교신저자：조용범, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   기뇌는 대개 측두골 외상, 중이 수술의 후유증, 중이염 또는 양성이나 악성 종양에 의하여 발생할 수 있다.¹⁾²⁾ 최근에는 수술 장비와 수술 방법 등의 향상으로 일반적인 중이 수술 후에 기뇌와 뇌척수액 유출이 발생하는 경우가 극히 드물지만, 발생시 정확하게 진단되고 치료되지 않으면 생명을 위협하는 측두골 질환 중의 하나이다.¹⁾²⁾ 기뇌의 증상으로는 두통, 기면성, 지남력장애, 수막자극증 등을 보일 수 있으며,¹⁾ 진단은 전산화 단층 촬영 등의 영상 촬영을 통해서 가능하다.³⁾ 최근 저자들은 만성 중이염으로 중이 수술을 시행한 환자에서 기뇌와 뇌척수액 유출이 발생한 1예를 치험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증     례

   22세 남자 환자가 3일전부터 발생한 두통과 경부 통증을 주소로 본 병원 응급실로 내원하였다. 내원 7일전에 개인병원에서 우측 귀의 만성 중이염으로 유양돌기 절제술과 고실 성형술을 시행 받았으며, 환자는 3일전 증상이 발생한 후로 세팔로스포린(cephalosporin)계열 항생제를 수일간 정맥 투여받은 상태였다. 환자는 고열이나 다른 신경학적인 이상 소견 없이 두통과 경부 통증 등의 경도 수막자극증상 만을 보이고 있었다. 이학적 검사에서 수술했던 우측 귀에서 감염을 의심할만한 소견은 찾을 수 없었다. 측두골(Fig. 1)과 뇌전산화단층촬영술(Fig. 2)을 시행한 결과 두개내에 많은 양의 공기가 보이고 있었으며, 중이강은 고실천장의 결손 부위를 통하여 두개내로 연결되어 있었다. 만성 중이염 수술의 합병증으로 인한 뇌척수액 유출과 기뇌로 진단하고 환자에게 두부의 20~30도 거상 및 절대 침상 안정을 지시하였고, 3세대 세팔로스포린계통의 항생제 투여와 뇌척수액 배액을 시행하였다.
   환자는 5일 정도 보존적인 치료를 시행하면서 관찰하였으나, 더 심한 두통과 경부 통증을 호소하여 전신마취 하에 수술을 시행하였다. 수술은 후이개 절개를 통하여 유양동으로 접근하여 유양동 절제술 부위를 확인하였다. 수술소견으로 고실천장에 0.7×0.7 cm 크기의 결손이 있었고, 이 결손 부위에서 공기와 뇌척수액의 유출을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 결손부 주위의 뇌경막을 골부와 분리시킨 후 골부와 뇌경막의 사이에 측두근막을 삽입하였고, glue와 gelfoam으로 결손 부위를 보강하였다. 두개 결손 부위를 복원한 후에 환자의 두통과 경부 통증은 호전되었다. 술후 지속적인 항생제 치료 및 두부 거상을 시행하였고, 술후 9일째 시행한 뇌전산화단층촬영에서 두개내에서 보였던 공기는 모두 소실된 상태였다(Fig. 4).
   환자는 증상이 모두 좋아져서 술후 29일째 퇴원하였고, 술후 9개월이 지난 현재까지 이통, 두통, 이루, 뇌수막염 등의 증상이나 다른 합병증의 소견은 보이지 않고 있다.

고     찰

   1884년에 Chiari는 사골동염을 앓고 있던 환자의 부검을 통하여 처음으로 기뇌를 진단하였다.^2)3)4)5) 두개내에 공기가 차는 기뇌는 대개 중이, 유양돌기와 두개내의 지주막하 공간과의 누공에 의하여 발생한다.¹⁾²⁾ 기뇌는 종양, 중이염, 수술 합병증, 특발성 등 다양한 원인에 의하여 발생하지만, 가장 흔한 발생 원인은 외상이다.¹⁾²⁾⁵⁾
   기뇌가 발생하였을 때 환자의 증상은 두통, 기면성, 지남력 장애, 그리고 수막자극증 등이 나타난다.¹⁾ 또한 뇌수막염의 동반 여부와 상관없이 뇌압의 상승으로 인하여 오심, 구토 그리고 유두 부종 등도 나타날 수 있다. 그러나 기뇌는 일정 뇌압에 도달하기 전에는 특별한 증상이 나타나지 않을 수도 있으며, 뇌압이 상승되었을 때 감압을 시켜주지 못하면 치명적이다.¹⁾
   유양돌기 절제술을 시행하는 도중에 기뇌가 발생하는 기전으로는 두가지 가설이 알려져 있다.^1)2)3)4)5)6) 첫 번째 기전은 ball-valve effect이다. 이것은 환자가 기침을 하거나, 음식을 먹을 때, 공기가 두개내로 들어가게 되고, 일단 들어간 공기는 통로가 경막과 뇌조직으로 막혀서 나가지 못하게 된다. 이 과정이 계속 반복되면서 두개내에 공기가 많아져서 뇌압을 상승시킨다는 이론이다. 두 번째 기전은 Coke bottle effect이다. 이것은 탄산 음료를 딸 때 탄산 음료는 밖으로 나오고 대신 공기가 들어가는 원리와 마찬가지로 뇌척수액은 두개내에서 밖으로 배출되고 대신 공기가 두개내로 들어간다는 이론이다. 저자들이 경험한 증례는 유양고실개의 결손 부위를 통하여 뇌척수액의 유출이 있었고, 대신 공기가 두개내로 들어가서 기뇌를 유발하는 Coke bottle effect에 의한 것으로 보인다.
   기뇌의 진단은 주로 과거력과 이학적 검사 등에 의존하게 되는데, 중이수술이나 외상 등의 과거력이 있는 경우, 뇌척수액 이루, 전음성난청, 두통, 간질, 뇌막염등의 증상 등이 있는 경우 기뇌를 한번쯤은 의심해야 한다. 두개 단순 촬영, 전산화 단층 촬영 등의 영상 진단이 큰 도움을 주며,³⁾⁷⁾ 특히 전산화 단층 촬영의 경우에는 두개내의 0.5 cc 정도의 공기도 발견해 낼 정도로 유용하다.²⁾ 또한 신경외과와 협진의뢰를 하여 신경외과적인 처치도 필요하다.³⁾
   중이 수술 후 유양고실개의 결손으로 발생한 기뇌 치료의 목적은 유양돌기와 두개의 결손 부위를 막는 것이다.^1)2)3)6) 기뇌가 발생하였을 때 우선은 환자에게 두부의 20~30도 거상 및 절대 침상 안정을 지시하고 항생제 치료를 시작한다.²⁾ 대부분의 경우에 첫 일주일안에 경막 결손이 호전되는데, 만약 뇌척수액 이루와 기뇌가 일주일안에 호전되지 않으면 뇌수막염 등의 발생 가능성이 높아지기 때문에 결손 부위를 막아주는 수술을 고려해야 한다.²⁾ 본 예에서는 5일간의 보존적인 치료에도 불구하고 증상이 지속되어 수술적 치료를 시행하였다. 유양고실개의 결손 부위를 막는 데에는 연골, 근막, 측두근육, 골 일부 등을 이용할 수 있다.³⁾ 본 증례에서는 결손의 크기가 작아서, 결손부 주위의 뇌경막을 골부와 분리시킨 후 그 사이에 측두근막을 삽입하였고, glue와 gelfoam으로 결손 부위를 보강하였다.
   중이 수술후에 발생한 기뇌는 발생빈도가 매우 드문 질환으로, 최근 저자들은 개인병원에서 중이염 수술 후에 발생한 기뇌 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Matsuba HM, Thawley SE, Smith PG. Tension pneumocephalus: A case following otologic surgery. Am J Otol 1986;7:208-9.

2. Moore GF, Nissen AJ, Yonkers AJ. Potential complications of unrecognized cerebrospinal fluid leaks secondary to mastoid surgery. Am J Otol 1984;5:317-23.

3. Vallejo LA, Gil-Carcedo LM, Borras JM, De Campos JM. Spontaneous pneumocephalus of an otogenic origin. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:662-5.

4. Markham JW. The clinical features of pneumocephalus based upon a survey of 284 cases with report of 11 additional cases. Acta Neurochir (Wien) 1967;16:1-78.

5. Jacobs JB, Persky MS. Traumatic pneumocephalus. Laryngoscope 1980;90:515-21.

6. Effron MZ, Black FO, Burns DS. Tension pneumocephalus complicating the treatment of postoperative CSF otorrhea. Arch Otolaryngol 1981;107:579-80.

7. Andrews JC, Canalis RF. Otogenic pneumocephalus. Laryngoscope 1986;96:521-8.