Address for correspondence : Guk Haeng Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital, 215-4 Gongneung-dong, Nowon-gu, Seoul 139-706, Korea
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서     론

   반회하후두신경의 손상으로 인한 성대 마비는 갑상선 수술시 발생하는 중요한 합병증 중의 하나로 수술 전 영상검사와 후두 내시경을 통해 이상 유무를 확인하는 것이 매우 중요하다. 비반회하후두신경은 반회하후두신경이 대동맥궁이나 우측 쇄골하동맥의 아래에서 분지하지 않고 경부의 미주신경에서 분지하는 매우 드문 기형으로 대부분 우측에서 발생하고, 우측 식도 후 쇄골하동맥과 연관되며, 전체 인구의 약 0.3~1.6%의 유병률을 보인다. 좌측에서 발생하는 경우는 내장역위증 등의 극히 드문 기형과 동반되며, 약 0.04%의 유병률을 보인다.¹⁾ 
   이 같은 해부학적 변이는 수술시 신경손상의 가능성을 높이므로 수술 전 예측 및 수술 중 정확한 해부학적 지식에 바탕을 둔 정교한 술기가 요구된다.
   저자들은 최근 3년간 경험한 비반회하후두신경의 후향적 분석을 통해 수술 전 영상검사 소견과 해부학적 분류 및 수술적 접근법에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   본 연구는 2006년 1월부터 2008년 12월까지 본원에서 갑상선 수술을 받은 1,890예를 대상으로 하였고 이들의 의무 기록을 후향적으로 분석하였다(Table 1). 비반회하후두신경이 발견된 환자는 10명이었고 이들의 수술 기록을 바탕으로 Toriato 등²⁾이 보고한 바와 같이 상갑상선동맥 및 하갑상선동맥과의 해부학적 관계에 따라 비반회하후두신경의 종류를 type I, IIA, IIB형으로 분류하였다. 

결     과

   1,890예의 갑상선 수술에서 비반회하후두신경이 발견된 환자는 10명(0.53%)으로 모두 우측에서 발견되었다. 남자가 2명, 여자가 8명이었고 연령분포는 30세부터 65세까지였으며, 전경부종괴를 주소로 내원한 2예를 제외하고는 모두 건강검진 등을 통해 우연히 발견된 갑상선 종괴를 주소로 내원하였다. 수술 전 시행한 세침흡인세포검사에서 1예만 여포종양 의심 소견을 보였고 나머지는 유두암으로 보고되었다. 여포종양 의심 소견을 보인 1예는 갑상선 우엽 절제술 및 협부 절제술을 받았고 수술 후 조직병리검사에서 유두암과 수질암이 동시에 발견되어 3주 후에 추가로 남아있는 좌엽 절제술 및 중앙 경부 청소술을 받았다. 다른 9예는 모두 갑상선 전절제술 및 중앙 경부 청소술을 받았고 수술 후 조직병리검사에서도 갑상선 유두암이 확인되었다. 수술 전 연하곤란, 호흡곤란, 애성 등의 증세를 호소하는 환자는 없었으며, 10예 모두 수술 전 시행한 흉부단순촬영에서 정상 소견을 보였고 1예에서만 수술 후 식도조영술(Fig. 1)을 시행하여 식도 후 절흔이 확인되었다. 수술 전 시행한 굴곡 후두 내시경에서 성대의 움직임은 모두 정상이었다. 또한 10예의 환자에서 경부 전산화단층촬영(Figs. 2 and 3)이 시행되었고 수술 전 우측 쇄골하동맥의 기형을 발견하여 비반회하후두신경의 가능성을 의심했던 환자는 6예였다. 이들 경우에서는 수술시 조심스럽게 갑상선을 박리하였고 신경이 확인되기 전까지는 혈관이나 섬유조직으로 보이는 것들도 함부로 결찰하지 않았다. 신경이 발견되면 주행을 확인하여 미주신경에서 직접 분지하여 후두로 들어가는 것을 확인하였고 모두 신경손상 없이 보존하였다. 미리 예측하지 못한 4예는 수술 중 통상적으로 반회하후두신경이 발견되는 곳에서 신경 주행을 확인하지 못하여 수술 중 전산화단층촬영을 다시 검토하여 우측 쇄골하동맥의 해부학적 변이를 확인했고, 미주신경에서 후두로 직접 주행하는 비반회하후두신경을 찾아서 보존할 수 있었다. 10예 중 4예는 비반회하후두신경이 상갑상선동맥과 함께 주행하는 형태였고(type I), 4예는 비반회하후두신경이 하갑상선동맥의 주간과 평행하게 주행하여 후두로 들어가는 형태였으며(type IIA), 나머지 2예는 비반회하후두신경이 하갑상선동맥의 주간 아래로 주행했다가 올라가는 형태였다(type IIB)(Fig. 4). 수술 직후 1예에서 우측 성대 마비가 발생하였는데, 이는 수술 전 미리 예측하지 못했던 경우로 비반회하후두신경이 상갑상선동맥과 함께 주행하는 형태(type IIA)였고, 한달 뒤 성대 움직임은 정상으로 회복되었다. 9명에서 방사성 옥소 치료를 시행하였으며 나머지 1명도 치료 예정이며 모두 무병상태로 추적관찰 중이다.

고     찰

   비반회하후두신경은 1823년 Stedman¹⁾이 해부용 시체에서 처음으로 관찰하여 보고하였는데, 이는 주로 대동맥궁의 발달 이상에서 비롯된다. 태생기에 하후두신경은 우측에서는 제4원시 대동맥궁에서 기원하는 우측 쇄골하동맥을 감고 돌게 되는데 제4원시 대동맥궁의 근위부가 사라지면 우측 쇄골하동맥은 좌측 대동맥궁으로부터 기시하여 식도 뒤로 주행하여 우측으로 향하는 기형이 발생하게 되고 하후두신경은 경부의 미주신경에서 분지한 후 직접 후두로 들어가게 된다.³⁾ 반면에 좌측 비반회하후두신경의 발생은 여러 가지 조건을 충족시켜야 하는데, 내장역위증이 있는 환자에서 볼 수 있듯이 대동맥궁이 우측이어야 하고 좌측 쇄골하동맥이 퇴화하여 흔적기관으로 발생해야 하며, 마지막으로 동맥관이 반드시 우측에 있어야 한다. 이러한 이유로 좌측에서의 비반회하후두신경의 발생은 약 0.04%로 우측에 비해 더 드물게 발생한다.^4,5) 
   비반회하후두신경의 유형은 크게 3가지로 분류할 수 있는데, 그 중 type IIA가 가장 흔하다고 보고되고 있다. Type I의 경우 비반회하후두신경이 상갑상선동맥 및 정맥과 함께 주행하는 경우이고, type II는 IIA와 IIB로 나눌 수 있는데 type IIA는 비반회하후두신경이 하갑상선동맥의 주간과 평행하게 주행하는 경우이고, type IIB는 하갑상선동맥의 주간 아래 또는 분지 사이에서 주행하여 올라오는 경우이다. 이 중 type I은 갑상선의 상극을 처리하는 과정에서, type II는 하갑상선동맥의 분지 결찰시 손상되기 쉽다.²⁾ 비반회하후두신경 외에도 반회하후두신경의 해부학적 변이 중 비반회하후두신경이 아니면서 비반회하후두신경으로 오인되는 해부학적 변이로 경부교감신경절과 미주신경 사이에는 해부학적인 문합이 보고되고 있는데, 특히 중, 하 경부교감신경절에서 기인한 신경섬유와 반회하후두신경과의 문합을 sympathetic-inferior laryngeal anastomotic branch(SILAB)라고 한다. 이들은 대체적으로 가늘지만 어떤 경우에는 반회하후두신경과 거의 같은 굵기를 보여 비반회하후두신경으로 오인될 수 있어 수술시 정상적인 경로로 가는 반회하후두신경을 손상시킬 수 있다. 대체적으로 SILAB의 발생 빈도는 비반회하후두신경보다는 높다고 되어 있으므로 수술시 비반회하후두신경이 의심되더라도 SILAB일 가능성을 염두에 두어야 한다. SILAB의 기능은 잘 알려져 있지는 않지만 성대와 후두의 혈관운동성에 관련되어 있을 것으로 추정되고 있다.^3,6)
   비반회하후두신경은 수술 전에 진단되는 경우는 드물고, 대부분 수술 중 우연히 발견되게 된다. 수술 전 진단 방법은 여러 가지가 있는데, 먼저 흉부단순촬영 상 대동맥궁 상부에서 하행대동맥에서 분지하여 나오는 우측 쇄골하동맥의 음영이 비정상적으로 관찰되며, 내장역위증도 단순촬영에서 발견될 수 있다. 다른 방법으로는 식도조영술에서 식도 후 쇄골하동맥의 압박에 의해 식도 후벽의 절흔(bayonet sign)이 보일 수 있는데 갑상선 종괴나 종격동 종괴의 압박에 의한 것일 가능성도 고려해야 한다. 내시경으로는 경부 식도의 후면에서 박동을 직접적으로 확인할 수 있다.⁷⁾ 환자는 연하곤란을 호소할 수 있으나 증상이 나타나는 경우는 드물고, 증상으로 인해 이러한 혈관기형을 발견하는 일 역시 드물다.^2,8) 혈관 촬영술에서는 우측 쇄골하동맥이 좌측 쇄골하동맥의 기시부보다 더 원위부에서 기시하는 것을 직접 확인할 수 있고, 전산화단층촬영에서는 기관과 척추뼈 사이, 식도 뒤에서 우측 쇄골하동맥의 주행을 확인할 수 있다. 
   수술 전 영상검사를 통해 비반회하후두신경의 존재를 인지했거나 수술 전 인지를 못했다고 하더라도 수술 중 통상적으로 신경이 발견되어야 하는 위치에서 찾을 수 없다면 비반회하후두신경을 가능성을 의심해 보아야 하고, 혈관 결찰 시에 주의를 기울여 신경 손상으로 인한 합병증을 예방해야 하겠다.

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2. Toriato A, Mazzarotto R, Piotto A, Bernante P, Pagetta C, Pelizzo MR. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience. World J Surg 2004;28(7):659-61.

3. Maranillo E, Vazquez T, Quer M, Niedenführ MR, Leon X, Viejo F, et al. Potential structures that could be confused with a nonrecurrent inferior laryngeal nerve: an anatomic study. Laryngoscope 2008;118(1):56-60.

4. Fellmer PT, Bohner H, Wolf A, Roher HD, Goretzki PE. A left non-recurrent inferior laryngeal nerve in a patient with right-sided aorta, truncus arteriosus communis and an aberrant left innominate artery. Thyroid 2008;18(6): 647-9.

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