Address for correspondence : Seung Hoon Woo, MD, Department of Otorhinolaryngology, Gyeongsang National University School of Medicine, 79 Gangnam-ro, Jinju 660-702, Korea
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서     론

   양측 성대 운동장애(bilateral vocal cord paralysis)는 모든 연령의 환자에게 발생할 수 있으며, 다양한 원인들이 존재한다. 주된 원인으로는 미주신경 운동 뉴런의 손상, 말초신경손상 이후 신경재생(reinnervation)의 이상, 오랜 기간 기관삽관에 의한 윤상피열관절에 발생한 반흔에 의한 장애 등이 있다.¹⁾ 양측 성대 운동장애가 발생할 경우 임상적 증상은 가벼운 애성으로 부터 목 충만감, 생명을 위협하는 기도 폐쇄까지 다양하게 나타날 수 있다.²⁾
   류마티스 관절염은 병의 진행과정 중에 31% 이상의 환자에서 후두의 말단 관절을 침범하는 질환의 형태를 보인다.³⁾ 이런 류마티스 관절염이 후두의 말단 관절을 침범하면 성대 운동장애가 발생하고 이로 인한 증상들이 나타나게 된다. 특히 양측 성대 고정이 발생할 경우 초기 증상은 목부위 충만감과 긴장감을 느끼게 되며, 이물감, 애성, 연하곤란, 통증, 호흡곤란 등이 발생할 수 있다.^4,5,6,7)
   저자들은 1개월 전 갑자기 발생한 목소리 변화와 흡인을 주소로 내원한 45세 남자에서 후두의 류마티스 관절염 진단과 치료를 경험하여 참고문헌과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   45세 남자 환자로 최근 3개월 전부터 손가락, 손목 관절에 통증이 있으면서 온몸이 쑤시는 듯한 증상 있어 타병원에서 치료 받았으나 증상 호전이 없어 2개월 전 본원 류마티스 내과로 의뢰되었다. 검사 결과 조조강직(morning stiffness)이 있으며, 양측 중수지관절(metacarpophalangeal joint)의 부종과 압통을 호소하였고, 류마티스 인자 양성 소견을 보여 류마티스 관절염 의심하에 흉부 방사선 검사와 양측 손목관절 방사선 검사, 골반 방사선 검사를 시행하였다. 흉부 방사선 검사상 특이 소견은 보이지 않았으나, 양측 손목관절 방사선 검사상 손목 관절의 수근골(carpal bone) 간격이 좁아져 있었고, 여러 골면에서 미란성 변화가 관찰되었다(Fig. 1). 골반 방사선 검사상 왼쪽 천장관절(sacroiliac joint) 부위에서도 미란성 변화가 관찰되었다(Fig. 2). 혈액 검사상 ESR 80 mm/hr, C-reactive protein(CRP) 30.0 mg/L로 증가된 소견을 보였다. 환자의 병력과 혈액 검사, 양측성 관절염의 소견 그리고 특징적인 방사선 소견을 종합한 결과, 2010년 새롭게 변화된 류마티스 관절염 진단 기준에 의거, 6점 이상으로 류마티스 관절염으로 진단되었다(Table 1). 이후 환자는 NSAID(aceclofenac) 100 mg, Sulfasalazine 500 mg, Antimalarial agent 200 mg 등을 하루 2회, Methotrexate 10 mg를 하루 1회 처방 받아 복용하였다. 환자는 특별한 기저질환과 가족력은 없었으며, 20년 간의 흡연력이 있었으나 현재는 금연 중이었다.
   환자는 류마티스 관절염 치료 도중 갑자기 시작된 목소리 변화와 흡인을 주소로 이비인후과에 의뢰되었다. 후두내시경 검사에서 흡기시와 발성시 양측 성대가 외측으로 고정되어 있었으며, 양측 피열연골 부위의 점막이 불규칙한 표면을 보이는 부종(swollen)이 관찰되었으나 충혈(hyperemic)된 소견은 없었다(Fig. 3). 화상회선경술(stroboscopy) 소견 또한 흡기 시와 발성 시 성대의 움직임이 제한되어 있었으며 점막의 운동성은 정상적인 소견이었다. 환자의 병력을 고려해 류마티스 결절(rheumatoid nodules)을 확인하려 하였으나 발견할 수 없었다. 음성학적 검사결과 maximum phonation time(MPT)은 1.7초 mean airflow rate(MFR)은 665 mL/s로 측정되었고 grade, rough, breathy, asthenic, strain (GRBAS) scale상 G(3) R(1) B(3) A(1) S(1)로 측정되었다. 
   양측성대마비 의심 하에 경부전산화단층촬영, 후두근전도검사, 뇌자기공명영상을 촬영하였으나 특이 소견은 발견할 수 없었다. 환자의 병력과 혈액검사 그리고 후두 검사 소견을 종합하여 후두 윤상피열관절을 침범한 류마티스 관절염으로 진단하였다. 흡인으로 인해 수술적 치료법을 고려하였으나 류마티스 내과와의 협진을 통해 우선 기존의 복용하고 있는 류마티스 약에 스테로이드 10 mg을 하루 한번 추가 처방하였으며 증상의 호전이 없을 경우 윤상피열관절에 스테로이드 주입술과 필요 시 Injection laryngoplasty 혹은 Type I 후두 성형술을 계획하였다. 이후 외래 경과관찰 중 목소리와 흡인의 증상이 호전되기 시작하였으며, 4주 후 후두내시경 검사상 흡기시와 발성시 양측 성대의 움직임이 정상적으로 회복되었으며, 4주 전 관찰된 양측 피열연골 부위의 부종은 감소된 상황이었으며(Fig. 4), 음성학적 검사상 MPT는 18.4초 MFR은 84 mL/s로 측정되었고 GRBAS scale상 G(0) R(0) B(0) A(0) S(0)로 호전되었다. 혈액 검사상 erythrocyte sedimentation rate(ESR)은 51 mm/hr로 조금 감소하였으나 CRP는 4.3 mg/L로 정상범위로 감소한 것을 확인할 수 있었다. 이후 스테로이드 사용을 중지하고 경과관찰 중이며 12개월 동안 재발하지 않고 있다.

고     찰

   양측 성대운동장애는 모든 연령에서 발생할 수 있으며, 다양한 원인의 결과로 나타난다. 구조적 문제나 신경학적 문제의 결과로 발생한 양측 성대 고정을 평가할 경우 전신적인 접근이 필수적이다. 이전 수술 병력이나 질환, 약물, 쇠약, 상기도 감염, 관절염, 기관삽관, 후두 손상의 과거력 등을 포함하여 전반적인 병력이 진단에 필요하다. 양측 윤상피열관절의 고정은 직접적 손상으로 발생할 수 있고, 또한 오래 지속된 기관 삽관의 결과로도 나타날 수 있다.¹⁾
   양측 성대 고정이 종종 보고되는 류마티스 관절염은 병의 경과가 진행성이며, 파동적인 유병기간을 보인다. 이비인후과 의사들에게 류마티스 관절염은 다소 생소하게 느껴지지만 구강, 인두, 후두, 식도 증상이 빈번하게 보고되고 있다. 예를 들면 호흡근이나 인두근육, 상부 식도 근육 등을 포함한 근육 염증의 경우 호흡곤란이나 발성장애를 일으킬 수 있기 때문에 반드시 고려해야 하는 질환이다.
   문헌상 류마티스 관절염의 후두 침범에 관한 내용들이 보고되고 있는데 Lofgren과 Montgomery 등⁸⁾이 환자의 과거력과 후두내시경으로 간접적으로 관찰한 것을 바탕으로 정리한 것을 살펴보면 류마티스 관절염 환자의 26%에서 윤상피열관절이 침범되었음을 보고하고 있다.
   이런 류마티스성 관절염의 후두침범은 활성화된 병의 경과를 의미하며 경우에 따라서 성대에 류마티스 결절과 같은 징후와 함께 관련해서 발생한다. 이는 윤상피열관절에 발생한 염증 등이 원인이 되며 윤상피열 관절염은 피열연골의 움직임에 장애를 가져오게 되고 양측 성대 고정을 일으킨다. 이러한 후두 기능장애가 원인이 되는 양측 성대 고정의 임상적 발현은 가벼운 애성으로부터 생명을 위협하는 기도 폐쇄와 흡인까지 다양하게 나타난다.²⁾ 양측 윤상피열연골을 침범환 질환에서 급성호흡기 감염이 발생한 경우는 응급 기관절개술이 필요 할 수 있다. 
   윤상피열관절에 발생한 류마티스 관절염의 초기 증상은 목부위 충만감과 긴장감이며, 이물감, 애성, 연하곤란, 통증, 기침, 호흡곤란 등이 발생할 수 있다. 애성은 이전 류마티스성 관절염의 진단을 받지 않은 환자에 있어 가장 먼저 불편감을 호소하는 증상으로 알려져 있다.⁹⁾ 진단적 방법으로는 환자의 병력을 문진하는 것이 가장 기본적이며 후두 내시경으로 관찰한 경우, 급성기에는 피열 연골에서 붉은 색을 띈 종창을 관찰할 수 있으며, 만성기의 경우 성대의 부종을 관찰할 수 있다. 급·만성기 모두에서 피열연골의 비후화된 점막 소견이 관찰될 수 있다. 또한 윤상피열관절의 조직 검사를 통해 진단할 수도 있는데 류마티스성 관절염 환자의 피열관절의 조직학적 변화를 관찰하였을 때 초기변화로 건막염이 보였고, 이것은 진행하여 관절 연골의 미란을 일으키고 결국 관절의 유착증으로 진행되는 경과를 따른다. 
   양측 성대 고정이 발생한 류마티스성 관절염 치료에 있어서 류마티스성 관절염의 일반적 치료를 포함하여 전신적인 스테로이드 복용이 우선적인 치료이며 이와 함께 효과적인 치료로 보고되고 있는 것은 윤상피열관절의 스테로이드 주입술이다. 많은 문헌에서 전신적인 스테로이드 사용으로 효과적인 결과를 보았음을 보고하였으며,^10,11,12) Habib은 윤상피열관절에 스테로이드를 처음으로 주입하여 매우 효과적인 치료 결과를 보고하기도 하였다.^13,14)
   본 증례에서도 갑자기 발생한 애성으로 내원한 환자의 후두경상 양측 피열 연골이 비후된 점막 소견을 보이면서 호흡과 발성 시 성대는 움직이려 하나 윤상피열관절의 고정으로 인해 성문 폐쇄가 일어나지 못하는 양상이 나타났으나 류마티스 내과와의 협진을 통해 스테로이드를 복용한 후 다시 윤상피열관절의 고정이 해소된 경우이다. 본 증례의 경우 양측 성대를 침범하고 환자의 병력이 명확했기 때문에 윤상피열관절을 침범한 류마티스 관절염을 의심하였지만 경우에 따라서 한쪽 성대고정만을 일으키는 경우 성대마비로 의심하여 여러 검사를 시행하지만 원인을 찾지 못하는 경우도 발생할 수 있다. 이런 경우 다시 처음으로 돌아가 환자의 병력을 면밀히 살피고 후두 내시경을 소견을 자세히 보아 류마티스 질환에 의한 성대고정이 아닌가 의심할 필요가 있다. 
   결론적으로 류마티스 관절염 환자에서 후두 증상은 빈번하면서도 가볍게 있을 수 있고, 간헐적으로 호흡곤란과 목 불편감을 포함하며, 경우에 따라서 성대고정으로 인하여 생명을 위협하는 천명과 흡인이 발생할 수 있다. 따라서 성대마비 증상을 호소하는 류마티스 관절염 환자에 있어 증상의 급성기에서는 가역적이며 내과적 치료가 효과적일 수 있는 시기이므로 초기증상에 대한 관심을 가지고 지속적인 경과관찰이 필요하다. 

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