Address for correspondence : Eun Jung Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonbuk National University Medical School, 634-18 Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea
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서     론

   갑상선 수술에 있어 주요한 합병증 중의 하나인 애성은 회귀성 하후두 신경이 손상되어 발생한 성대마비로 인한 것이다. 갑상선 수술에 있어서 회귀성 하후두 신경을 수술 중 확인하고 보존하는 것은 이런 합병증을 예방하는 최선의 방법이라 할 수 있다.^1,2,3)
   비 회귀성 하후두 신경은 보고에 따라 다르지만, 약 0.6~0.8%로 나타나는 드문 변이로 대부분 우측에 나타나며 예외적으로 좌측에서 관찰되기도 한다.⁴⁾ 이러한 해부학적인 하후두 신경의 주행경로의 변이로 인해 갑상선 수술 중 이를 확인하고 보존하는 것은 아무리 경험이 풍부한 술자라 하더라도 극도로 세심한 술기를 요하며 의도치 않은 신경손상을 초래할 수 있다. 수술 전 진단되지 않는 경우는 수술 중 회귀성 후두 신경의 손상으로 인한 성대 마비의 가능성이 약 10배 이상 높아진다고 보고되고 있을 정도로 성대마비의 주요한 위험인자로 볼 수 있다.⁵⁾ 
   비 회귀성 하후두 신경은 발생학적 원인으로 항상 대동맥 궁의 혈관 기형을 동반하고 있다. 우측인 경우 발달과정에서 무명동맥이 발달되지 않고 쇄골하동맥이 기관과 식도 사이로 주행하는 변이성 쇄골동맥의 경로를 보여 결과적으로 술 전에 이러한 혈관 주행경로의 이상을 발견하는 것이 비 회귀성 하후두 신경을 예측할 수 있는 진단적인 단서가 될 수 있다.
   지금까지 여러 영상기법들이 술 전 진단을 위해 제시되어 왔으나(바륨 식도 조영술, 자기공명영상, 혈관촬영, 식도내시경) 이러한 시술들이 기본 검사법으로 활용되기에는 그 진단적 정확성이나, 침습성, 비용적인 면에서 한계가 지적되어 왔다.
   이에 본 연구에서는 본원에서 시행된 갑상선 수술환자를 대상으로 갑상선 수술 전에 기본 검사로 시행되는 경부 컴퓨터단층촬영(CT)으로 연관된 혈관 변이를 술 전에 확인하여 비 회귀성 하후두 신경의 존재를 예측하는데 있어서 그 유용성을 확인하고 신경손상에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2008년 7월까지 본원 이비인후과에서 갑상선 절제 수술을 받은 1,639예를 대상으로 하였다. 이 중 1,469예(89.6%)에서 수술 전 경부 CT를 촬영하였으며, 비 회귀성 하후두 신경의 존재 여부는 수술 중 갑상선 주변 조직을 박리하여 비 회귀성 하후두 신경을 육안으로 직접 확인하였다. 경부 CT에서 무명 동맥의 이상과 변이성 쇄골동맥의 주행을 보인 예는 모두 10예(0.61%)였으며 이 중 9예(0.55%)에서 술 중 우측 비 회귀성 하후두 신경을 확인할 수 있었다. 확인된 9예 중 1예에서는 digital subtraction angiography(DSA)를 시행하였다.
   9예의 비 회귀성 하후두 신경은 그 주행경로에 따라 미주신경에서 거의 수직으로 분지되어 아주 짧은 경로로 후두기관접합부로 주행하는 1형(high type)과 미주 신경에서 기시하여 기관 식도구에 이르기 전까지 상외측 주행을 하는 비교적 긴 주행 경로를 가지는 2형(low type)의 두 가지 형태로 분류하였다(Fig. 1).

결     과

   1997년 1월에서 2008년 7월까지 본원에서 시행된 갑상선 절제 수술은 모두 1,639예였으며 이 중 비 회귀성 하후두 신경으로 술 중 확인된 경우는 9예(0.55%)로 모두 우측에서 발견되었다. 남자는 1명, 여자는 8명이었으며 나이는 30세에서 70세로 평균 연령은 48세였다. 
   9예 중 5예는 갑상선 전 절제술이 시행되었고, 3예에서는 우측 갑상선 절제술, 나머지 1예에서는 우측 갑상선 절제술 및 좌측 갑상선 아전절제술이 시행되었다. 병리학적 검사상 6예에서 갑상선 유두상 암종 소견을 보였고 나머지 3예에서는 갑상선종으로 진단되었다. 9예 모두에서 술 중 갑상선 주변조직을 박리하고 비 회귀성 하후두 신경을 직접 확인하였다(Fig. 2).
   1,639예 중에 수술 전 경부 CT를 촬영한 환자는 1,469예(89.6%)였으며, 이 중 10예에서 우측 무명 동맥이 존재하지 않고, 대동맥 궁에서 우측 쇄골하 동맥이 직접 기시하여 식도 후면으로 주행하는 양상을 보였다(Fig. 3). 이 10예의 경부 CT를 통해 수술 전 비 회귀성 후두 신경이 존재하리라고 예측하고 수술을 시행하였으며, 10예 중 9예의 경우는 수술 중 비 회귀성 하후두 신경이 확인되었다. 나머지 1예의 경우는 좌측 갑상선엽 절제술만 시행하여 수술 중 직접 비 회귀성 하후두 신경이 확인되지는 않았다. 
   비 회귀성 하후두 신경이 확인된 9예 중 1예에서는 DSA를 시행하여 변이성 쇄골하동맥의 이상 기시와 주행 경로를 다시 확인할 수 있었다(Fig. 4). 또 다른 비 회귀성 하 후두신경이 확인된 1예에서는 술 중 확인된 우측 비 회귀성 하후두 신경이 미주 신경에서 거의 수직으로 분지되어 주행하다가 아래쪽으로 분지를 내어 회귀성 후두 신경의 주행을 따르는 즉, 회귀성과 비 회귀성 하후두 신경이 공존하는 형태의 신경경로를 보였으나 수술 중 대동맥 궁까지의 추적은 불가능하였다(Fig. 5).
   비 회귀성 하후두 신경이 관찰된 9명의 환자에서 모두 술 전에 연하 곤란 등의 증상호소는 없었다. 수술 소견에 따른 비 회귀성 하후두 신경의 분류는 짧은 경로를 취하는 1형이 7예, 보다 긴 경로인 2형이 2예에서 관찰되었다. 9예 모두에서 술 후 애성 등의 성대손상이나 성대마비는 관찰되지 않았다.

고     찰

   Stedman에 의해 최초로 비 회귀성 하후두 신경이 보고된 이래 많은 증례들이 매년 보고되고 있다.⁶⁾ 비 회귀성 하후두 신경은 우측은 0.6~0.8%, 좌측의 경우 0.04%의 빈도를 보이는 것으로 매우 드물게 발견되며, 본 연구에서는 9예 모두 우측에서 발견되었으며 그 빈도는 0.55%로 종전의 보고와 크게 다르지 않은 유병률을 보였다.^4,5) 
   비 회귀성 하후두 신경은 비단 갑상선 수술뿐 아니라 부갑상선 절제술이나 경부구역 청소술, 경동맥 내막 절제술 등의 수술적 술기를 시행할 때 손상의 위험성이 매우 커진다.⁷⁾ 비 회귀성 하후두 신경의 경우 수술 중 신경손상이 약 12.9%로 알려져 있으며, 이는 회귀성 후두 신경에서 신경손상의 비율인 약 0.5~2% 보다 월등히 높게 나타난다.^5,8,9) 
   비 회귀성 하후두 신경은 태생기의 발달 과정의 이상으로 발생하는 것으로 알려져 있다. 우측 비 회귀성 하후두 신경의 경우 무명 동맥이 발견되지 않고, 대동맥 궁에서 우측 총경동맥 및 우측 쇄골하 동맥이 바로 분지되며, 대부분의 경우(>80%) 우측 쇄골하 동맥은 식도 후면으로 주행하는 양상을 보이며, 드물게 우측 쇄골하 동맥이 기관과 식도 사이로 주행하는 변이성 쇄골 동맥의 경로를 보인다.^4,8,9)
   예외적으로 좌측에 발생하는 비 회귀성 하후두 신경은 내장역위증(situs viscerum inversus)의 우심증(dextrocardia)과 연관된 우측 대동맥 궁과 함께 극히 드문 예에서 발견 된다.⁹⁾
   이처럼 우측 비 회귀성 하후두 신경은 항상 혈관 기형을 동반하고 있어서 무명 동맥이 존재하지 않고 우측 쇄골하동맥의 변이 "arteria lusoria"가 있는 경우 술 전 정확한 진단적 단서가 제공되어 술자가 방심하지 않고 신경손상을 예방할 수 있다. 
   혈관 주행이상은 술 전 다양한 방법으로 진단이 가능하다. 임상적으로 쇄골하동맥에 의한 식도 압박으로 인해 연하곤란 등의 증상이 발현될 수 있으나 이는 갑상선 비대나 다른 원인으로 나타날 수 있는 증상으로 매우 적은 수의 비 회귀성 하후두 신경 환자에서 발견된다.^9,10) 본 연구의 9명의 환자에서는 술 전 특이한 임상증상은 관찰되지 않았다.
   바륨 식도조영술은 제3번 흉추 높이에서 식도 후 주행을 보이는 쇄골하동맥에 의한 외측 압박으로 식도 후벽의 함입이 관찰될 수 있으나 이런 징후는 상부의 흉부식도를 자세히 관찰하지 않는 경우 쉽게 간과될 수 있는 단점이 있다.^9,10) 또한 비용적인 면에서 효율성이 떨어지고 간접적인 징후를 관찰하는 방법으로 과거에 매우 선택된 경우에 사용 되었다.⁹⁾ 
   내시경은 비 회귀성 하후두 신경의 예에서 식도 후벽에 외부의 압박 징후가 있으면서 박동성이 관찰되며 점막이 잘 유지되는 것을 관찰할 수 있었으나 약 40%의 경우에서만 진단이 가능하였다.¹⁰⁾ 흉부 CT에서 우측 변형 쇄골하동맥의 선형의 음영이 좌측 기시부에서 관찰되거나 종격동의 확장이 발견되며 또한 혈관조영술이나 Duplex 초음파를 이용하여 술 전에 무명 동맥의 유무를 파악하기도 한다.^9,11,12)
   경부 CT는 무명 동맥의 부재와 쇄골하동맥의 주행이상을 정확하고 직접 확인할 수 있는 신뢰도가 높은 술 전 평가방법으로 보통 경부 수술이나 갑상선 암의 병기결정, 부갑상선 기능 항진증 등에 자주 시행된다. 본 연구에서는 갑상선 술 전 1,469예(89.6%)에서 기본 검사로 시행되었으며 그 중 10예에서 혈관이상이 관찰되었다. 그러나 기술적인 문제나 무명 동맥을 간과하여 발견하지 못하거나 영상의학과 최종 보고에서 언급되지 않는 경우, 특히 그 연구가 종격동 병변에 초점이 맞추어지지 않은 경우, 등으로 인해 그 유용성에 한계가 있음이 지적되는 연구 결과도 있다.⁷⁾ 하지만 본 연구에서는 모든 예가 갑상선 수술 환자의 술 전 평가를 위한 기본검사로 경부 CT가 행해졌으며 숙련된 이비인후과 의사에 의해 대동맥 궁이 위치하는 종격동 부위의 술 전 또는 술 중 면밀한 검토가 이루어져 10예 모두에서 우측 무명 동맥의 부재와 쇄골하동맥의 식도후면 주행이 확인되었다. 실제로 3차 의료기관까지 전원되기까지 외부 병원에서 여러 검사자에 의해 초음파가 행해지고 있어 초음파 결과상 림프절이나 혈관 주행이상에 대한 언급이 없는 경우가 흔한 실정이다. 또한 술 전 경부 CT에서 림프절이 Level VI 가 아닌 갑상선 초음파 검사상 흔히 간과 될 수 있는 Level II, III에서 발견되는 경우도 있어 술 전 경부 CT가 초음파 검사를 보완 할 수 있는 장점이 있다. 경부 CT를 통해 술 전 갑상선과 그 주변 조직과의 관계를 면밀히 살필 수 있고 종격동 부위까지 관찰이 가능해 우측 쇄골하동맥의 기시부와 무명 동맥의 부재를 직접 확인할 수 있는 장점이 있어 술 전 시행되는 경부 CT가 유용하다 할 수 있다.
   10예 모두에서 수술 전 비 회귀성 하후두 신경을 예측하고 수술을 시행하였으며, 9예의 경우 경부의 미주 신경을 조심스럽게 박리한 후 후두 신경의 분지를 확인하는 접근법을 통해 우측에서 비 회귀성 하후두 신경을 확인하였다. 1987년 Cagnol 등¹³⁾은 비 회귀성 하후두 신경의 해부학을 기술하면서 주행경로에 따라 두 가지 형태로 분류하였다. 제1형(high type)은 미주 신경에서 수직으로 분지되어 횡으로 주행하여 후두기관 접합부로 주행하며 제2형(low type)은 1형에 비해 긴 주행경로를 가지고 미주 신경의 아래쪽에서 기시하여 기관 식도구에 이르기 전까지 상외측으로 하갑상선 동맥을 따라 주행한다. 본 연구에서 술 중 확인한 미주 신경과 비 회귀성 하후두 신경과의 관계에서 제1형이 7예, 제2형이 2예로 미주 신경의 상부에서 기시하는 경우가 더 많아 기존의 하갑상선 동맥과 기관, 경동맥이 이루는 삼각형 내에서 신경을 발견하는 방법은 많은 한계가 있을 것이며 상부에서 직접 분지되어 주행하는 것을 술 중 염두해 두어야 할 것이다. 
   9예 중 1예에서 술 중 확인된 우측 비 회귀성 하후두 신경이 미주 신경에서 기시된 후 아래쪽으로 분지를 내어 회귀성 후두 신경의 주행을 따르는 즉, 회귀성과 비 회귀성 하후두 신경이 공존하는 형태의 신경경로를 보였으나 수술 중 대동맥 궁까지의 추적은 불가능하여 회귀성 경로를 확인하지는 못하였다. 나머지 1예의 경우 좌측 갑상선엽 절제술만을 시행하여 우측의 비 회귀성 하후두 신경이 확인되지는 않았지만, 존재하리라고 추측할 수 있었다. 결과적으로 모든 예에서 술 전 경부 CT를 통한 비 회귀성 하후두 신경의 예측이 가능하였고 술 중 신경을 손상시키지 않고 수술할 수 있어 술 후 성대마비를 예방하는데 큰 가치가 있었으며 부가적으로 비정상적인 위치의 신경을 찾는 시간을 절약하여 수술 시간이 단축될 수 있었다. 

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