교신저자：이진춘, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10  부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
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서     론

   하인두 및 경부 식도암은 절제의 유형 및 범위, 재건의 방법과 관련해 치료가 어려운 질환 중 하나이다. 특히 하인두암은 최근 치료법의 발전에도 불구하고 5년 생존율이 25% 이하로 보고 되고 있으며 대부분의 환자에서 진단 후 18개월 이내에 사망하는 것으로 알려져 있다.^1,2,3) 이와 같이 예후가 불량한 이유는 환자의 71%에서 3기 또는 4기에서 발견되고, 24%에서 이미 림프절 등 타 부위에 전이된 상태로 내원하기 때문이다.¹⁾ 
   하인두암의 치료는 지금까지 광범위한 수술적 치료와 술 후 방사선 조사의 병합 요법이 치료의 중심이 되었다.⁴⁾ 하지만 최근 항암화학방사선요법(chemoradiotherapy)을 통한 후두보존(laryngeal preservation)의 방법이 많은 종양학자들에서 지지받고 있어 어떤 치료방법을 선택할 것인가에 대한 논란이 많다.⁵⁾ 또한 수술을 선택하더라도 후두전절제를 하지 않을 수 없는 예가 많고 부분절제를 하는 경우에도 재건의 어려움 등과 술자의 기호, 환자의 상태 등 여러 인자에 의해 다양한 술식이 존재하는 실정이다. 
   하인두의 일차적인 기능은 연하작용이다. 하인두는 정교한 감각신경으로 구성되어 연하할 때 이를 인식하고 운동신경을 통해 삼키는데 필요한 복잡한 수축과정을 가진다.⁶⁾ 진행된 하인두암에서 수술로 제거할 경우 기도흡인(aspiration)되지 않도록 하는 감각과 근육의 복잡한 조화가 무너지게 된다. 따라서 인두후두식도전절제술(total pharyngolaryngoesophagectomy)을 시행하면 결손부위의 인두-식도 재건이 필요하며 이러한 재건술의 일차적인 목적은 연하작용을 복구하고 환자가 스스로 먹고, 구강 분비물을 처리할 수 있도록 하는 것이다.⁷⁾ 이러한 목적이 이루어진다면 환자의 삶의 질은 향상될 수 있다고 생각한다. 따라서 이상적인 재건의 방법은 낮은 합병증과 짧은 입원기간, 원활한 언어소통, 절제와 동시에 이식조직을 채취할 수 있고, 연하기능을 빨리 회복시킬 수 있는 시술이어야 한다. 초기 재건술에서는 피부 피판을 사용하였으나 많은 단점으로 인해 70년대에는 근육 피판으로 대체되었다. 그럼에도 불구하고 Shah 등⁸⁾은 1990년 피판과 관련된 부작용이 63%이며 재수술이 25%에서 필요하였다고 보고하였다. 결국 어떠한 피판도 절제된 인두 및 식도의 긴 구역을 대체할 수 없어서 위 장관계가 이러한 구역을 재건하는데 사용되었다. 최근에는 위간치술 및 유리공장이식술, 근막피판술 등이 널리 이용되고 있지만 아직까지 일치된 최선의 재건방법에 대해서는 논란의 여지가 있다.
   영국에서 363명의 이비인후과 의사에게 시행한 설문조사에 의하면 위간치술이 가장 선호되고 있는 재건술이라는 보고도 있다. 하지만 이환율(morbidity) 및 사망률(mortality)에 있어서는 유리공장이식술이 더 좋은 결과를 보여 점차 사용이 증가하고 있다고 하였다.⁹⁾
   본 연구에서는 하인두암으로 재건을 위해 위간치술을 이용하였던 환자들을 후향적으로 분석하여 수술적 절제 후 재건방법으로의 유용성 등을 평가하고 향후 하인두암 수술적 치료 후 재건에 도움을 주고자 한다.

대상 및 방법

   1987년 1월부터 2002년 2월 사이의 기간동안 본원에서 하인두 또는 경부식도암으로 진단받고 치료한 환자 12명(남자 8명, 여자 4명)을 대상으로 하였고 9명(75.0%)에서는 초치료로 광범위한 수술 후 재건술로써, 3명(25.0%)은 항암화학요법 및 방사선치료를 통한 초치료 후 재발한 환자의 구제수술로 위간치술을 이용하였다. 술 후 방사선 치료를 시행 받은 환자는 9명(75.0%)이었다. 수술당시 연령분포는 45세부터 65세까지였으며 평균 57.3세였다. 
   의무기록지 및 조직병리 검사 결과지를 토대로 연령, 성별, 원발병변의 위치, TNM 병기, 임상, 병리적인 림프절 침범, 술 후 부작용, 술 후 구강섭취까지의 시간, 입원기간, 생존율 등을 후향적으로 분석하였으며, 원발부위와 경부 림프절의 병기는 미국암합동위원회(American Joint Committee on Cancer, 2002)의 분류에 따라 판정하였다.

결     과

   진단할 때 AJCC TNM 병기는 4병기가 9명(75.0%)으로 가장 흔하였고, 3병기 3명(25.0%)이었다. 종양의 발생부위는 이상와가 6명(50.0%)으로 가장 많았으며, 다음으로 윤상연골후부 및 경부식도로 각각 2명(16.7%)이었다. 9명에서 경부청소술을 함께 시행하였는데, 5명에서는 편측, 4명에서 양측 경부청소술을 시행하였다.
   술 후 부작용은 7예에서 발생하였으며 누공이 2예였고, 혈흉, 기흉, 협착, 술후 섬망, 저칼슘혈증 등이 각각 1예였다. 누공이 발생한 환자 중 1명은 수술 1주일째 튜브영양 후 수술부위에서 흘러나오는 양상이 있어 응급 수술을시행하여 인두절개연과의 상부문합부위에서 누공이 발생한 것을 확인하였고, 인두피부누공을 만들어 10일 후 치료가 되었다. 다른 1예에서는 술 후 4일째 피부의 배액관이 혼탁해지는 양상이 있어 인두피부누공을 만들고 12일 후 호전되었다. 협착이 발생한 환자는 술 후 방사선치료를 시행 받은 환자로 5개월째 연하곤란을 호소하여 식도조영술을 실시하여 위인두경계부위에서의 협착이 발견되었으며 식도풍선확장술을 시행하여 호전되었고 그 후에도 다시 협착 되는 소견을 보여 식도풍선확장술을 2회 더 시행하였다. 입원 중 사망한 환자는 2명이며 사인은 각각 폐렴, 혈흉에 의한 과다출혈 등이었다. 
   원발부위의 국소재발은 1명, 경부림프절의 재발은 3명에서 발생하였으며, 원격 전이는 3명으로 각각 간, 폐, 뼈에서 발생하였고, 폐 전이가 있는 환자는 경부림프절 전이를 가지고 있어 총 전이가 발생한 환자는 5명이었다. 
   입원기간은 5일에서 219일까지였으며 평균 입원기간은 71.8일이었다. 구강섭취까지의 기간은 23일에서 58일까지였고, 평균 32.2일이었다. 
   술 후 수술 실패율은 0%였고, 5년 생존율은 57.7%였으며, 3명에서 외래 경과관찰이 중단되었고, 5명이 사망하였다(Table 1, Fig. 1).

고     찰

   진행된 하인두암은 두경부 영역의 편평세포암 중에서 가장 예후가 불량한 종양 중 하나이다. 이상적인 치료방법에 대해서는 여전히 논란이 있지만, 원발부위의 광범위한 절제를 시행할 경우 결손 부위에 대해서는 재건술이 필요하다. 현재 술 후 어떤 재건법이 더 효과적인지에 대한 일반적인 합의점은 없는 실정이다. 하지만 이상적인 재건은 1차 수술로 끝낼 수 있어야 하고, 삼키고 말할 수 있는 능력을 보존해야 하며, 술 후 방사선 치료를 견딜 수 있으며, 방사선을 이전에 조사받은 부위라면 성공적인 재건이 가능해야 할 뿐 아니라 기증부위에서도 유병률이 최소화 되어야 한다.
   하인두 재건술은 여러 가지 방법이 보고되어 있으며 그 예로 고식적인 피판, 근육피판, 근막피판(요골전완부유리피판, 전외측대퇴유리피판), 유리공장피판, 위간치술 등이 여러 문헌에서 기술되고 있다. 각각 장단점이 있으나 Ayshford 등⁹⁾에 의하면 이비인후과 의사들 중 위간치술을 50.8%에서 가장 선호하였다고 보고하였다. 
   유리공장이식술은 1958년 처음 도입되었지만 최근 미세혈관기구 및 기술의 향상으로 많은 발전을 이루었다. 창자 및 경부 문합이 필요하고 흉곽아래로 확장하는 큰 결손의 재건에서는 어려움이 있는 단점이 있지만 종양의 크기가 3 cm 이하의 하인두에 국한된 경우에서는 빠른 섭취기간, 짧은 입원기간 등으로 인해 많이 선택되고 있다.¹⁰⁾ 하지만 Triboulet 등¹¹⁾은 하인두암 수술 209예를 분석하여 술 후 누공형성이 31%, 괴사율이 7%로 위간치술에 비해 통계학적으로 의미 있게 높았다고 보고하였다.
   대장치환술은 이전의 위수술력이나 혈류공급이 불충분한 상황들로 인해 위간치술이 여의치 않을 경우에 시행할 수 있다. 좌측 대장이 길이가 충분하며 술후 결과가 좋아 선호되고 있다. 하지만 위간치술이나 유리공장이식술에 비해서 높은 괴사율이나 사망률을 보이고 있는데 복부와 경부 등에 세 군데의 문합부위가 발생하며 흉부와 복부접근이 필요하기 때문이다. 
   근막피판술은 요골전완부유리피판술 및 전외측대퇴유리피판술이 주로 이용되고 있는데 요골전완부유리피판은 필요한 연부조직이 많거나, 피부결손이 크다면 사용하기가 힘들게 되고 미용학적으로 공여부의 흉터가 생기는 단점이 있다. 또한 국내에서 보고된 바에 따르면 7예에서 피판의 실패는 없었으나 누공형성이 3예(42.8%)에서 발생하여 비교적 합병증이 높은 편이었다.¹²⁾ 전외측대퇴유리피판은 공여부가 외부에 노출되지 않기 때문에 미용학적으로 우수하고 또한 피부날개판의 폭이 10 cm을 넘지 않는다면 1차봉합이 가능해 최근 더욱 많이 이용되고 있다. Baek 등¹³⁾은 12명의 환자를 재건하여 1명을 제외한 모든 환자에서 정상적인 삼킴이 가능하였고 기관식도구를 만들어 발성이 가능하였다고 보고하였다. 여러 문헌에서 전외측대퇴유리피판술의 피판실패율은 5.4%였으며 타액 유출이 12%에서 발생하였고 인두 유착은 2.3%에서 발생하여 재수술이 필요하였다.¹⁴⁾
   재건술로서 위간치술의 장점은 문합부위가 한 곳이면서 수술이 한번으로 끝낼 수 있다는 점이다. 또한 절제면을 충분히 확보할 수 있고 방사선 치료를 받은 환자에서도 시행이 가능하며 누공 및 협착 형성이 낮다. 뿐만 아니라 기관식도누공술을 통한 발성이 가능하며, 위점막의 보호 기능과 위의 풍부한 혈관 분포로 인해 재건된 부분의 괴사가 거의 오지 않는다는 것이 유리피판이식술과 비교해 우수한 점이라고 할 수 있다. 본 연구의 12명의 환자에서 피판실패율은 0%로, 다른 재건술에 비해 안전성이 좋다고 할 수 있다.
   위간치술이 앞서 기술한 바와 같이 재건술로서 많이 이용되고 있지만 흉, 복부, 경부를 포함하는 세 곳의 내장기관을 포함하므로 기술적인 어려움이 높고, 결과적으로 이환율 및 사망률이 상대적으로 높은 것은 사실이다. 특히 저자들 또한 방사선 치료 후 재발한 1예에서 경험하였지만 술 후 홀정맥(azygous vein)의 파열로 인한 혈흉이 발생할 경우 사망률이 높아질 수 있고, 흉막 손상으로 인한 기흉이나 폐렴의 가능성이 증가한다. 
   식도 위 조임근의 부재로 2명(16.7%)에서 음식섭취 후 숙이거나 누웠을때 역류하는 증상을 보였다. 하지만, 모든 사람이 영구적인 기관절개술과 후두전절제술을 시행받기 때문에 위 내용물의 흡인은 일어나지 않았다. 대부분의 환자들은 술 전에 심각하게 체중감소 및 영양결핍을 보였고 필요하면 수술준비를 위해 총정맥영양법(TPN) 또는 튜브공급을 받았다. 그리고 대부분 수술 몇 개월 후 체중을 다시 회복하였고 보통 정상 체중 또는 정상에 가까운 체중을 보였다.
   위간치술에서의 문합부위 협착률은 여러 문헌에 따르면 6~7%로 보고되고 있으며 본 연구에서와 유사한 결과(1명, 8.3%)를 보였다.^15,16) 누공은 이전의 보고에서는 2~21%로 다양하게 보고되고 있으며, 이전의 방사선 치료, 창상 감염, 과도한 문합부위의 긴장 및 술기의 부족함 등이 누공을 증가시킬 수 있다.^17,18) 본 연구에서는 2명(16.7%)으로 다른 결과들과 유사했다. 
   Clark 등¹⁹⁾에 따르면 유리피판술, 근육피판술, 위간치술을 총 153예 시행하여 각각의 장단점을 비교하였는데, 위간치술에서 감염, 누공, 저칼슘혈증, 피판관련합병증 등의 조기 합병증은 86%, 협착, 연하불능 등의 후기 합병증은 48% 였으며 유리피판술에서 78%와 27% 그리고 근육피판술에서 60%와 20%에 비해 각각 높았지만, 인후두병변이 식도를 침범된 경우에 제거 시 결손이 크기 때문에 위간치술을 시행하여야 한다고 보고하였다. 하인두암 수술에서 재건 시 발생할 수 있는 합병증은 재건방법과도 관련이 있지만 치료방법(초치료 또는 구제술), 결손의 범위에 따라 다양하다. 결국 여러 문헌에서 유리공장이식술, 근막피판술, 근육피판술 등의 합병증이 위간치술에 비해 낮은 것으로 보고되었지만, 이는 각각의 병변 크기 및 치료방법 등을 함께 분석할 수 없었기 때문에 정확한 비교는 힘들 것으로 사료된다.
   본 연구에서 5년 생존율은 57.7%로 다른 문헌들과 비교해 유사한 결과를 나타내었다.^11,20) 하지만 피판실패율이 0%로 다른 재건술에 비해 우수하였고, 25.0%(3/12)에서 항암 및 방사선 치료 후 시행된 구제수술이었으며, 다른 연구결과와 유사하다고 생각된다.

결     론

   진행된 하인두암의 수술적 치료 후 재건술은 각각의 장단점이 있으므로 술자의 기호 및 환자의 선택에 따라 선택될 수 있다. 위간치술은 기술적으로 까다롭고 합병증 및 사망률이 높다는 단점이 있다. 하지만 원위측 절제가 없고, 괴사가 적으며, 봉합부위가 한 곳 밖에 없어 협착 혹은 문합부의 누공이 거의 없는 장점이 있고 무엇보다 피판 실패율이 근막피판술 또는 유리공장이식술 및 대장치환술에 비해 드물다는 점이 가장 큰 장점이라 할 수 있다. 따라서 인두식도절제술 후 재건술로 위간치술은 안전하고 효과적인 방법이라고 생각한다.

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