서     론

   갑상선의 동맥과 신경 분포는 복잡하고 다양한 변화를 보인다. 특히 갑상선 수술에서 동맥과 신경, 그리고 부갑상선의 관계에 대한 충분한 해부학적 지식이 요구된다. 이는 갑상선 수술 후 발생할 수 있는 성대의 마비와 부갑상선 기능저하증 등의 합병증을 줄이기 위함이다.
   비반회 하후두신경은 매우 드문 기형으로 대부분 우측에서 발생하고, 대동맥궁의 발생 과정 중에 발생하는 우쇄골하동맥의 기형으로 인해 발생하는 것이 대부분이다.¹⁾ 이 해부학적 이상은 보고자에 따라 약간의 차이를 보이지만 대부분 1% 전후로 보고하고 있다.^1-5) 하지만 환자의 발견이 갑상선 수술을 시행하는 경우나 시체 해부에서 발견되므로 실제로는 더 많을 것으로 생각된다.
   비반회 하후두신경에 대한 증례보고를 통하여 수술시 주의점과 수술전 이상쇄골하동맥을 확인하여 합병증을 줄이고자, 저자들은 갑상선 유두상 암종의 수술 중 우연히 발견한 비반회 하후두신경 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 32세 여자로 약 한달 전 우연히 발견한 경부 종괴를 주소로 내원하였다. 환자는 감기 증세로 개인 의원을 방문하여 진찰 중 우측 전경부 종괴가 촉지되어 모 종합병원에서 세침흡인 세포검사, 경부 전산화 단층촬영, 갑상선 기능검사 및 갑상선 주사 등을 시행 후 갑상선 유두상 암종이 의심되어 본원을 방문하였다. 과거력이나 가족력은 특이사항이 없었으며, 진찰 소견에서 갑상선 양 엽과 우측 경부의 림프절이 촉지되어 갑상선 암을 의심하여 수술을 시행하였다.
   수술은 먼저 양측 경부청소술을 시행하고 갑상선을 박리하던 중 우측에서 반회후두신경을 발견할 수가 없었다. 술자는 우측 갑상선의 종괴와 림프절을 조심스럽게 박리하던 중 우측 미주신경에서 직접 분지하는 비반회 하후두신경을 발견하고 갑상선과 주위의 림프절을 제거한 후 갑상연골 하각 부위에서 후두로 주행하는 것을 확인하였다. 그리고 총경동맥을 박리하여 무명동맥이 없음을 확인하여 혈관 기형이 존재함을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 술후 다시 검토한 술전 경부 전산화 단층촬영(Fig. 2)에서도 식도 뒤로 주행하는 우쇄골하동맥을 확인할 수 있었고, 술후 시행한 식도조영술(Fig. 3)에서 식도 후벽의 절흔을 확인하였다. 그러나 흉부 단순촬영(Fig. 4)에서는 특별한 이상소견을 발견할 수 없었다. 혈관조영술은 관혈적인 검사인 관계로 시행하지 못하였다.
   수술 후 환자는 일시적으로 우측 성대마비 소견을 보였으나 약 한달 반 후 정상으로 회복되었다. 일시적인 부갑상선 기능저하도 있었으나 약 10일 후 회복되어 정상 칼슘 치를 보였다. 환자는 병리조직검사상 유두상 암종으로 확진되어 방사성 동위원소 투여 후 외래 관찰 중이며, 특별한 재발 소견이나 합병증은 없었다.

고     찰

   갑상선 수술은 세심하게 진행되는 수술로서 갑상선의 혈관과 신경 분포는 일정하지 않고 정상적으로도 해부학적 변화가 많다. 그리고 갑상선의 절제시에는 반회후두신경과 부갑상선의 보존이 중요한데, 이는 두 구조물의 희생시 발생하는 합병증이 심각하기 때문이다.
   비반회 하후두신경은 1823년에 Stedman⁶⁾이 해부용 시체에서 최초로 관찰하여 보고하였다. 그는 미주신경에서 직접 분지하여 후두로 주행하는 이 신경에 대해 기술하였고, 우쇄골하동맥이 대동맥궁의 우측이 아니라 좌쇄골하동맥의 좌측에서 기시하는 것을 관찰하였다. Bayford⁷⁾는 1789년에 비정상적인 우쇄골하동맥에 대해 기술한 바가 있다.
   반회후두신경의 비정상적인 발달은 대동맥궁의 비정상적인 태생기의 발달로부터 생긴다. 대동맥궁과 그 분지들은 태생기의 전, 후 대동맥이 만나서 구성하는 좌, 우측 네 번째 대동맥궁이 만나서 이루는 동맥환으로부터 발생한다.⁸⁾ 그런데 네 번째 우측 대동맥궁으로부터 기시하는 우쇄골하동맥과 우총경동맥이 좌측 대동맥궁으로부터 기시하는 기형이 발생하는데, 이 과정에서 우쇄골하동맥 또는 무명동맥(상완두동맥간)을 돌아서 올라가는 하후두신경이 경부에서 미주신경으로부터 직접 후두로 주행하게 된다. 이렇게 우측에서 발생하는 비반회 하후두신경은 한 가지의 기형을 동반하게 되면 되지만, 좌측의 비반회 하후두신경의 발생은 여러 가지 조건이 필요한데, 첫째, 반드시 대동맥궁이 우측이어야 한다. 예를 들면 내장역위증(內臟逆位症, situs intersus viscerum)이 있는 환자에서 발생할 수 있다. 둘째는 우측과 마찬가지로 좌쇄골하동맥이 퇴화(lusoria course)하여 흔적기관으로 발생하여야 한다. 셋째는 동맥관(動脈管, ductus arteriosus)이 반드시 우측에 있어야 한다.¹⁾
   이와 같은 이유로 비반회 하후두신경은 우측에서 호발하게 된다. 대체로 0.3~1.0% 정도의 빈도^1-5)를 보이는 우측과는 달리 좌측은 매우 희귀해서 증례 보고 정도이다. 국내에서는 노영수 등⁹⁾이 해부용 시체에서 갑상선의 혈관과 신경 분포를 관찰하면서 좌우 각각 1예의 비반회 하후두신경과 혈관기형을 언급하였다. 그리고 대부분의 보고들이 술전에 발견된 경우보다는 갑상선 악성 종양의 절제술과 관련된 경부 수술시 우연히 발견된 경우가 대부분이다.
   이러한 이유는 비반회 하후두신경에서 나타날 수 있는 증상이 거의 없기 때문인데, 식도의 뒤쪽을 주행하는 비정상 쇄골하동맥으로 인한 연하곤란이 거의 유일한 증상이며, 이것도 극히 소수이다.¹⁾¹⁰⁾
   비반회 하후두신경과 관련된 혈관 기형을 발견할 수 있는 검사로는 흉부 단순촬영과 식도조영술, 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 혈관조영술 등이 있다.^1)4)10)11) 흉부 단순촬영에서는 좌측 비반회 하후두신경의 경우 대부분의 경우 내장역위증이 동반되므로 술전에 기초적인 검사에서 발견된다. 우측의 경우는 대동맥궁의 우상부에서 액와부쪽으로 주행하는 없어진 우쇄골하동맥의 흔적(arteria lusoria)을 발견할 수도 있고, 죽상반(粥狀斑, atheromatous plaque)를 관찰할 수도 있다. 또 대동맥궁의 가장 좌측에서 기시하는 우쇄골하동맥을 관찰할 수도 있다.¹²⁾ 하지만 진단율은 떨어져 약 20% 정도의 환자에서 나타난다. 바륨을 이용한 식도조영술¹³⁾¹⁴⁾은 대다수의 환자에서 식도 후벽의 둥근 절흔을 발견할 수 있다. 일부에서는 뚜렷한 절흔으로 인한 특징적인 “총검(bayonet)” 모양으로 나타나기도 한다. 전산화 단층촬영과 자기공명영상, 혈관조영술은 이 신경 및 혈관 기형을 확인할 수 있는 검사이다. 하지만 이러한 검사들은 대부분 술후 재검토나 검사에서 확인되는 경우가 대부분으로 철저한 의심이 없이는 이 기형을 발견하기 쉽지 않다.
   비반회 하후두신경은 드문 기형으로 간과하기 쉽기 때문에 술중 갑상선의 외측 박리 시에 중갑상정맥만이 주의할 구조물이라 생각하고 신경을 절단하거나 결찰하게 되면 성대마비가 발생할 수 있다.¹⁾ 그러므로 갑상선 절제술시 통상적인 주행 경로에서 반회후두신경을 찾을 수 없는 경우 이 신경 기형의 가능성을 생각하여 갑상선 하극의 밑에서 기관과 경동맥 사이를 주행하는 신경을 먼저 찾은 후 이를 박리하여 주행을 확인하여 갑상선을 절제하는 것이 합병증을 예방할 수 있는 방법이라 하겠다.

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