 시행한 78예 중 26예(33.3%)에서 술후 기도-골도 청력차이가 20 dB 이하로 만족할만한 결과를 얻었다. 이들은 모두 등골의 운동성이 좋았으며, 20예에서는 술전 이관기능이 좋았고 6예에서는 술전 이관기능이 나빴지만 수술시 이관입구를 막고 있는 육아종 등의 병변을 제거하여 술후 이관기능부전이 개선된 경우였다. 전체적으로 술후 청력 개선은 4.73 dB로 통계적으로 유의하였다. Kim 등은 개방공동법을 시행한 91예와 폐쇄공동법을 시행한 22예에서 이소골성형술 1년 후 청력개선은 각각 11.8±13.3 dB, 7.8±11.5 dB라고 보고하였다.¹⁶⁾ Kim 등의 보고와 비교해볼 때 본 연구에서 청력 개선 정도가 떨어지는 이유는 대상 환자의 53.8%가 등골의 운동성이 떨어져 있었고 51.3%에서 술후 이관기능이 좋지 못했기 때문으로 생각된다.
   진주종성 중이염 환자들에서 중등도의 혼합성 난청을 보이는 경우가 많기 때문에, 이소골재건술로도 환자들이 만족할 만큼 청력개선이 되지 않는 경우가 많다.¹⁷⁾ 이번 연구에서는 대상자의 27%가 혼합성 난청으로 술후 보청기 장착이 필요한 경우였다. 상고실성형술과 유양동폐쇄술이 술후 청력재활에 미치는 영향은 이미 발표한 바 있으며,¹⁸⁾ 개방공동법을 시행하면 술후 보청기 장착이 어려워 보청기 선택에 제한이 있으나, 본 술식은 외이도 후벽을 보존하므로 비노출외이도(complete in the canal, CIC)형의 보청기 착용이 가능하다. 개방공동법에서 청력재활에 사용되었던 귀걸이(behind the ear, BTE)형의 보청기보다 장점이 많은 CIC 보청기의 착용을 가능하게 하였고, 술후 발생하는 외이도 공명주파수의 변화에 따른 고주파수(2.6 kHz 주변)에서의 청력소실에 대해 CIC 보청기를 착용함으로써 청력재활에 많은 장점을 가질 수 있다.⁴⁾ 
   본 술식의 여러 특징을 고려해볼 때, 이관기능이 나쁘고 고실개가 현저히 파괴된 진주종 뿐만 아니라 유착성 중이염, 이관 기능이 나쁜 경우와 외이도 진주종 등이 이 술식의 적응증이 된다. 반면에 이미 개방공동법을 받았으나 재수술이 필요한 경우, 외이도의 후벽이 현저히 파괴된 경우, 유양동의 크기가 커서 효과적으로 유양동 폐쇄가 어려운 경우 그리고 유양동 내 잔존 진주종이 없다고 확신할 수 없는 경우에는 이 술식이 적용될 수 없다. 그리고 폐쇄공동법으로 병변 제거가 가능하고 이관기능이 좋은 경우에는 이 술식을 적용할 필요가 없으며, 이관기능이 좋고 고실개만 파괴된 조기 진주종의 경우는 폐쇄공동법과 고실개성형술(scutumplasty)로 충분하다.¹⁹⁾

결     론

   상고실성형술과 유양동폐쇄술은 추적 관찰기간 동안 공동에 따른 문제와 진주종의 재발은 없었고, 중이강 내 잔존 진주종이 발생한 경우에서도 간단한 술식으로 제거가 용이하였다. 그리고 청력 개선 효과가 있음을 본 연구를 통해 알 수 있었다. 이상의 결과로 상고실성형술과 유양동 폐쇄술이 개방공동법과 폐쇄공동법의 장단점을 보완한 술식으로 생각되어지며, 그 적응에 따라 임상적으로 우수한 결과를 나타낼 것으로 기대된다. 

1. Beales PH. The problem of the mastoid segment after tympanoplasty. J Laryngol Otol 1959;73:527-31.

2. Birzgalis AR, Farrington WT, O'Keefe L. Reconstruction of discharging mastoid cavities using the temporalis myofacial flap. Clinical Otolaryngol 1994;19:70-2.

3. Meuser W. The exenterated mastoid: A problem of ear surgery. Am J Otol 1985;6:323-5.

4. Cho YS, Seo IS, Woo HC, Kang MK, Chung WH, Hong SH. Changes in external ear resonance after 3 types of surgery in the patients with chronic otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:364-9.

5. Sade J. Treatment of retraction pockets and cholesteatoma. J Laryngol Otol 1982;96:685-704.

6. Kang MK, Han CS, Kim BM, Boo SH, Park HS, Hur J. Results of epitympanoplasty with mastoid obliteration technique. Korean J Otolaryngol 2001;44:476-84.

7. Committee on hearing and equilibrium of guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:186-7.

8. El-Meselaty K, Badr-El-Dine M, Mandour M, Mourad M, Darweesh R. Endoscope affects decision making in cholesteatoma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:490-6. 

9. Brown JS. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: The closed vs. the open technique. Laryngoscope 1982;92:390-6.

10. Roger G, Denoyelle F, Chauvin P, Schlegel-Stuhl N, Garabedian EN. Predictive risk factors of residual cholesteatoma in children: A study of 256 cases. Am J Otol 1997;18:550-8.

11. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: Indications, techniques and outcomes in a 1,000-patient series. Laryngoscope 2003;113:1844-56.

12. Cody DT, McDonald TJ. Mastoidectomy for acquired cholesteatoma: Follow-up to 20 years. Laryngoscope 1984;94:1027-9.

13. Syms MJ, Luxford WM. Management of cholesteatoma: Status of the canal wall. Laryngoscope 2003;113:443-8.

14. Levinson RM. Cartilage-perichondrial composite graft tympanoplasty in the treatment of posterior marginal and attic retraction pockets. Laryngoscope 1987;97:1069-74.

15. Uzun C, Caye-Thomasen P, Andersen J, Tos M. Eustachian tube patency and function in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery. Otol Neurotol 2004;25:864-72.

16. Kim CS, Chang SO, Lee SS, Hwang CH, Park JB, Won TB. Follow up hearing and complication results of the two surgical techniques in the treatment of adult cholesteatoma. Korean J Otolaryngol 2001;44:1043-7.

17. Shenoy AM, Kakar PK. Middle-ear cholesteatoma in children: An Indian perspective. J Laryngol Otol 1987;101:1125-30.

18. Kang MK, Hong SW, Boo SH, Bae WY, Kim CG, Kim DY, et al. Effect of epitympanoplasty with mastoid obliteration technique on postoperative rehabilitation of hearing impaired. Korean J Otolaryngol 2002;45:755-9. 

19. Sakai M, Shinkawa A, Miyake H, Fujii K. Reconstruction of scutum defects (scutumplasty) for attic cholesteatoma. Am J Otol 1986;7:188-92.