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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1604-1609. |
| A Case of Acute Labyrinthine Infarction by Vertebrobasilar Insufficiency. |
| Woon Kyo Chung, Young Jun Choi, Jung Pyoe Hong, Yoo Sam Chung |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. wkchung@yumc.yonsei.ac.kr |
| 급성 내이경색을 유발한 추골뇌저동맥부전의 치료 1례 |
| 정운교 · 최영준 · 홍정표 · 정유삼 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
급성미로경색증ㆍ추골뇌저동맥부전ㆍ전기안진검사. |
| ABSTRACT |
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Acute labyrinthine infarction due to vertebrobasilar insufficiency results in acute vestibular and cochlear functional loss. It is very difficult to differentiate acute labyrinthine infarction from acute viral labyrinthitis, vestibulocochlear neuritis and sudden sensorineural hearing loss. Because its definite diagnosis criteria has not been yet established and confirmative diagnosis tool is limited, the diagnosis and appropriate treatment is more difficult.
It is often misdiagnosed as a peripheral vestibular disorder because its clinical symptom is usually a form of dizzy attack with hearing impairment. We experienced a case of acute labyrinthine infarction due to vertebrobasilar insufficiency. We differentiated it from acute labyrinthitis and vestibulocochlear neuritis using ENG and diagnosed it by means of periodic ENG follow-up. Confirmative diagnosis was made by means of MR angiography. MR angiography shows non-opacification of right vertebral artery and focal stenosis of right basilar artery. We treated this patient with 500,000 unit of urokinase per day for 5 days and observed recovery of impaired vestibular and cochlear function. |
| Keywords:
Labyrinthine infarctionㆍVertebrobasilar insufficiency |
서론
내이 혈관계의 이상으로 유발되는 미로 경색증은 급성 내이기능장애를 동반하여 이에 대한 빠른 치료가 중요하다. 그러나 진단이 어렵기 때문에 적절한 치료의 시기를 놓치는 경우가 많으며, 일반적으로 바이러스 감염에 의한 급성 미로염, 전정와우신경염, 돌발성 난청 등의 병과 감별진단에 어려움이 있으며, 이들을 구분할 수 있는 명확한 진단 기준 및 원인에 대한 연구가 아직 부족하다. 특히 내이 혈관계의 이상으로 초래되는 미로경색은 확진을 위한 진단적인 방법이 제한되어 신속한 치료에 어려움이 있다. 미로경색을 주로 유발하는 추골뇌저동맥의 이상은 중추성 혈관계의 이상을 동반하면서 말초 내이 기능을 마비시켜 급성 청력 소실과 어지러움을 유발하기 때문에 말초 전정계 질환으로 잘못 진단할 수 있어 이에 대한 적절한 치료가 이루어지지 못하고 있다. 저자들은 최근 추골뇌저동맥부전에 의한 내이 경색으로 급성 내이기능소실 환자를 전기안진검사 및 안구운동을 통하여 조기 진단후에 치료 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
1996년 11월 25일, 41세의 여자 환자가 내원 3시간 전부터의 오심과 구토를 동반한 급성 어지러움과 좌측 청력 소실을 주소로 응급실로 내원하였다. 내원 당시 좌측 청력 소실과 좌측 이명이 있었고, 과거력과 가족력상 특이 사항은 없었다.
이학적 소견상 Frenzel 안경하에서 우방향성의 수평 자발안진이 관찰되었다. 이학적 검사상 의식은 명료하였고, 뇌신경검사는 정상이었다. 운동 및 감각 기능에 이상 소견이 없었고, 병적 반사는 나타나지 않았으며, 고막 소견은 정상이었다.
응급실 내원 직후 시행한 전기안진기 검사상 최대 완서상 안구운동 속도가 31도인 우측 방향의 자발안진이 관찰되었고, 시고정은 되지만 약한 상태였다(Fig. 1). 시추적검사(smooth pursuit test)에서는 자발안진의 영향으로 단속성 시추적(saccadic pursuit)을 보였다(Fig. 2). 시운동성안진검사(optokinetic nystagmus test)에서 정상에서는 좌측 방향의 시운동성안진검사에서 우측 방향의 안진이 나타나고, 우측 방향의 시운동성안진검사에서 좌측 방향의 안진이 나타나지만 우측 방향의 시운동성안진검사에서 정상 안구운동에 비하여 방향이 반대로 나타났다(제 2 형 이상소견) 1)(Fig. 3). 순음 청력검사상 좌측은 고도 이상의 청력 소실, 우측은 정상 소견을 보였다(Fig. 4A)
초기 메니에르씨병과 급성 내이염의 감별 진단을 위해서 Lasix 40 mg를 정주하였으나 청력 회복은 없었다. 중추성 혈관계 이상으로 인한 내이 기능 소실을 확인하기 위하여 안구운동을 추적 관찰을 하였다. 응급실 내원 6시간 후 Frenzel 안경하에서 자발안진은 관찰되지 않았으나 나안(naked eye)으로 관찰시 자발안진이 관찰되어 시고정 능력의 장애가 있음을 확인하였다. 중추 신경계의 이상에 의한 내이 기능 장애 의심하에 응급으로 뇌자기공명검사를 의뢰하였다. 24시간후에 다시 시행한 전기안진검사상 자발안진은 소실되었으나, 시추적검사(smooth pursuit test)는 자발안진이 없음에도 불구하고 단속성 시추적(saccadic pursuit)을 보였으며, 시운동성안진(optokinetic nystagmus test)은 자발안진의 소실에도 불구하고 계속 비정상적인 시운동성안진을 보였다. 1) 환자의 증상 발현 20시간 후 시행한 뇌자기공명영상의 결과 좌측 소뇌에 다발 경색이 관찰되었고(Fig. 5), 이것이 동맥에 혈전을 초래한 것인지를 확인하기 위하여 뇌자기공명 혈관 촬영을 시행한 결과 우측 추골동맥의 non-opacification, 우측 기저동맥의 국소협착을 관찰할 수 있었다(Fig. 6). 급성 미로경색에 의한 중추성 내이 기능 장애 진단하에 혈관 경색의 치료를 위해 유로키나제 50만 단위를 생리식염수 1000 ml에 섞어 하루 동안 정주하는 방법으로 5일간 사용하였다. 치료 5일후 시행한 순음청력검사상 좌측 골도 청력이 저주파에서 회복된 소견을 보였고, 전기안진검사에서 좌측 방향의 회복 안진(recovery nystagmus)을 관찰할 수 있었으며(Fig. 7), 시운동후안진검사는 정상으로 되었다. 퇴원후 외래에서 시행한 순음청력검사상 좌측 골도 청력이 저주파에서는 정상 청력을 보였고(Fig. 4B), 온도안진검사상 반규관 마비는 보이지 않았다(Fig. 8).
고찰
추골뇌저동맥계는 미로, 제 8 뇌신경, 뇌간에 혈액을 공급하는 혈관으로2) 색전, 경색, 출혈 및 고혈압 등에 의해서 뇌 혈류량의 감소가 발생하면 여러가지 증상을 초래하게 된다. 내이 동맥의 폐색은 급성 어지러움과 청력 소실을 일으켜, 신속히 치료하지 않으면 영구적인 청력 소실과 대뇌의 보상 작용에 의해서 증상의 호전이 있더라도 평형기능의 장애가 남게 된다. 특히 50세 이상의 고연령층과 동맥경화성 혈관 질환, 일시적 허혈발작(transient ischemic attack), 뇌졸중 등의 기왕력이 있는 경우에는 빈도가 증가되는 것으로 알려져 있다.3)
추골뇌저동맥부전에 의한 급성 미로경색시에 나타나는 어지러움증은 청력 소실이나 이명 등을 동반할 수 있고, 현훈이 수시간에서 수일간 지속되므로 메니에르병, 급성 미로염, 전정와우신경염 및 돌발성 난청 등과 감별 진단하기 힘들다. 또한 이때의 증상은 중추 및 말초 전정계 이상에서 나타나는 모든 증상 및 소견이 추골뇌저동맥계의 혈류 변화에 따라 복합되어 나타날 수 있으므로 다른 말초성 어지러움과의 감별 진단이 어렵다.4)
말초 내이기능 장애인 청력 소실을 동반한 어지러움이 유일한 증상으로 나타나는 경우 급성 미로경색과 다른 말초 전정계 질환과의 감별 진단이 어려우므로 어지러움이 발생한 초기 상태에 적절한 선별 검사를 시행하는 것이 진단에 있어서 매우 중요하다. 이때 안구운동의 관찰은 안진에 대한 많은 정보를 전기안진기를 통해 얻음으로써 말초성과 중추성 전정계 질환을 감별하고, 병변의 해부학적 위치를 파악하는데 중요한 정보를 제공하고, 안진의 치료 효과를 정량적으로 분석하는데 유용하다. 또한 전기안진검사는 짧은 시간(약 15분)내에 실시할 수 있고, 높은 감별 진단율을 가지는 것으로 알려져 있다.5)
본 증례의 경우에서는 처음 시행한 전기안진검사에서 시추적검사상 자발안진에 의한 단속성 시추적 형태를 보였으나, 시운동성안진검사상 제 2 형 이상소견이 보여 중추성 어지러움을 의심할 수 있었다. 특히 환자가 Frenzel 안경하에서는 안진이 보이지 않았지만 나안에서 자발안진이 보였으며 추적 전기안진검사에서는 자발안진이 없음에도 불구하고 시추적검사상 단속성 시추적형태와 시운동성안진검사상 제 2 형 이상소견을 보여 중추성 어지러움으로 진단을 할 수 있었고 응급으로 확진을 위한 영상 검사를 빠른 시간내에 할 수 있었다. 1)
환자의 병력과 이학적 검사 및 전기안진검사로 중추성 어지러움증이 의심되는 경우 이의 확진을 위해서는 뇌자기공명영상, 뇌혈관조영술 등 여러가지 방사선학적 검사가 필요하다. 본 증례의 경우도 자기공명영상과 자기공명혈관촬영을 시행하여 급성 미로경색을 진단할 수 있었다. 자기공명영상은 후뇌추골 혈관계와 뇌저 혈관계의 경색을 진단할 수 있으며, 전정기능 증상이 있는 노인 환자에서 혈관 이상을 예측할 수 있는 검사이다.6) 그러나 자기공명영상은 후혈관계(posterior circulation)에 의해 공급되는 뇌 구조를 영상화하는데 유용하지만 일과성 허혈발작의 경우는 기존의 경색이 없으면 정상소견을 보이므로 영상 진단을 통해 진단하기는 어렵다.7)
추골뇌저동맥부전에 의한 급성 미로경색의 경우에는 전기안진검사상 말초성과 중추성 소견이 모두 나타날 수 있지만 흔히 볼 수 있는 소견은 냉온 자극에 의한 편측 전정마비로 환자의 약 25%에서 나타난다고 하며 이것은 전정미로의 허혈 손상의 결과로 나타난다.8) 본 증례에서 저자들은 급성 어지러움이 있을때는 온도안진검사를 시행하지 않았고, 치료후 어지러움이 소실된 상태에서 시행한 온도안진검사에서 반규관 마비는 보이지 않았다. 이는 급성 미로경색에 의한 전정기능마비가 치료후 회복되었음을 의미한다.
저자들은 전정기능의 회복 시기에 병변 부위 방향의 회복 안진9)을 관찰할 수 있었다. 회복 안진(recovery nystagmus, Erholungsnystagmus)은 급성 편측 전정마비후 2∼3주 정도에 일시적으로 병변 방향으로 뛰는 자발 안진이다. 이는 중추성 보상 부위가 기능을 회복하여 마비된 말초 기능을 보상할 때, 이들 사이의 불균형 때문에 나타나는 것으로 알려져 있고, 모든 환자에게서 나타나지는 않는다.
추골뇌저동맥부전의 치료는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 위험 인자를 조절하도록 하고 아스피린과 같은 항혈소판 제제를 사용하는 것이다. 항응고제는 특히 기저동맥혈전증과 같은 뇌졸중의 증상과 징후를 보이는 환자에게서 자주 사용한다. 급성 미로경색과 같은 급성기에는 유로키나제와 같은 재혈관화 방법을 시행하고 경우에 따라서는 수술적 재건을 시행하기도 한다.10)
본 증례의 경우에는 전기안진검사로 말초성과 중추성 전정계 질환을 감별 진단하고, 자기공명영상에 의해서 급성 미로경색을 진단한 후에 신속한 치료를 함으로써 청각 기능과 평형 기능의 회복을 관찰할 수 있었다.
현재까지 돌발성 난청과 급성 미로염과 같은 내이기능 손실은 혈관계 이상에 의한 것이라기 보다는 바이러스의 신경감염에 의한 것으로 알려져 있다. 본 증례를 통하여 저자들은 내이 혈관계 이상으로 인한 급성 내이기능의 손실이 앞으로 돌발성 난청 및 급성 미로염의 원인을 연구하는데 바이러스의 신경 감염과 더불어 중요한 요소가 됨을 알 수 있었다.
REFERENCES
1) Chung WK, Lee WS, Choi MS. Clinical significance of the optokinetic nystagmus abnormality. Korean J Otolaryngol 1997;40:331-9.
2) Macdonald DA, Potter JM. The distribution of blood to the brain. J Physiol 1951;114:356-71.
3) Baloh RW. Vestibular disorders due to cerebrovascular disease. In: Baloh RW, Halmagyi GM, editors. Disorders of the vestibular system. 1st ed. New York: Oxford University Press;1996. p.418-29.
4) Leigh RJ, Zee DS. Diagnosis of central disorders of ocular motility. In: Leigh RJ, Zee DS, editors. The neurology of eye movement. 2nd ed. Philadelphia: Davis Company;1991. p.412-3.
5) Herr RD, Alvord L, Johnson L. Immediate electronystagmography in the diagnosis of the dizzy pateint. Ann Emerg Med 1993;22:1182-9.
6) Kikuchi S, Kaga k, Yamasoba T. Slow blood flow of the vertebrobasilar system in pattens with dizziness and vertigo. Acta Otolaryngol (stockh) 1993;13:257-60.
7) Baloh RW. Vertebrobasilar insufficiency and stroke. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:114-7.
8) Chung WK, Eum JH, Hong HJ. A case of vertebrobasilar arterial insuffieiency. Korean J Otolaryngol 1996;39:1519-26.
9) Thomas B. Vestibular neuritis. In: Thomas B, editor. Vertigo: Its multisensory symdromes. 1st ed. London: Spring-Verlag;1991. p.29-40.
10) Kistler JP, Ropper AH, Heros RC. Therapy of ischemic cerebral vascular disease due to atherothrombosis. N Engl J Med 1984;311:100-5.
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