교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 인하대학교병원 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(032) 890-3473 · 전송：(032) 890-2430 · E-mail：ymk416@inha.ac.kr

서     론

   갑상선 결절은 비교적 흔한 질환으로 성인의 약 4~7%에서 발견되며¹⁾ 초음파 검사와 부검을 시행했을 경우 65%까지 빈도가 증가한다는 보고가 있다.^2,3,4) 갑상선 결절의 진단은 환자의 병력, 이학적 검사, 갑상선 기능 검사, 초음파 검사, 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 세침흡인검사 등으로 이루어진다. 이 중 세침흡인검사는 간편하고 경제적이며 합병증이 거의 없는 검사방법이며 민감도와 특이도가 높아 갑상선 결절의 양성과 악성을 감별 진단하는 일차적 검사방법으로 사용되고 있다. 하지만 10~20%에서는 흡인된 조직이 불충분하여 진단이 불가능하며 여포성 종물의 경우 양성과 악성의 감별 진단이 어려워 수술여부를 결정하는 데 어려움이 있다. 또한 갑상선 세침흡인검사 결과가 불확정(indeterminate)으로 나오는 경우에도 진단적인 제한점이 있어 치료방침을 결정하기 어렵다. 
   일반적으로 병리학자들은 세침흡인검사를 통해 얻어진 검체를 악성(malignant), 악성의증(suspicious), 양성(benign), 불확정(indeterminate)과 같이 네 가지로 분류하고 있다.⁵⁾ 갑상선 결절의 술전 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 경우 아직까지 확립된 치료방침은 없는 상태이다. 이에 저자들은 술전 갑상선 결절 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 검체를 재검사하여 이를 세포병리소견에 따라 분류한 후 최종 조직 생검 결과와 비교하고 분류한 각 군의 림프절 전이, 재발 등의 임상적인 자료를 조사하여 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 갑상선 결절의 치료 방침 결정에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년 5월부터 2005년 7월까지 본원 이비인후과와 외과에서 갑상선 결절을 진단 받고 수술을 받은 1002명의 환자들 중 수술 전 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 143명의 환자들을 대상으로 하였다. 연령은 14세에서 73세였고 평균 나이는 45세였다. 남자가 12명(8.4%)이었고 여자가 131명(91.6%)이었다. 이들의 의무기록을 후향적으로 분석하였으며 한 명의 병리의사가 술전 시행한 세침흡인검사상 비정형 소견을 보인 검체를 재조사하여 세포병리소견에 따라 6가지로 분류하였다.
   첫째, 핵의 비정형을 동반한 여포성 종양(follicular neoplasm with nuclear atypia；FNA)군은 여포성 종물에서 나타날 수 있는 미세소포(microfollicle)가 관찰되고 미세소포 안에 교질(colloid)이 거의 없으며 핵의 비대, 다형성, 과다염색성(hyperchromatism), 핵구 등의 소견이 관찰되는 군으로 정의하였다. 둘째, 핵의 비정형을 동반하지 않은 여포성 종양(follicular neoplasm without nuclear atypia；FNS)군은 역시 교질을 거의 포함하지 않는 미세소포가 다수 관찰되지만 비대한 핵, 다형성, 핵구 등의 세포의 비정형 소견은 관찰되지 않으면서 세포들의 중첩 등에 의해 구조적인 비정형 소견을 보이는 경우 분류하였다. 셋째, 핵의 비정형을 동반한 결절성 증식(nodular hyperplasia with nuclear atypia；NHA)군은 미세소포는 관찰되지 않으며 악성 세포보다는 작고 세포 크기의 변화가 심하며 과다염색성, 다형성과 같은 세포의 비정형 소견이 관찰되는 군으로 정하였다. 넷째, 유두상 암종 가능성(possibility of papillary carcinoma；PP)군은 저배율(×100)에서 유두종성 증식의 모양을 보이며 고배율(×400)에서 핵포함체(intranuclear inclusion), 핵구 등이 관찰되는 것이 특징이지만 전형적인 모습이 아닌 경우로 분류하였다. 다섯째, 핵의 비정형을 동반한 갑상선염(thyroiditis with nuclear atypia；TA)군은 다수의 림프구들이 관찰되며 이 세포들은 풍부한 세포질을 가지면서 심한 세포 크기의 변화를 보이고 다형성, 과염색성과 같은 세포의 비정형 소견을 동반하는 군으로 정의하였다. 여섯째, 비정형 세포(atypical cells；AC)군은 어떠한 진단적인 특징을 보이지 않으며 다형성, 핵구, 과다염색성과 같은 세포의 비정형 소견만을 보이는 경우로 정의하였다. 각 군들의 최종 병리소견을 조사하였으며 악성으로 진단된 경우 림프절 전이와 재발, 생존여부를 조사하여 각 군들 간에 양성과 악성 비율의 차이와 림프절 전이, 재발, 생존여부에 차이가 있는지 Fisher exact test를 사용하여 평가하였다.

결     과

   총 143예의 검체 중 최종 조직생검 결과 악성으로 진단된 경우가 46예(32.2%)였고 양성으로 진단된 경우는 97예(67.8%)였다. 악성으로 진단된 46예 중 여포성 암종과 유두상 암종으로 진단된 경우가 각각 모두 23예로 같은 빈도를 보였다(Table 1). 양성으로 진단된 97예 중에는 결절성 증식증(nodular hyperplasia)이 59예(60.8%)로 가장 많았고 여포성 선종(follicular adenoma)이 14예(14.4%)였다. 그 외 하시모토 갑상선염, 다결절성 갑상선종, 결절성 갑상선종, 선종성 갑상선종, 미만성 증식증, Hurthle 세포 선종(Hurthle cell adenoma), 아급성 육아종성 갑상선염 등이 적은 수에서 진단되었다(Table 2).
   6개의 군 중 FNA군이 97예(67.8%)로 가장 많았고 PP군이 23예(16.1%), FNS, NHA, TA, AC군이 각각 2예(1.4%), 13(9.1%), 5(3.5%), 3예(2.1%)이었다. 최종 조직생검 결과 악성으로 진단된 경우는 PP군 23예 중에서 11예(47.8%), FNA군 97예 중 29예(29.9%), NHA군 13예 중 3예(23.1%)이었다. FNS군과 TA군은 각각 1예(50.0%), 2예(40.0%)에서 악성으로 진단되었다. AC군은 3예 모두 양성으로 진단되었다(Fig. 1). 각 군들 사이에서 통계적으로 악성과 양성의 비율의 차이는 없었다(p>0.05).
   각 군들에서 악성으로 진단된 검체 중 FNA군은 29예 중여포성 암종이 18예(62.1%), 유두상 암종이 11예(37.9%)로 여포성 암종이 많았고 PP군과 NHA군은 유두상 암종으로 진단된 경우가 각각 8예(72,7%), 3예(100%)로 유두상 암종이 더 많았다(Table 1). 악성으로 진단된 총 46예의 검체 중 3예가 최종 병리검사 결과에서 림프절 전이가 발견되었으며 FNA, NHA, PP군에서 각각 1예(FNA：3.4%, NHA：33.3%, PP：9.1%)에서 발견되었다. 이 3예는 모두 유두상 암종으로 진단되었다. 재발은 FNA군 3예(10.3%), PP군 1예(9.1%)에서 각각 발생하였으며 역시 모두 유두상 암종으로 진단되었다. 하지만 각 군들 사이에 림프절 전이와 재발에 대해 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다(p>0.05). 모든 군에서 사망한 예는 없었다.

고     찰

   비정형(atypia)은 악성, 악성의증, 양성, 불확정 네 가지의 분류 중 불확정에 포함되며 상피세포가 정상 상피세포 범주가 아닌 약간의 비정상 소견을 보이며 세포의 다형성(pleomorphism), 비대한 핵, 핵구(nuclear groove) 등의 소견을 보이나 악성을 확진할 수 있는 진단적인 소견은 없는 경우이다.⁵⁾
   갑상선 결절은 대부분이 양성 종양이며 수술이 불필요한 경우가 많다. 반면에 악성 갑상선 결절은 전체의 5%에 불과하지만 수술적인 치료가 필요하다.⁶⁾ 악성 갑상선 종양은 조기에 발견하여 적절한 수술적 치료를 하게 되면 다른 종양에 비해 예후가 좋기 때문에 술전 양성결절과 악성결절을 감별하는 것은 매우 중요하다. 술전에 적절한 검사를 통한 정확한 양성 결절과 악성 결절의 감별 진단은 불필요한 갑상선 절제술을 줄임으로써 환자의 삶의 질 향상이나 의료비 감소의 측면에서도 중요한 역할을 한다. 따라서 술전 갑상선 결절을 정확하게 진단하기 위해서 초음파 검사, 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 세침흡인검사 등의 다양한 검사가 사용되고 있다. 현재까지는 세침흡인검사가 술전 양성과 악성 결절의 감별에 가장 진단적인 가치가 큰 것으로 알려져 있다.
   세침흡인검사의 진단적 정확도는 보고자에 따라 다르지만 민감도는 61.8~98.4%, 특이도는 71.4~100%까지 보고하고 있다.^{7,8,9,10,11,12,13,14)} 하지만 세침흡인검사는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 충분한 검체를 얻지 못하는 경우 정확한 진단을 할 수 없으며 세침흡인검사의 정확도는 검사자의 숙련도, 세침흡인 횟수, 도말한 슬라이드의 수, 도말 방법에 크게 영향을 받는다. 여포성 종물은 악성과 양성을 감별하기 위해서는 피막의 침습여부를 확인해야 하나 세침흡인검사로 얻어진 검체에서는 이를 확인할 수 없다. 또한 세침흡인검사에서 결과가 불확정으로 나오는 경우가 11%에서 32%까지 보고되고 있어 이러한 경우 진단적인 유용성이 떨어진다.¹⁵⁾
   비정형은 각각의 상피세포가 정상 상피세포의 범위에서 벗어나는 비정상적인 소견을 보이고 있으며 세포의 다형성, 핵의 비대, 핵구, 과염색성 등의 소견을 보인다. Goldstein 등⁵⁾은 비정형 소견을 보이는 24예 중 7예(29.2%)에서 악성으로 진단되었으며 비정형이 동반된 여포성 종양의 경우 44.0%에서 악성으로 진단되었다고 보고하였다. Carpi 등¹⁶⁾은 비정형 소견이 없는 여포성 종양이 7% 정도의 악성 위험도가 있는 반면에 비정형 소견이 동반된 경우 21%까지 그 위험도가 증가한다고 하였다. Kelman 등¹⁵⁾도 484예의 세침흡인검사 결과를 조사하여 비정형 소견만을 보인 경우와 비정형 소견을 동반한 여포성 종양의 경우 모두 매우 높은 악성의 빈도를 보였다고 하였다. 반면에 Greaves 등¹⁷⁾은 여포성 종양으로 진단된 96명의 환자를 대상으로 조사하여 악성과 비정형과는 관련이 없다고 하였고 McHenry 등¹⁸⁾도 같은 결과를 발표하였다. 본 연구에서도 비정형 소견을 보인 143예의 세침흡인검사 검체 중 46예에서 악성으로 진단(32.2%)되어 전체 갑상선 결절의 5%가 악성인 것에 비해 비정형 소견이 보이는 경우 상당히 높은 악성의 위험도가 있는 것을 알 수 있었다. 본 연구에서 최종 조직생검 결과 악성으로 진단된 46예 중에서 유두상 암종과 여포상 암종이 각각 23예로 같은 비율을 차지하였다. 이것은 Goldstein 등⁵⁾의 연구에서 비정형 소견을 보인 24예의 검체 중 악성으로 진단된 7예 중에서 유두상 암종과 여포성 암종이 각각 3예(42.9%)와 4예(57.2%)이었던 것과 비슷한 결과이다. 이는 피막의 침범을 관찰해야 하는 여포성 암종의 경우 세침흡인검사로 진단하기 어렵다는 사실을 반영하는 것이라고 볼 수 있다. 하지만 Kelman 등¹⁵⁾의 연구에서는 31예 중 27예(87.1%)에서 유두상 암종으로 진단되어 다른 결과를 보였다.
   본 연구에서는 술전 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 검체를 재조사하여 병리소견에 따라 다시 6가지로 세분하였다. 6가지 군 모두 공통적으로 비정형 소견을 보이지만 각각 약간씩 다른 병리학적 특징을 보이고 있기 때문에 악성으로 진단되는 빈도에서 차이가 있을 것이라고 생각했다. 6가지 군 중에서 FNA, NHA, PP군은 각각 29.9%, 23.1%, 47.8%에서 악성으로 진단되어 상당히 높은 악성 빈도를 보였고 FNS군과 TA군도 각각 50%, 40%의 높은 악성 빈도를 보였으나 검체 수가 타군에 비해 매우 적었다. 하지만 통계학적으로는 FNA, NHA, PP군도 타군과 악성의 빈도에서 차이가 없었다. 검체 수가 적었던 군의 검체 수가 많았다면 통계적으로 의의있는 결과가 나올 것으로 생각된다. 비록 통계학적으로 의미 있게 악성의 빈도가 높지는 않았지만 술전 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 경우 FNA, NHA, PP 군의 특징을 보인다면 악성 결절의 가능성을 고려하여 더욱 더 적극적인 수술적인 치료를 고려해야 할 것으로 생각하며 수술 중 반드시 동결조직검사를 확인할 필요가 있다고 사료된다.

결     론

   술전 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 143명의 환자 중 46명(32.2%)에서 최종병리결과 악성으로 진단되었다. 술전 세침흡인검사에서 비정형 소견을 보인 경우 비록 통계학적으로 의미 있게 악성 빈도가 높지는 않았지만 follicular neoplasm with nuclear atypia(FNA), nodular hyperplasia with nuclear atypia(NHA), possibility of papillary carcinoma(PP)군에서 우선적으로 수술적 치료를 고려해야 하며 술중 동결조직검사로 수술의 범위를 결정해야 한다.

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