교신저자：손원상, 503-715 광주광역시 남구 양림동 264번지  광주기독병원 이비인후과
교신저자：전화：(062) 650-5095 · 전송：(062) 650-5090 · E-mail：kchent2＠hanmail.net

서     론

   편도 적출술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행하는 수술 중 하나이며 비교적 간단한 수술로 생각되지만 여러가지의 술후 합병증이 보고되고 있다. 편도 적출술의 술후 합병증에는 출혈, 기도폐색, 인두 부전증, 비인강 협착증, 경추골 협착증, 인두후 또는 부인두 농양, 심경부 감염, 가성동맥류 등이 있으며 그 외 드문 합병증으로는 기종격동증, 기부비강증, 폐혈증, 감염성 혈전증 등이 있다.¹⁾
   국소 마취 및 전신 마취하에서 편도 적출술 중 국소출혈을 줄이고 좋은 수술시야를 얻기 위해 Epinephrine^®(Epinephrine HCl)을 국소침윤하거나 출혈부위에 도포하는 경우가 많다. 그러나 부작용으로 심계항진, 두통, 고혈압, 부정맥, 빈맥, 창백, 불안 등이 발생할 수 있고 과량 사용시 심혈관계에 영향을 미쳐 뇌출혈, 심부정맥, 폐부종, 심정지까지도 일으킬 수 있다.²⁾³⁾
   저자들은 기존의 폐질환이나 심장질환의 과거력이 없는 건강한 환자에서 전신마취하에 시행한 편도적출술 도중 갑자기 발생한 급성 폐부종 2예를 치험하였고 적절한 지속성 기도 양압을 포함한 인공호흡기 치료와 산소공급 및 이뇨제 투여 등으로 별다른 후유증 없이 치료되었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   연간 5~6회 이상의 빈번한 편도염을 주소로 내원한 체중 80 kg, 22세 남자 환자로 과거력 및 가족력에서 특이소견은 없었다. 내원 한달 전에 급성 편도염으로 입원치료를 했었고, 5년 정도의 흡연력을 가지고 있었다. 이학적 검사에서 구개편도가 Grade +3 정도로 관찰되었고 약간의 발적이 관찰되었으나 인후통이나 발열은 없었으며 그 외 상기도 감염의 증상은 관찰되지 않았다. 술 전 시행한 단순 흉부 촬영과 심전도검사 및 혈액검사에서 특이사항은 없었다. 마취 전 혈압과 맥박은 정상범위였다. 진통제와 진정제, 근이완제를 정주하여 기관삽관 및 마취 유도 후 1：200,000 Epinephrine이 함유된 2% lidocaine 5 ml를 편도주변에 국소침윤하였다. 수술 중 활력징후는 안정적이었고 흡입마취제는 Sevorane^®(Sevoflurane)을 사용하였다. 수술종료 후 자발호흡이 돌아오길 기다리던 중 편도 수술 부위에서 갑작스런 출혈소견이 관찰되었다. 혈압은 150/90 정도로 경도의 고혈압 양상을 보였으나 다른 활력징후는 정상소견이었다. 다시 지혈을 위해 1：200,000 Epinephrine이 함유된 2% lidocaine 15 ml를 수술창 부위에 국소 침윤한 후 갑자기 심실빈맥과 심정지 소견이 발생하여 심장마사지를 실시하자 정상으로 돌아왔으며 산소포화도는 97%로 유지되어 수술을 종료하였다. 수술은 총 1시간 30분이 소요되었다. 사용된 Epinephrine 총 용량은 100 μg 이었다. 수술 종료 후 갑자기 저산소혈(SaO2=72%)소견이 나타났고 수포음이 청진되었으며, 기관튜브 흡인시 폐부종의 소견인 다량의 거품 섞인 분홍색 객담이 관찰되었다. 기관 삽관된 채로 회복실로 옮겨져 기계호흡을 실시하며 Lasix^®(Furosemide), Morphin^®(Morphin HCl), 등을 투여하면서 관찰하였다. 응급으로 시행한 앙와위 단순흉부촬영에서 양측 폐영역의 혼탁상이 나타났다(Fig. 1A). 수술 6시간 후 의식은 명료해졌으며 산소포화도와 동맥혈 가스 검사도 정상으로 회복되었다. 흉부청진시 수포음 및 기관내 튜브분비도 현저히 감소하였다. 술후 24시간 후 전폐야에서 호흡음은 거의 정상소견을 보였고 단순 흉부촬영에서 양측 폐영역 혼탁상의 감소를 보여 기관 발관을 한 후 약간의 심장효소의 상승 외의 특이사항은 없었으며 심초음파에서도 특이소견은 관찰되지 않았다. 별다른 합병증은 관찰되지 않았고 흉부촬영에서도 정상소견을 보여 술 후 14일째 퇴원하였고, 술후 약 10개월인 현재까지 특별한 증상이나 이상소견은 관찰되지 않고 있다(Fig. 1B).

증  례 2：
   체중 42 kg, 7세 남자 환자로써 간헐적인 코골이와 연간 4~5회 이상의 빈번한 편도염을 주소로 내원하였으며 과거력과 가족력상 특이사항은 없었다. 이학적 검사에서 Grade +2의 양측 구개편도 비대와 Adenoidal-Nasopharyngeal ratio(A/N ratio) 0.7 정도의 아데노이드 비대를 보였다. 술 전 시행한 단순흉부촬영 및 심전도에서 특이소견은 없었다. 진통제 및 진정제, 근이완제를 투여해 기관삽관 및 마취유도 후 1：200,000 Epinephrine이 함유된 2% lidocaine 5 ml를 편도주변에 국소침윤하였고 총 Epi-nephrine 용량은 25 μg이었다. 흡입마취제는 Sevorane^®을 사용하였다. 술 중 활력징후는 정상이었으며 총 수술시간은 45분이었다. 수술 종료 직전 저산소혈증(SaO2=70%)을 보이며 청진상 수포음과 기관튜브 흡인시 다량의 분홍색 거품 섞인 객담이 관찰되었다. 환자는 기관튜브 유지상태로 회복실로 옮겨졌고 응급으로 시행한 앙와위 단순 촬영에서 양측 폐영역에 혼탁상이 나타났다(Fig. 2A). 폐부종 의심하에 지속성 기도 양압과 함께 기계호흡을 유지하면서 기관튜브 흡인을 지속적으로 실시하였다. 수술 후 5시간부터 의식이 호전되었으나 흉부방사선 소견에서는 큰 변화는 보이지 않아 기관 삽관을 유지하고 관찰하였다. 술 후 1일째 흉부방사선 및 이학적 검사에서 피하기종 소견을 보여 지속성 기도 양압을 조금씩 낮추었다. 술 후 3일째 흉부 방사선에서 호전양상과 피하기종이 감소하여 발관 후 관찰하였으며 술 후 4일째 일반병실로 옮겨졌으며 활력징후는 정상이었다. 흉부 사진에서 약간의 혼탁상과 경한 피하기종 소견이 관찰되어 소아과와 협진하에 관찰하였고 술 후 10일째 흉부방사선 및 이학적 검사에서 정상소견을 보여(Fig. 2B) 별다른 합병증 없이 퇴원하였다. 술 후 약 8개월인 현재까지 특별한 증상이나 이상소견은 관찰되지 않고 추적관찰 중이다.

고     찰

   편도적출술시 국소 마취제에 Epinephrine을 혼합하여 사용하는 것은 국소마취 작용시간을 연장시키고 출혈을 적게 하여 좋은 수술시야를 얻기 위해 많은 환자에서 사용되고 있다.
   Epinephrine 주입 후에 혈압의 상승이 관찰되는데 이는 심근에 대한 β-수용체 자극과 혈관벽에 분포하는 α-수용체 자극의 결과이다. 또한 말초혈관의 교감신경자극 후 폐혈류량이 증가할 수 있으며,⁴⁾ 혈관수축제에 매우 민감한 말초혈관의 저항이 증가하여 혈관수축제에 덜 민감한 폐혈관쪽으로 혈액이 이동할 수 있다. Epinephrine을 주입시 전신적인 혈압 상승 후 폐혈류량 증가와 더불어 폐부종에 대한 감수성이 증가했다는 보고도 있다.⁵⁾
   폐부종은 원인에 따라 심인성 폐부종과 비심인성 폐부종으로 나눌 수 있다. 전자는 폐모세혈관압이 증가되어 발생되며 후자는 폐모세혈관의 투과성이 증가됨으로 발생될 수 있다. 수술 중 폐부종의 원인으로는 수액 과부하가 가장 흔하며 그 외에 급성 심부전, 저알부민증, 패혈증, 중증의 외상 등이 있고 급성상부기도 폐쇄와 연관되서 발생할 수 있는 폐쇄후성 폐부종도 생각해 볼 수 있다.⁶⁾⁷⁾
   본 증례 1에서는 과다한 수액이 필요하지 않는 수술의 특성상 수액 과다가 폐부종의 원인으로 생각할 수 없고, 술 전 검사에서 감염의 증거나 패혈증, 간질환, 신장질환의 증거도 없었으며 마취유도시와 마취유지 중에 기도폐쇄의 양상은 없었다. 또한, 술 전 시행한 심전도와 흉부 방사선도 정상소견이었다. 결국 Epinephrine 국소침윤 후 곧 심실성 조기수축이 나타났고 이어서 산소포화도가 떨어지는 일련의 사건 후 폐부종이 발생한 것으로 보아 Epinephrine에 의해 폐부종이 유발된 것으로 생각되었다. 증례 2에서는 편도 및 아데노이드 비대 같은 상부기도 폐쇄가 제거되면서 발생할 수 있는 제2형 폐쇄후성 폐부종의 가능성⁷⁾도 전혀 배제할 수는 없지만 수술 전 상부기도 폐쇄를 나타내는 임상양상이 심하지 않았고 수술 전 검사상 이상소견이 관찰되지 않았던 걸로 미루어보아 Epinephrine에 의한 폐부종의 가능성이 생각되었다.
   폐부종의 증상으로는 흥분, 빈호흡, 빈맥, 수포음과 동반한 분홍색 거품양상의 객담이 보이며 동맥혈 검사상 산소포화도의 감소와 단순흉부촬영상 혼탁상을 보이는 것으로 진단할 수 있다.⁸⁾⁹⁾
   폐부종의 치료는 지속적 기도 양압을 유지하는 기계적 환기와 고농도 산소투여를 해야하며 Furosemide 같은 loop 작용 이뇨제도 순환 혈액량을 감소시켜 폐부종의 치료를 빠르게 하며 Morphine이나 스테로이드의 사용도 효과가 있다고 알려져 있다.⁸⁾⁹⁾
   Epinephrine 투여로 발생한 급성 폐부종은 급성 폐부종기, 저혈압기, 회복기의 경과를 보인다.¹⁰⁾ 저혈압기의 원인은 폐간질내 체액 집중으로 인한 상대적인 저혈량증 상태와 이뇨제 사용으로 인한 저혈량 상태의 진행 및 저산소성 허혈로 인한 심장의 보상적 수축 부전이다.¹⁰⁾¹¹⁾ 저혈압기의 보상을 위해서는 수액투여보다는 혈관수축제 사용이 더 안전한 것으로 알려져 있다.¹¹⁾
   Epinephrine의 용량은 피하주사시 성인에서 최고 치료량이 0.5~1.0 mg, 최소 치사량이 4 mg, 최대 허용량이 7~8 mg으로 보고되고 있다.¹²⁾
   본 증례와 유사한 Epinephrine의 국소침윤으로 인한 급성폐부종이 발생한 보고들에서 Wanamaker 등⁸⁾은 1：100,000 Epinephrine이 혼합된 2% Lidocaine 8 ml를 국소침윤하였고 사용한 Epinephrine 용량은 80 μg이었다. Kim 등¹¹⁾은 1：200,000 Epinephrine이 함유된 2% Lidocaine 5 ml를 국소침윤하였고 사용한 Epinephrine 용량은 15 μg이었다고 한다. 본 증례들에서 사용된 Epinephrine의 총 용량은 각각 100 μg과 25 μg으로, 이 용량은 편도 절제술 도중 Epinephrine 주입과정에서 주입부위의 혈관이 비교적 풍부한 지역이므로 약제의 빠른 흡수로 인한 전신적인 반응이 있을 수 있으나 급성 폐부종 또는 심혈관계에 심한 영향을 일으킬 정도는 아니다. 특히 Lidocaine을 Epinephrine과 같이 사용할 경우에는 Lidocaine의 Epinephrine에 대한 보호 효과 때문에 Epinephrine 사용의 최대 안전용량이 증가될 수 있고,¹³⁾ Melgrave¹⁴⁾는 소아에서 수술부위에 Epinephrine 주사시 같은 용량 하에서의 성인에 비해 더 안전하다고 했다. 또한 술 중 사용한 흡입마취제는 Sevorane^®으로 Epinephrine에 대한 심근의 감수성의 증가는 없는 것으로 알려져 있다.
   적은 양의 Epinephrine이 심실 부정맥을 유발하고 급성 폐부종을 야기한 점은 두가지로 생각된다. 그것은 환자 개인의 Epinephrine에 대한 민감성⁸⁾¹⁰⁾과 투여된 Epinephrine이 환자의 체내에 유발한 과감작현상이다.¹⁵⁾ 전자에서는 비정상적인 대정맥과 좌심실에서의 β-수용체에 대한 억제소실의 결과 혈관의 확장과 심장으로의 정맥환류가 증가하게 되어 이것이 폐여과압을 증가시켜 폐부종을 유발한다. 후자에서는 Epinephrine의 과감작으로 인한 내부의 Catecholamine의 과분비로 설명한다. 또한 이런 현상은 과체중의 백인 남성에서 발생 가능성이 높은 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 본 증례에서와 같이 편도적출술시 일반적으로 사용하는 Epinephrine 양은 최대 안전용량의 범위 내에 있으며, 대부분의 수술에서 별다른 합병증이 없었다. 기왕의 심질환이나 폐질환이 없는 환자에서는 외부에서 투여된 Epinephrine이 과감작을 유발하여 내부의 Epinephrine의 유리를 증가시킨다 하더라도 소량인 관계로 심각한 합병증을 야기하지는 않는다는 보고도 있다.¹¹⁾
   본 증례에서는 모두 수술 전의 별다른 심질환이나 폐질환의 기왕력이 없었으므로 예측할 수 없는 Epinephrine에 대한 환자의 민감성의 증가가 더 설득력이 있다고 하겠다. 따라서 흔히 하는 술식인 편도적출술에서의 Epinephrine 투여시 환자의 민감성에 대해서도 염두에 두고, 합병증 발생시 이에 적극적으로 대처하는 태도가 필요할 것으로 생각된다.

1. Brodsky L, Poje C. Tonsillitis, Tonsillectomy and Adenoidectomy. In: Baily BJ, Calhoun KH, Healy GB, Johnson JT, Jackler BK. Pillsbury III HC, Tardy ME, editors. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott-Williams & Wilkins;2001. p.979-91.

2. Chean SM, Cho SK, Lee SH. Cardiovascular effects of epinephrine administration for hemostasis to pediatric patients tonsillectomy during halothane anesthesia. Korean J Anesthesiol 1991;24:1180-4.

3. Gilman AG, Goodman LS, Rall TW. In: The pharmacological basis of therapeutic. 7th ed. New York, Macmillan Publishing Co;1985. p.158.

4. Sarnoff SJ, Berglund E. Neurohemodynamics of pulmonary edema. IV. Effect of systemic vasoconstrictionand subsequent vasodilation on flow and pressure in systemic and pulmonary vascular bed. AM J Physiol 1952;170:588-600.

5. Korner PI. The effect of noradrenaline induced systemic vasoconstriction on the formation of pulmonary oedema. Aust J Exp Bio Med Sci 1953;31:405-23.

6. Tami TA, Chu F, Wildes TO, Kaplan M. Pulmonary edema and acute airway obstruction. Laryngoscope 1986;90:802-5.

7. Ahn SJ, Go CH, Jeon EK, Park YS. Two cases of postobstructive pulmonary edema. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:1027-30.

8. Wanamaker HH, Arandia HY, Wanamaker HH. Epinephrine hypersensitivity-induced cardiovascular crisis in otologic surgery. Otolaryngol-Head Neck Surg 1994;111:841-4.

9. Chean SM, Lee HJ. Cho SK. Cardiac arrest due to high concentration epinephrine soaking on the nasal mucosa during halothane anesthesia. Korean J Anesthesiol 1992;25:627-30.

10. Woldorf NM, Pastore PN. Extreme epinephrine sensitivity with a general anesthesia. Arch Otolaryngol 1972;96:272-7.

11. Kim JY, Choi SR, Lee SC, Chung CJ. Acute pulmonary edema due to local epinephrine injection during tonsillectomy. Korean J Anesthesiol 2004;47:890-3.

12. Freeman BJ. Accidental adrenaline over dosage and it's treatment with piperoxan. Lancet 1955;269:575-8.

13. Horrigan RW, Eger EI, Wilson C. Epinephrine-induced arrhythmias during enflurane anesthesia in man: A nonlineal from lidocaine. Anesth Analg 1978;57:547-50.

14. Melgrave AP. The use of epinephrine in the presence of halothane in children. Can Anaesth Soc J 1970;17:256-60.

15. Carter BT, Westffall VK, Heironimus TW, Atuk NO. Severe reaction to accidental subcutaneous administration of large dose of epinephrine. Anesth Analg 1971;50:175-8.