Address for correspondence : Jae Yong Lee, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon 420-779, Korea
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서     론

   갈색종은 부갑상선 기능항진증으로 인해 빠르게 진행하는 국소적 골파괴적인 활동과 지주주위의 섬유화에 의한 미란성 골병변을 말한다.¹⁾ 갈색종은 주로 일차성 부갑상선 기능항진증 환자에서 발생한다고 알려져 있지만, 만성 신부전증에 의한 이차성 부갑상선 기능항진증 환자에서도 발생할 수 있다.¹⁾ 갈색종은 확장성 골용해성 병변으로 나타나며, 호발 부위로는 주로 늑골, 쇄골, 골반, 하악골이며, 상악골이나 경구개의 발생은 극히 드문 것으로 알려져 있다.^1,2)
   저자들은 이차성 부갑상선 기능항진증을 동반한 만성 신부전증 환자의 상악골에서 발생한 갈색종을 Caldwell-Luc 수술과 부갑상선 절제술을 통하여 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   56세 여자 환자가 4개월 전부터 시작된 좌측 상악치의 통증 및 좌측 전경부에 위치한 4 cm 가량의 종물을 주소로 내원하였다. 만성 신부전과 고혈압의 과거력이 있었으며 14년 전부터 혈액투석을 받았던 환자였다. 좌측 상악치의 통증으로 인해 치과 치료를 받던 중이었으며, 코막힘, 농성 비루, 비출혈, 안면 변형 등의 증상은 없었다. 치아 파노라마 전산화단층촬영에서 좌측 상악동 내부를 채우고 있는 종물이 발견되어 전과되었다. 
   비내시경 검사에서 좌측 하비도의 종창 소견을 보이고 있었으며(Fig. 1), 부비동 전산화단층촬영에서 좌측 상악동 내에 조영증강이 되는 경계가 명확한 타원형의 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 종물은 주변부에 석회화된 경계를 형성하였고 상악동의 후외측벽을 부분적으로 파괴하고 있었으며, 일부는 상악골 치조와 비강 내로 확장되어 있었다. 내원 당시 호소하였던 전경부 종물에 대한 검사를 위해 시행한 경부 전산화단층촬영에서 좌측 갑상선과 우측 부갑상선의 결절이 관찰되어(Fig. 3) 좌측 갑상선에서 세침흡인생검을 시행하였고 양성 결절로 확인되었다. 부갑상선 결절에 대한 평가를 위해 시행한 Tetrofosmin scan에서는 Tc-99m Tetrofosmin 투여 후 10분과 2시간에 촬영한 영상에서 우측 부갑상선 부위의 흡수 증가를 보여 부갑상선 선종에 합당한 소견을 보였다(Fig. 4). 또한 골밀도 검사에서 Z-score 2.3, 혈액검사에서 부갑상선 호르몬 수치가 1,478.00 pg/mL으로 증가되어 있었으며 혈청 칼슘은 9.9 mg/dL(참고치: 8.3~10.0), 인산염은 4.9 mg/dL(참고치: 2.5~4.5)를 보여 만성 신부전증에 의한 이차성 부갑상선 기능항진증으로 진단할 수 있었다. 
   부비동 전산화단층촬영상 상악골 기원의 종양보다는 상악동 내부에서 발생하여 외부로 확장하는 양상의 종물 소견을 보였고, 방사선 판독에서도 소타액선 기원의 악성 및 양성 종양, 편평상피세포암종, 반전성 유두종, 갈색종 등과의 감별이 필요하다는 결과를 보였다. 따라서 상악동에서 발생 가능한 다양한 악성 및 양성 종양 사이의 조직학적 감별이 필요할 것으로 판단되어 하비도 개창술을 통하여 조직검사를 시행하였다. 수술실에서 시행한 동결 절편 생검에서 육종 계열의 악성 종양이 의심되어 수술을 중단하였다. 종양의 정확한 범위와 전신 전이 여부 확인을 위하여 위해 부비동 자기공명영상과 양전자단층촬영을 시행하였다. 부비동 자기공명영상에서 불균일한 조영증강을 보이는 종물이 관찰되었으며(Fig. 5), 양전자단층촬영에서는 좌측 상악동에서 FDG 흡수가 증가된 소견을 보였다. 좌측 상악골전절제술을 계획하였으나 수술 이틀 전 보고된 조직검사 결과에서 거대세포와 육아조직이 관찰되며 골의 재형성 소견을 보여 이차성 부갑상선 기능항진증과 연관된 갈색종으로 판단되었다. 악성 종양과의 완전한 감별을 위하여 Caldwell-Luc 수술을 통한 상악동 내 종양 제거와 부갑상선 및 갑상선에 대한 수술을 시행하기로 계획을 수정하였다. 전신마취하에 상악동의 종물을 완전히 제거하였으며, 부갑상선 절제술과 좌측 갑상선 결절절제술을 시행하였다. 술 후 부갑상선 호르몬은 50.07 pg/mL로 현저히 감소되었으며, 조직검사와 임상 양상을 종합한 결과 상악동의 종양은 이차성 부갑상선 기능항진증과 연관된 갈색종으로(Fig. 6), 부갑상선과 갑상선은 과증식증으로 최종진단되었다. 환자는 주기적인 외래 추적관찰 중이며 술 후 12개월째 시행한 자기공명영상에서 재발의 징후는 보이지 않았다(Fig. 7).

고     찰

   갈색종, 즉 낭성 섬유성 골염은 1891년 von Recklinghausen에 의해 처음으로 기술되었고,³⁾ 외관상의 골구조를 변형시키는 골파괴적 활동에 의해 국소적인 골소실 병변을 야기한다.²⁾ 갈색종은 어느 뼈에서든지 단일 또는 다수의 병변으로 나타날 수 있으며, 주로 골반, 늑골, 쇄골, 하악골 및 사지의 골에서 발생한다.^3,4) 상악골, 경구개 및 척추의 침범은 점차 증가되는 추세라고 보고되고 있으나 현재까지는 매우 드문 부위이다.³⁾ 갈색종은 일반적으로 원발성 부갑상선 기능항진증의 후기 증상으로 알려져 있다. 하지만 만성 신부전증 환자에서 이차성 부갑상선 기능항진증이 동반되었을 경우에도 발생할 수 있는 종양으로 광범위한 골흡수 과정의 결과물로 알려져 있다.²⁾ 이러한 이차성 부갑상선 기능항진증의 흔치 않은 합병증은 젊은 여성과 장기간의 혈액투석 기왕력이 있는 경우에서 더 흔하게 발견된다.^1,3) 혈액투석을 받는 환자 중 92%에서 이차성 부갑상선 기능항진증이 동반되며, 이 중에서 1.5% 정도에서 갈색종이 발생하는 것으로 보고되고 있다.^1,3,5,6) 국내에는 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 경구개와 이차성 부갑상선 기능항진증 환자의 하악골에 발생한 갈색종이 보고된 바 있다.^2,7) 두 증례 모두 전산화단층촬영에서 갈색종의 전형적 소견인 확장성 골용해성 병변을 보였으나, 본 증례에서는 상악골의 병변보다는 상악동 내부에서 발생하여 외부로 확장되는 양상을 보이고 상악골 자체의 변형은 야기하지 않아 임상 양상 및 방사선학적 소견에서 두 증례와는 차이점을 보이고 있다. 
   갈색종은 보통 부드럽고 무통성이며 약간의 압통을 동반할 수 있다.^5,8,9) 증상은 종양의 크기와 위치에 따라 달라지며, 상악골에 발생한 종양은 대부분 무통성이다. 갈색종이 안면부에 발생하거나 증식속도가 빠른 경우 심각한 안면 기형이나 저작을 담당하는 구조의 변화를 야기하며, 비강을 통한 호흡과 구강 섭취를 어렵게 한다.³⁾ 앞서 언급한 국내의 갈색종 2예는 각각 경구개와 하악골의 외적 변형을 야기하였으나 본 증례에서는 상악골 및 안면부의 변형없이 상악동 내부에 위치하고 있어 상악골의 갈색종보다는 상악동 기원의 종양이 우선적으로 의심된 경우였다. 
   갈색종은 영상학적으로 골형성 작용이 촉진되어 경계가 분명한 용해성 병변으로 나타난다.⁵⁾ 피질골은 얇아지고 확장되지만 이를 관통하는 소견은 보이지 않는다. 자기공명영상에서는 T1, T2 강조영상에서 저신호 강도를 보이며, 출혈이 있는 경우 국소적으로 강도가 증가된 소견을 보일 수 있다. 조영증강 영상에서는 다양한 정도의 조영증강을 보이며, 저신호 강도를 띄는 다수의 병변이 관찰될 수도 있다.^5,9,10) 본 증례에서도 자기공명영상의 T1, T2 강조영상에서 저신호 강도를 보였으며, Gadolinium 조영증강을 하였을 때 불균일한 조영증강 소견을 보였다. 초기 생검 후 시행한 양전자단층촬영에서 FDG 흡수가 증가된 것은 생검 후 출혈 또는 종양 내 염증에 의한 가능성이 높다. 
   조직학적으로는 단핵 기질세포로 구성되어 있으며 다핵 거대세포와 혼합되어 있다. 골주의 감소 및 거대 다핵 파골세포의 증가 등을 관찰할 수 있으나 다른 거대세포 병변과의 조직학적 감별은 어렵다.⁶⁾ 만성 신부전증 환자에서 이차성 부갑상선 기능항진증에 의해 발생한 갈색종은 임상적 증상 및 소견으로 진단할 수 있는 경우도 있으나, 일차성 부갑상선 기능항진증의 경우에는 비교적 초기에 갈색종이 발생할 수 있기 때문에 병변의 생검이 요구된다.^6,11)
   일반적으로 이차성 부갑상선 기능항진증에 의해 발생한 갈색종은 약물 치료가 우선적으로 알려져 있다. 만성 신부전증을 앓고 있는 갈색종 환자들의 치료 목적은 혈중 칼슘과 인의 정상화이다. 실제로 고용량의 비타민 D를 투여하여 성공적으로 완치된 소수의 사례도 보고된 바 있다.¹¹⁾ 그러나 다수의 이차성 부갑상선 기능항진증 환자에서는 고용량의 비타민 D에 반응하지 않으며 부갑상선 절제술이 요구된다. 부갑상선 절제는 갈색종의 진행을 막을 수 있으며, 많은 경우에서 종양의 재발을 완전히 방지할 수 있다고 보고되고 있다.^6,12,13) 부갑상선 절제술 후 갈색종의 자발적 소실을 기대할 수도 있으나 아직 논란의 여지가 많으며 자발적 소실에 소요되는 기간도 수개월에서 수년까지 다양하게 보고되어 있다.²⁾ 본 증례에서는 최초 전산화단층촬영에서 갈색종보다는 상악동 기원의 악성 또는 양성 종양이 우선적으로 의심되어 조직검사를 시행하였다. 또한 이차성 부갑상선 기능항진증 환자의 경우 약물 치료에 반응하지 않는 경우가 많으며 부갑상선 절제가 갈색종 치료 및 재발 방지에 매우 유용하기 때문에 부갑상선 절제술을 시행하였고, 최초 동결 절편 검사에서 육종 계열의 종양이 의심되었기 때문에 악성종양과의 완전한 감별을 위하여 상악동 종양에 대한 절제술을 동시에 시행하였다. 환자는 술 후 재발의 징후를 보이지 않으며 부갑상선 호르몬과 칼슘, 인 수치 모두 정상 범위를 유지하고 있다.
   저자들은 만성 신부전에 의한 이차성 부갑상선 기능항진증 환자의 상악골에서 발생한 갈색종을 성공적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

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