Address for correspondence : Young Hak Park, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Yeouido St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea
Tel : +82-2-3779-1054, Fax : +82-2-786-1149, E-mail : yhpark7@catholic.ac.kr

서론

고속영상(high-speed imaging), 연성 내시경(flexible endoscopes), 얇아진 식도 내시경(ultrathin esophagoscopes), 새로운 주입 물질(injection materials), 다양한 레이저 전달 기술(fiber-based lasers) 등 의학 기술의 발전으로 인하여 두경부 질환의 진단 및 치료를 위한 외래 시술(office-based procedure)은 그 적용 범위가 점점 확대되어 왔다. 외래 시술(office-based procedure)이란 환자에게 전신마취나 진정을 위한 약물투여 없이 앉아 있는 상태에서 국소마취만 한 후 시행할 수 있는 시술을 말한다. 
외래 시술의 증가 및 그 인기가 증대되는 주된 이유는 전신마취 하에 시행하는 시술과 비교시 환자와 시술자 모두에게 덜 침습적이며 무엇보다도 환자들의 이에 대한 관심과 수요의 증가에 있다 하겠다. 
이에 저자는 그 동안의 문헌 고찰과 임상 경험을 바탕으로 이비인후과 외래에서 두경부, 특히 후두와 식도질환의 진단 또는 치료 목적으로 시행할 수 있는 외래 시술들을 살펴보고, 구체적인 시술 방법, 유용성, 적응증, 금기증, 합병증에 대해 소개하고자 한다. 

본론

연성 내시경을 이용한 시술을 위해 환자들은 적어도 한쪽 비강에서라도 내시경이 통과할 정도의 충분한 비강 내 공간이 필요하며, 검사 의자에 일정시간(약 5~15분) 동안 앉아 있을 수 있는 상태여야 한다. 만약 심한 사경(torticollis)이나 두경부 진전(tremor)이 있는 경우 시술하는 동안 어려움을 겪을 수 있다. 과도한 구역반사 자체가 비적응증이 되지는 않는다. 만약 항응고제를 복용하고 있는 경우 조직 검사나 주입술이 예정되어 있다면 시술 전 일시적으로 복용을 중단할 필요가 있다. 일부에서 복용을 지속한 경우에도 합병증이 없었다는 보고가 있으나,¹⁾ 시술 후 발생할 수 있는 혈종, 기도 부종 등의 가능성을 염두해 두어야 하며 환자에게 또한 충분한 설명이 필요하다.
시술 중 환자에게 천천히 얕게 숨을 쉬도록 하면 심호흡시의 외전 현상(abductive effects)을 최소화 할 수 있으며, 시술 중 화면을 통해 환자에게 보여 줌으로서 바이오 피드백을 주
면 도움이 될 수 있다. 

마취
대부분의 환자들에서 국소마취 만으로도 충분히 후두, 식도 부위의 진단 및 치료를 위한 외래 시술을 시행할 수 있다. 환자의 비강에 1~2% lidocaine과 1 : 100000 epinephrine을 섞은 비강 분무제를 이용하여 마취를 한다.²⁾ 점막 하(submucosal) 성대 주입술이나 경비 식도 내시경 시행시에는 인두나 후두 부위 마취가 필요한 경우는 드물며, 이 외 시술시 필요한 경우 20% benzocaine, cetacaine 국소 마취제 또는 4~10% lidocaine 스프레이를 이용하여 구강, 인두, 후두 마취를 시행할 수 있다.^2,3) 내시경에 working 채널이 있는 경우 이를 통해 국소마취제를 주입할 수도 있으며, nebulizer를 이용하여 마취제를 흡입하는 것도 하나의 방법이다. 
상 후두신경(superior laryngeal nerve)은 후두덮개 하방에서 성대에 이르는 부분의 감각 신경으로, 후두 마취의 한 방법으로 상 후두신경의 내분지(internal branch or the superior laryngeal nerve)를 마취하는 신경차단(nerve block)을 이용할 수도 있다(Fig. 1).⁴⁾ Lidocaine의 경우 이론적으로 약 1시간 내의 마취 지속시간을 가지나, 약 20분 이내의 시술이 환자가 구역이나 불편함이 발생하지 않고 견딜 수 있는 시간이다.²⁾ 국소마취제라 하더라도 허용 용량 이상 사용시, 심혈관계-호흡기계 부작용, 경련 등의 전신 부작용이 발생할 수 있으므로 주의하여야 한다. 
시술 중 드물게 미주신경성 실신(vasovagal syncope)이 발생하는 경우도 있으며, 이러한 경우 대부분 오심, 식은땀, 어지러움, 손발이 저린 증상 등을 미리 호소하므로 이 경우, 시술을 중단하고 앙와위로 눕힌 후 생체 징후를 확인하며 회복을 관찰한다. 

진단 목적 시술

피열연골 및 윤상피열 관절 촉진(Arytenoid, cricoarytenoid joint palpation) 
류머티즘 성 관절 질환 환자의 약 25%에서 윤상피열관절 고정이 관찰되는 것으로 보고되고 있으며,^5,6) 신경학적(neurologic) 이상과 기계적(mechanical) 이상을 감별해야 할 필요가 있다. 인두, 후두 부위에 국소 마취 후, 비강을 통해 내시경을 삽입한 후 경구강 굴곡형 후두 집게(laryngeal forceps)를 이용하여 각성 상태의 환자를 대상으로 피열연골 및 윤상피열관절을 촉진하여 jostle 징후, 즉 탈신경 되었지만, 기계적 피열연골 움직임이 가능한 경우라면 신경학적 이상을 확진할 수 있고 반대로 윤상피열관절의 기계적 움직임이 없다면 관절 고정을 진단할 수 있다.⁷⁾

기이성 성대 움직임 관찰(Paradoxical vocal fold movement-exercise laryngoscopy)
기이성 성대 움직임의 특징은 흡기시 부적절한 성대의 내전(adduction)이 발생하며 이로 인해 심할 경우 호흡 부전을 호소하게 된다. 특히 운동 연관 증상인 경우, 이를 진단하기 위해 안정시 후두의 검사 시행 후, 계단 오르기, 자전거 타기 등의 운동을 시키며 호흡이 짧아지거나, 증상이 나타났을 때, 즉시 후두 검사를 통해 흡기시 성대의 부적절한 내전으로 기도가 막히는 것을 관찰한다(Fig. 2).⁸⁾

인후두, 기관, 식도 조직검사 
외래에서 각성상태의 환자에게 국소마취 하에 시행한 후두의 조직검사와 종양 병기를 위한 검사는 수술실에서 전신마취 하에 시행하는 것과 같은 정도로 효과적이라는 보고들이 있어 왔고,^9,10) 이는 의료장비의 기술적 발전에 의해 점차 확대되어가고 있다. 비강, 인두, 후두의 국소 마취 후 비강을 통해 연성 내시경을 삽입하여 조직검사를 시행할 부위를 노출시킨다. 이후 working 채널을 통해 조직검사를 위한 겸자를 삽입하여 후두, 기관, 식도의 검사를 시행하고자 하는 부위에서 조직검사를 시행한다. 

내시경 후두 감각 검사 및 연하검사(FEESST; Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing)
연하장애를 검사하는 방법으로는 바륨을 섞은 물이나 음식물을 삼키는 동안 투시촬영기를 통해 비디오로 촬영하여 기능적인 연하과정을 관찰하는 비디오 투시 연하검사가 대표적이다. 이는 연하곤란의 가장 좋은 진단법으로 알려져 있으나 값비싼 투시 촬영기 및 제반 장비가 필요하며, 연하 기능의 재평가를 위해 반복적으로 검사해야 하는 만큼 방사선 노출이 누적되고 투시 음영을 통해 간접적으로 연하장애를 평가해야 하며, 이동이 어렵거나 인지 기능이 저하되어 있는 환자나 영유아에서는 검사가 제한적이며, 경미한 구조적, 신경학적 결손은 발견되지 않을 수 있다는 단점이 있다. 
내시경 후두감각 검사 및 연하검사(FEESST)는 연성 내시경을 이용하여 후두의 감각 및 연하기능을 평가하는 검사로 Langmore 등¹¹⁾이 1988년 구인두 연하장애를 평가하기 위해 후두내시경을 사용한 것이 시초이다. 이는 비디오 투시 연하검사와 비교해 실제 음식을 삼키는 동안 후두 움직임을 관찰할 수 있어 상호 보완적인 역할을 담당할 수 있는 것으로 알려져 있다. FEESST 검사시 필요한 장비로는 연성내시경, 광원, 비디오 카메라, 녹화장비, 음식(liquid, paste, cookie), 염료(food coloring) 등이 필요하다(Fig. 3).

후두감각 검사(Laryngeal sensory testing)
내시경을 이용한 연하곤란 검사시 후두감각 검사를 함께 시행하는 것이 좋다. 감각 검사 시행으로 양쪽 모두 후두 내전 반사가 감소된 경우 흡인의 위험이 크므로, 액상 음식으로 검사시 주의를 요한다. 
후두감각 검사는 공기 주입이 가능한 연성 내시경을 비강을 통해 삽입하여 피열연골 점막에 공기를 주입하여 후두의 내전 반사(laryngeal adductor reflex)가 유발되는지 여부를 확인하는 검사로 내전이 나타나기까지 주입된 공기의 압력으로 후두 감각의 저하 여부를 확인할 수 있는 검사이다. 정상의 경우 50 milliseconds 간격의 공기 주입 압력 1~4 mm Hg이면 내전 반사가 나타나고, 4.1~6 mm Hg의 주입에서 반사가 유발되면 중등도 감소, 그리고 6.1~10 mm Hg의 공기 주입 압력에서 반사가 나타나면 후두 감각의 고도 감소를 확인할 수 있다. 10 mm Hg에서도 반사가 없다면 지속적 공기 주입으로 반사 여부를 확인해 볼 수 있다. 연하 검사 이외에도, 노인에서 또는 성대 움직임의 이상 없이 지속되는 흡인 등에 적용될 수 있으며, 최근 역류성 인후두염 환자들에게 후두 점막의 감각 저하를 확인하고, 또 감각 호전 정도로 약물치료의 결과를 평가하기 위한 한 방법으로 시도되기도 한다.¹²⁾

연하검사
연하검사 전 환자의 자세는 앉거나, 침상안정 환자에서는 식사시의 자세를 유지하여 평소 음식 섭취시의 자세와 유사하게 유지한다. 검사 과정에 대해 환자에게 설명하고, 비강마취를 시행한다. 내시경을 삽입하기 전 구강 내 salivary pooling, 혀의 감각을 검사하며, 혀의 움직임, 구강 내 위상 상태를 확인한다. 이후 비강을 통하여 내시경을 삽입한 후 비인두, 인두, 성문상부를 관찰하며, 연하와 관련된 구조를 내시경을 통해 확인하고, /아/, /이/, /우/의 모음발성으로 구개의 움직임과 연인두 폐쇄(velopalatine closure)를 관찰한다. 염료가 섞인 음식을 입안에 물고 있게 하여 구강 내 음식을 머물고 있을 수 있는지 먼저 확인한 후 연하를 지시하여 관찰한다. 인두기 검사로 구역반사, 구개상승(palatal elevation)과 후두 상승(laryngeal elevation)을 확인하고 연하 전, 후로 기침을 하는지 각각 살펴볼 수 있다. 내시경을 인두부에 위치시킨 후 환자에게 염료가 섞인 액체 또는 반 유동식 등의 음식을 섭취시킨 후 연하를 지시하여 관찰한다.¹³⁾
Flexible Endoscopic Evaluation of Swallow(FEES) 시술의 단점은 구강기와 상부 식도에서의 연하를 관찰할 수 없고, 백시현상(white-out)이 나타난다는 점이다. 연하 후 백시현상에 대해 지속적으로 논의되어 왔으며, 백시현상은 연하시 인두 폐쇄(pharyngeal closure)에 의해 내시경의 끝이 가려지는 것으로 기간은 300~500 ms 이하이다. 대부분의 흡인(aspiration)은 연하 전, 후로 발생하므로 실제 검사시 백시현상으로 인한 영향은 거의 없다 하겠다.¹⁴⁾ 흡인의 경우 염료가 섞인 음식물이 진성대 하방에서 관찰되며 이 외 spillage, 인두잔여(pharyngeal residue), 후두 잔여(laryngeal penetration), 역류, 돌입(penetration) 등의 여부를 확인할 수 있다(Fig. 4).
비디오 투시 검사보다는 침습적이며, 환자가 불편감을 호소할 수 있다는 단점이 있다. 그러나 방사선 노출이 없고, 성대의 움직임과 인두의 구조를 관찰할 수 있으며, 중환자실, 외래 등 다양한 장소에서 반복 시행할 수 있어 접근성이 뛰어난 장점이 있으며, 미국, 영국, 스코틀랜드 등의 뇌졸중 임상 지침에서는 표준검사인 비디오 투시 연하검사뿐 아니라 내시경적 연하검사를 활용할 것을 권고하고 있다.¹⁵⁾

치료 목적 시술

후두 내 주입술(Laryngeal injection)
현재 국내에서 가장 활발히 시행되고 있는 외래 시술 중 하나인 후두 내 주입술은 그 적응이 점차 확대되어 가고 있다. 기술적, 새로운 주입물질의 개발은 물론, 술자들 또한 보다 효과적으로 그리고 환자가 편안하게 시술 받을 수 있는 방법의 개발을 위해 노력해왔다. 
전신마취 하에 적용되었던 모든 성대 주입 물질들은 자가 지방 이식을 제외하고, 대부분 국소마취 하에 외래 시술시 이용될 수 있다. 적응증으로는 성대 부전을 보이는 4가지를 들 수 있으며, 성대 부전마비(vocal fold paresis) 혹은 성대마비(vocal fold paralysis), 노화 관련 음성질환, 성대 구증, 그리고 술 후 성대 결손발생 등 반흔과 이와 관련된 질환 등이 이에 해당한다. 

성대 주입술(Injection laryngoplasty)

경 윤상갑상막 접근(Transcricothyroid membrane approach)
이는 성대 주입술시 저자가 가장 선호하는 접근법이다. 환자를 외래 의자에 앉힌 후 경부를 경도로 신전 후 머리를 고정하고, 윤상갑상막 부위를 촉진하여 표시한 후, 피하부위에 국소마취를 시행한다. 국소마취 하에 후두 내 주입술 시행 시 가장 중요한 것은 내시경을 통해 성대를 포함한 후두부위가 잘 관찰되어야 하는 것이다. 내시경을 삽입할 비강에 마취를 시행 후 경 비강 내시경을 삽입하여 후두 부위를 노출 시키고, 보조자가 이를 유지하고 있는다. 
만약 점막 하(submucosal) 주입을 시행하는 경우에는 바늘이 점막을 손상시키지 않으므로 출혈이나 후두 자극으로 인한 기침 등의 반응이 없으므로 시술 전 추가적으로 후두 부위의 마취는 시행하지 않아도 된다. 
주입물질이 채워진 주사기와 25게이지 바늘을 준비하며, 바늘은 약간 구부려주는 것이 좋다. 윤상갑상막 정중선에서 주입하고자 하는 병변 쪽으로 약 3~5 mm 측면으로 바늘을 삽입한다. 점막 하 주입시에는 바늘이 점막을 뚫지 않게 주의하면서 우측병변시 11시 방향, 좌측병변시 1시 방향으로 바늘을 상 측면을 향하도록 하여 진행시킨다. 내시경 모니터를 확인하면서 바늘을 조심스럽게 좌우로 움직여(signs of transmitted motion) 바늘의 위치가 인대 하(subligamental) 또는 갑상피열근 내(intramuscular) 있음을 확인 후, 물질을 주입한다(Fig. 5). 주입은 피열연골의 성대 돌기 측면과 성대의 중간 부분(midpoint of membranous vocal fold)에 시행한다. 성대의 앞쪽 주입은 과다하게 성대를 내측 전위시켜 발성시 점막파동의 기능장애가 초래되므로 피하도록 한다. 만약 성대주위 공간(paraglottic space)으로 주입된 경우 환자에게 크게 해가 될 것은 없지만 확대(augmentation)효과가 줄어들게 된다. 주입하는 물질의 양은 모니터로 성대의 확장 정도를 확인하고 또 환자에게 음성을 내도록 지시하여 음성의 질을 판단하여 주입양을 조절한다. 주입하는 물질마다 차이는 있겠으나, 일반적으로 약간의 과교정이 필요하며 성대의 경계가 살짝 볼록할 정도로만 시행하며 보통 0.5~0.7 mL 주입으로 충분하다. 주입물질이 고루 분포되지 않은 경우, 환자에게 침을 삼키거나 가볍게 기침을 하도록 하면 도움이 된다.²⁾ 만약 시술 과정 중 바늘이 후두의 점막을 뚫는 경우, 환자는 잦은 기침이나 삼킴을 보이게 되며, 이 경우 시술을 중단하였다가 마취 후 다시 시도하는 것이 좋다. 저자는 좌측 성대마비로 실리콘을 이용하여 제 1형 갑상성형술을 시행 받고 온 환자에서 지속되는 성대 접촉 불능을 위해 국소마취 하에 성공적으로 주입술을 시행한 경험이 있어, 이 경우에도 역시 경 윤상갑상막 접근법을 적용할 수 있다 하겠다(Fig. 6).

경 갑상 접근(Transthyroid cartilage approach)
시술 전 준비와 마취는 앞서 언급한 내용과 같으며, 성대가 위치하는 부위의 갑상연골에 23 또는 25게이지의 바늘을 삽입한다. 바늘 주입시 갑상연골 하연에서 3~5 mm 상방으로 삽입하지 않도록 한다. 연골을 뚫을 때 저항이 느껴질 것이고 바늘이 점막을 뚫지 않도록 주의한다. 역시 내시경 모니터를 통해 바늘을 좌우로 움직여 보아 위치를 확인하고 주입하도록 한다. 연골을 뚫을 때 연골조직으로 인해 바늘의 입구가 막혀 주입시 저항이 있을 수 있으므로 갑자기 많은 양의 물질이 주입되지 않도록 주의하도록 한다. 후두연골에 석회화가 없는 젊은 환자에게 적용될 수 있겠다. 

경 갑상설골막 접근(Transthyrohyoid membrane approach)
경 갑상설골막 접근으로 주입술을 시행하는 경우 바늘이 후두 점막을 뚫고 진행되므로 시술 전 후두부위의 마취가 필수적이다. 그러나 과도한 마취시 오히려 분비물의 증가로 인해 환자의 불편감 증가는 물론, 후두부위 관찰조차 어려울 수 있으므로 주의하도록 한다. 
경부는 경도로 신전시켜 갑상연골 돌출부위(thyroid notch)가 노출되도록 한다. 갑상설골막을 통해 25게이지의 바늘을 삽입한다. 후두덮개의 petiole 부위에 삽입되도록 갑상설골막을 뚫은 후 하향으로 바늘을 위치시킨 후 진입한다(Fig. 7). Amin¹⁷⁾은 Cadaver를 이용하여 갑상설골막에서 각 부위까지 바늘의 평균 길이를 측정하였고 성별에 따라 차이는 있겠으나, 피열연골의 측면(a), 성대돌기(b), 그리고 성대 중앙(c)까지의 평균 길이가 각각 24.4 mm, 23.2 mm, 18.4 mm였다고 보고하였다(Fig. 8).¹⁶⁾ 모니터를 통해 바늘을 직접 관찰할 수 있어 주입하고자 하는 부위에 직접 주입할 수 있는 것이 장점이다.

경 구강 접근(Transoral approach)
경 구강 접근으로 주입술 시행시에는 바늘이 기저 혀, 후두 덮개를 지나가므로 인두 부위의 마취가 무엇보다도 중요하다. 환자는 구강을 통한 Stroboscopy 검사 받는 자세와 같이 의자에 앉아 허리와 경부를 앞으로 기울이고 턱을 당긴 채 자세를 유지하며 시술자 또는 환자가 직접 혀를 잡아 앞으로 당긴다. 바늘은 220~250 mm 정도의 긴 바늘 또는 Medtronic Oro-Tracheal Injector를 사용하며 보통 90도 구부려 사용하나 환자마다 적절하게 둥글려 적용할 수 있다. 바늘이 인두를 지나 모니터에서 보이기 시작하면, 주입하고자 하는 위치에 주입물을 주입한다. 일부에서는 바늘의 끝 5 mm 부위에 주입 깊이 확인을 돕고자 표식이 되어 있는 것도 있다.²⁾ 
이와 같이 외래에서 국소마취 하에 내시경을 이용한 성대 주입술의 가장 큰 장점은 후두 시술의 목적이자 가장 중요한 점인 후두 시술 전, 시술 중, 그리고 시술 후 환자의 음성을 수시로 모니터 할 수 있다는 점이다.

주입물질
1911년 Bruening이 일측성 성대마비의 치료로 파라핀(paraffin)을 주입하면서 성대주입술이 시작되었으며, 이후 테플론(Teflon^®), 콜라겐, Gelfoam^®, 근막, 자가지방이식, 히알루론산(hyaluronic acid), 하이드록시아파타이트(hydroxyl apatite), growth factor에 이르기까지 많은 물질들이 개발되어 사용되고 있다. 합성물을 주입하는 경우 시간 경과에 따른 병변의 변화가 적어서 결과를 예측하는 데 용이하지만, 일부에서 이물반응이나 육아종 등이 발생하게 되며, 심한 경우 수술적 방법으로 주입물의 일부 혹은 전부를 제거해야 하는 경우도 발생한다. 다음의 대표적인 몇 가지 주입물을 살펴보고자 한다.

Calcium hydroxyl apatite(CAHA)
현재 많이 사용되는 calcium hydroxyl apatite(CAHA)는 2002년 미국 Federation of Drug and Food Association(FDA)에서 성대주입술을 위한 물질로 허가 받았으며, 좋은 내구성을 보이면서도 과민반응이나 감염에 대해 안전하고, 효과적으로 교정이 가능한 물질로¹⁸⁾ 성대마비뿐 아니라 노인성 후두로 인한 음성변화에도 적용되고 있다.¹⁹⁾ 일반적으로 합성물질은 흡수되지 않아 수술 후 시간경과에 따른 음성변화가 없으며, 효과가 지속된다는 장점이 있지만, 상당한 정도의 이물반응과 이에 따른 섬유화를 일으키며, 문제가 있는 경우 다시 제거하기도 어려워 마비가 호전된 후에도 이전의 목소리로 돌아갈 수 없다는 단점이 있다. 장기적으로 경화현상이 일어나게 된다는 문제로 인해 잘 쓰여지지 않았던 물질이지만 현재 연구가 다양하게 이루이지고 있으며, CAHA가 안전성과 효과 지속성 면에서 현재로서 가장 적합한 물질로 받아들여지고 있다. 

Bioimplant
현재 Bioimplant로서 성대주입술에 사용되는 물질은 인간사체의 피부조직에서 진피의 세포구조물질을 제거하고 만든 분말형태의 Cymetra^®, 결체조직 구성물질인 글루코사미노글리칸(glycosaminoglycan)으로 알려져 있는 히알루론산을 가공한 Restylane^®, 소의 콜라겐을 가공한 Zyplast^®와 Zyderm^® 등이 있다. 합성물질보다는 우리 몸에 적합한 물질이지만 면역반응이 일어날 수 있다. 즉각적인 면역반응이 없더라도 수주 이후에 지연반응이 나타나는 경우도 있으며, 부적합으로 인한 염증이 수년까지도 지속된 경우가 있다.²⁰⁾ 또한, 시간이 지남에 따라 효과가 감소하고, 흡수되는 속도와 양을 예측하기 힘들어 어느 정도 과주입하게 되는데 이로 인한 불편감이 문제가 되기도 한다.
현재는 항원성을 없애는 정제과정을 거친 인간콜라겐(recombinant human collagen)을 사용하고 있다. 하지만 아직 성대주입술에 사용하는 것에 대한 FDA 승인은 나지 않은 상태이며 허가사항 외로 사용 중이다. 현재 가장 많이 쓰이고 있는 콜라겐 주입물은 분말화 무세포 진피조직(micronized acellular dermis)인 Cymetra^®이다. 다른 콜라겐과 비슷한 점도와 탄성을 보이면서 과민반응이 없어 안전하고, 분말형태를 주입 직전 혼합하여 쉽게 사용할 수 있으며, 작은 바늘(26~27게이지)을 사용하여 주입양 및 주입부위의 조절이 쉽다는 장점이 있다.^21,22) 히알루론산은 주입물질로서 비교적 최근에 적용된 것으로, 결체조직의 구성물질인 글루코사미노글리칸(glycosaminoglycan)으로 알려져 있는 고분자 화합물이다. 독성이 없고, 항원성이 없으며, 염증을 유발하지 않아 유착방지 및 상처회복에 사용되는 물질이다. 특징적으로 이종간에 화학구조가 같아서 이론적으로 거부반응이 없다는 것이 큰 장점이다. 실제로 히알루론산 제재 중 많이 쓰이는 Restylane^®은 4% 이내에서 부종, 발적, 감염, 육아종 형성 등의 국소적 부작용은 보고된 바 있으나 심한 전신적 합병증은 보고된 바 없었다.^23,24) 최근에는 히알루론산에 덱스트란(dextran)을 첨가한 상품이 상용화되고 있는데, 히알루론산이 완전히 흡수된 후에도 연부조직의 보강이 일부 남아 그 효과가 계속 유지되는 장점이 있다. 

Mixture
Artecol^®은 1991년부터 필러(filler)로 적용된 합성물질인 polymethylmethacrylate(PMMA)와 우형 콜라젠의 혼합물이다.²⁵⁾ PMMA는 수십 년간 골 시멘트(bone cement)로 사용되었으며 알려진 면역반응에 대한 보고는 없다. 하지만 PMMA를 연조직 내로 주입이 가능하도록 만들어 주는 매개물질로서 우형 콜라젠을 사용하므로 거부반응의 위험이 있으며, 약 1~5%에서 보고되어 왔으나 사전에 피부반응검사를 통해 대부분 확인이 가능하다.²⁶⁾ PMMA는 입자의 크기가 커서 식세포 작용이 일어나지 않으며, 일단 주입하면 제거하기 어려우므로 과주입은 피하는 것이 좋다.²¹⁾

기타: 상피 하 주입술(Superficial, subepithelial injection): steroid/collagen/cidofovir
성대의 섬유화 병변이나 인대 부위 병변을 제거한 경우, 고유층의 과다한 박리시 상처 회복과 성대 유연성(pliability)에 도움이 되고자 역시 국소마취 하에 주입술을 시행할 수 있으며 collagen의 경우 성대반흔 또는 성대 고유층의 위축 등에 이용될 수 있다.²⁷⁾ 
후두 유두종 환자에게 항 바이러스 제제인 cidofovir의 병변 내 주입은 Snoeck 등²⁸⁾에 의해 대중화 되었다. 시술은 주로 잦은 재발을 보이는 환자들에게 시행하며 성인에서 후두내시경에 잘 견디는 환자인 경우 선택적으로 국소마취 하에 외래 시술을 시도해 볼 수 있다.²⁹⁾ 그러나 현재까지 상피 하 주입술은 전신마취 하에 현미경을 통한 주입이 가장 바람직한 것으로 보고되고 있다.³⁰⁾

Botox 주입
연축성 발성장애시 현재 가장 각광받는 치료로 Botox 주입을 들 수 있으며, 이와 같이 반복적으로 후두 주입술이 필요한 경우 외래 시술이 더 유용하다 하겠다. 주입은 앞서 언급한 다양한 접근법을 이용하여 외래에서 시행할 수 있으며, 연성 내시경 없이도 후두 근전도를 이용하는 경우 주입하고자 하는 근육을 목표로도 주입이 가능하다. 
환자를 편안히 눕거나 앉도록 하며, 마취는 바늘이 삽입되는 부위만 시행한다. 근전도용 바늘 전극(needle electrode)을 윤상갑상연골막을 통해 삽입하며 경 윤상갑상연골막을 통한 성대주입술시의 방법과 같은 방법으로 바늘을 삽입한다. 주입하고자 하는 근육 내에 바늘이 위치함을 근육의 활동성을 통해 확인한 후 환자에게 말하지 말고 숨을 천천히 쉬라고 하며 빠르게 적절한 용량(0.5~2 U)의 Botox를 주입한다.³¹⁾ 시술 후 환자에게 약 30분 동안 말을 하거나 헛기침을 하지 말고 약 1시간 동안 음식 섭취를 삼가할 것을 주의 준다. 개인차가 있을 수 있으나 처음 주사를 맞은 후 쉰 목소리 또는 바람 새는 소리가 날 수 있으며, 약 2주 후 기대하는 정상적인 발성을 할 수 있음을 설명한다. 
가성대에 Botox 주입의 적응증으로는, 일반적인 경피적 또는 후두 근전도 하에 시행하는 갑상피열근육에 Botox 주입시 효과가 없거나 Botox 주입 후 발성장애(post-Botox injection dysphonia)를 보이는 내전성 연축성 발성장애(adductor spasmodic dysphonia)와 본태성 음성진전(essential tremor of voice)을 들 수 있다. 전자의 경우 가성대에 Botox 주입으로 Botox 주입 후 발성장애를 줄여주며,³²⁾ 후자의 경우 성문상부에 Botox 효과로 증상의 경감을 기대할 수 있다. 
피열연골간 근육 내 주입은 피열연골간 근육부위로부터의 심한 본태성 음성 진전을 보이는 경우 시행 가능하다. 만약 연하장애가 있는 환자라면 Botox 주입으로 연하장애를 더 악화 시킬 수 있으므로 주의하여야 하며 주입 후 지속적인 발성장애, 연하장애 등의 발생 가능한 합병증에 대해서도 설명하도록 한다. 
시술이 끝난 후에는 호흡곤란 여부 또는 혈종 등의 확인을 위해 약 15~30분 동안 환자를 관찰하며 인후두부에 마취를 한 경우 마취가 풀리는 약 2~3시간 동안은 음식섭취를 삼가할 것을 설명한다. 시술 직후에는 과교정 또는 후두 부종 등으로 음성의 질이 좋지 않으나 약 2주 후에는 원하는 발성을 할 수 있음을 설명한다. 

레이저 수술(Laser surgery) 
외래에서 시행 가능한 시술들에 점차 관심이 증가하면서, 최근 연성 후두경을 통해 전달이 가능한 레이저(flexible laser delivery through flexible laryngoscopes)에 대한 관심 또한 증가하고 있다. 
1990년대 후반 pulsed dye laser(PDL)가 후두 수술에 적용되면서,³³⁾ 이후 PDL, pulsed KTP laser, thulium laser, ND: YAG laser, gold laser 그리고 최근에는 CO₂ laser까지 연성 후두경을 통해 전달이 가능한 레이저를 이용한 시술들이 점차 증가하고 있다.^34,35,36,37) 이 중 국내에 도입되어 사용되고 있는 PDL은 585 nm의 파장을 가지며 oxyhemoglobin이 표적으로, 병변에 혈행을 차단하며 퇴축(involution)을 유발하는 기전으로,³⁸⁾ 현재 국내에서도 성대 폴립, 성대 혈관 확장증 등 혈관성 병변 및 성대구증, 과각화증, 후두 유두종 등 비혈관성 병변에도 국소마취 하에 안전하게 다양한 병변을 대상으로 활발히 시도 및 시행되고 있다.³⁹⁾ PDL을 제외한 레이저들은 아직 국내에 도입되지 않은 상태로 추후 각 레이저들의 특성에 맞게 다양한 병변에서의 사용이 기대된다. 

경비 식도 내시경(Transnasal esophagoscopy)
경비 식도 내시경은 직경 5.1 mm로 일반 내시경 직경 9.8 mm와 비교시 가늘며(Fig. 9), 내시경 선단에 비디오 프로세서와 디지털 칩 카메라가 장착되어 있어 선명한 영상을 제공한다. 내부에 공기와 물을 주입할 수 있는 채널, 흡입채널, 그리고 조직검사용 겸자를 삽입할 수 있는 2 mm 크기의 채널이 있다.⁴⁰⁾ 조직검사용 겸자는 1.8 mm 크기로 일반 내시경 겸자와 비교시 크기가 작아 병변의 조직검사시 결과의 정확성이 낮을 수 있다고 하나, Saeian 등⁴¹⁾이 보고한 바에 따르면 식도 선암의 전암 병변인 바렛 식도의 이형성(metaplasia)을 진단하는 데 있어 일반내시경과 비슷한 조직검사 결과를 보임을 입증하였다. 이비인후과에서는 2000년 이후 연하곤란, 인후 이물감, 역류성 인후두염, 역류성 식도염 환자에게 특별한 처치 없이 바로 외래에서 경비 식도 내시경을 통하여 손쉽게 환자의 식도, 위를 관찰할 수 있었으며, 이외 분야에서도 그 적응을 점차 확장해 가고 있다.^{3,42,43,44,45)}
환자는 시술 전 약 3시간 동안의 금식이 필요하며, 비강에 국소마취를 시행한다. 인두와 하인두 부위의 마취는 대부분 필요치 않다. 편안한 좌위를 유지한 채 비강을 통해 내시경을 삽입하고, 내시경 끝을 일측 이상와에 위치시킨 후 환자에게 턱을 가슴 쪽으로 끌어당긴 후 침을 삼키게 하거나 트림을 하게 하면 상부 윤상인두 괄약근(cricopharyngeus muscle)이 열리면서 쉽게 식도에 진입할 수 있게 된다.⁴⁰⁾ 내시경을 삽입하면서 시야가 확보되지 않을 경우, 내시경을 약간 뺀 후 공기를 주입하거나 생리식염수를 주입하여 내시경 시야를 확보해야 하며, 내시경 끝으로 점막에 상처를 주지 않도록 한다. 시야가 확보되지 않은 상태에서 무리하게 내시경을 진입시키면 점막 손상 및 출혈을 야기하여 정확한 병변의 관찰이 어렵거나 시술 실패의 원인이 될 수 있다. 식도는 해부학적으로 대동맥, 좌측 주 기관지, 횡경막 부위에서 좁아지므로, 내시경을 진입하여 하부 식도와 위를 관찰한 후 내시경을 빼면서 중부와 상부 식도 등을 관찰하는 것이 편리하다. 식도 상부괄약근의 통과가 어려운 경우 상부 괄약근의 과 긴장, 근위 식도 협착, 또는 Zenker's 게실의 가능성을 염두해 두어야 한다.²⁾ 위식도 경계를 확인한 후 위까지 삽입한 내시경은 약 240도까지 꺾어져, Hiatal 탈장 등의 병변 유무도 확인할 수 있다.³⁾ 연하곤란, 식도염, 바렛식도, 식도 종양 등의 진단에 이용될 수 있으며, 역류성 식도염은 식도 점막의 열상이 나타나는 것이 특징적으로 LA classification에 따라 4단계로 분류할 수 있다(Fig. 10).⁴⁶⁾ 
특히 화학적 물질에 의한 식도 손상 환자들에게는 경비 식도 내시경이 일반 내시경에 비해 얇아 천공의 위험이 적고 좁아진 부위를 쉽게 통과할 수 있다는 장점이 있다. 최근 급증하고 있는 역류성 인후두염 환자에서도 감별진단을 위해 타과 의뢰 없이 필요시 이비인후과 외래에서 간단히 시행하여 진단이 가능하다는 장점이 있다. 식도의 악성 종양은 연하장애가 없으면 조기 발견이 어려우며 식도의 내경이 정상인 20 mm에서 약 12~13 mm 정도 좁아져야 연하곤란 증상이 나타난다.⁴⁰⁾ 외래에서 간단히 경비 식도 내시경을 시행함으로서 종양의 조기발견에도 도움이 될 수 있으며, 조직검사 또한 외래에서 함께 시행 가능하다는 장점이 있다. 내시경의 직경이 작아 소아와 성인 모두에게 적용될 수 있으며, 굵기가 가늘어 통증이나 구역반사가 적어 진정제를 이용하는 수면 유도가 필요없고, 보조 인력이나 회복실 또한 불필요하며, 검사시간과 회복시간의 단축으로 비용절약 측면에서도 유리하다 하겠다.⁴⁷⁾ 인두반사가 심한 환자, 치아나 잇몸이 약한 환자, 옆으로 눕기 힘든 환자 등에서 일반 내시경에 비해 장점이 있으며 두경부 종양에서의 범발성 내시경적 검사도 가능하다.¹⁰⁾ 식도의 이물 제거(Fig. 11),^48,49) 후두 전 적출 환자에게 음성 재활을 위한 기관식도 천자술 또한 보고된 바 있으며⁵⁰⁾ 저자도 성공적으로 4예에서 시행한 바 있다. 비강 마취 후 식도 내시경을 삽입하여 기관 창(tracheostoma) 부위에 위치시키고, 이때 내시경 불빛의 투조(transillumination)로 위치를 쉽게 확인할 수 있다. 이후 내시경을 살짝 뺀 후 공기를 주입하여 절개부에 절개를 가할 때 식도 후벽의 손상을 예방하며 천자할 수 있었으며, 이후 삽입된 보형물의 위치 확인에도 도움이 되었다(Fig. 12). 
저자는 현재까지 약 150예 이상의 환자를 대상으로 경비 식도 내시경을 시행하였으며, 두경부 종양환자에서 원발 부위 확인을 위한 범발성 내시경 검사, 종양의 침범범위 확인, 림프종 환자에서 식도의 침범여부 확인, 진행된 갑상선 유두암에서 식도 침범여부 확인(Fig. 13) 그리고 술 후 추적검사 등을 위해 시행하였다. 발견된 합병증은 일부에서 비출혈이 있었으며, 그 외 합병증은 관찰되지 않았다. 기존 보고에 따르면 진정을 위해 처치를 한 후 시행하는 일반 내시경 시술 후 약 50%에서 심폐기관에 합병증이 발생한 것으로 보고되고 있으나,⁵¹⁾ 경비 식도 내시경의 경우 주요 합병증은 드물며, 미주 신경성 실신이나 비출혈이 간혹 보고되나 드물게 발생하며,⁵²⁾ 식도 천공 등의 합병증은 매우 드물다.^53,54) 저자는 환자의 순응도나 만족도에 대한 평가를 따로 시행하지는 않았으나 대부분 환자들은 편안하게 검사를 마쳤으며, 진정제를 투여하지 않고 외래에서 간단히 시행할 수 있다는 점에서 좋은 평가를 받고 있다. 
절대적인 금기증은 없으나 항 응고 약물을 복용하는 환자에서의 시술 및 조직검사 시에는 주의를 요한다. 

결론

지난 10년간 후두 전문가들에 의한 진단, 치료 목적의 외래 시술은 급격히 발전해 왔다. 이들의 가장 큰 장점들은 안전하며, 외래에서 간단히 국소마취 하에 시행가능하고 환자와 시술자 모두에게 편리하며 시술 중 환자와의 의사소통으로 시술의 만족도 및 추가 시술의 필요성 여부를 바로 피드백 받을 수 있다는 점이라 하겠다. 향후 새로운 주입물질, 기술의 발전으로 점차 그 이용의 증대 및 적응증 또한 확대될 것으로 기대한다. 저자들은 이를 통해 보다 많은 이비인후과 의사들에게 후두 및 식도 질환에 대한 진단 및 치료 방법으로 외래 시술의 시행이 확대되기를 기대한다.

1. Bastian RW, Delsupehe KG. Indirect larynx and pharynx surgery: a replacement for direct laryngoscopy. Laryngoscope 1996;106(10):1280-6.

2. Rosen CA, Amin MR, Sulica L, Simpson CB, Merati AL, Courey MS, et al. Advances in office-based diagnosis and treatment in laryngology. Laryngoscope 2009;119 Suppl 2:S185-212.

3. Amin MR, Postma GN, Setzen M, Koufman JA. Transnasal esophagoscopy: a position statement from the American Bronchoesophagological Association (ABEA). Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138(4):411-4.

4. Jourdy DN, Kacker A. Regional anesthesia for office-based procedures in otorhinolaryngology. Anesthesiol Clin 2010;28(3):457-68.

5. Merati AL, Halum SL, Smith TL. Diagnostic testing for vocal fold paralysis: survey of practice and evidence-based medicine review. Laryngoscope 2006;116(9):1539-52.

6. Montgomery WW. Cricoarytenoid arthritis. Laryngoscope 1963;73:801-36.

7. Sataloff RT, Bough ID Jr, Spiegel JR. Arytenoid dislocation: diagnosis and treatment. Laryngoscope 1994;104(11 Pt 1):1353-61.

8. Heimdal JH, Roksund OD, Halvorsen T, Skadberg BT, Olofsson J. Continuous laryngoscopy exercise test: a method for visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Laryngoscope 2006;116(1):52-7.

9. Bastian RW, Collins SL, Kaniff T, Matz GJ. Indirect videolaryngoscopy versus direct endoscopy for larynx and pharynx cancer staging. Toward elimination of preliminary direct laryngoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98(9):693-8.

10. Postma GN, Bach KK, Belafsky PC, Koufman JA. The role of transnasal esophagoscopy in head and neck oncology. Laryngoscope 2002;112(12):2242-3.

11. Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia 1988;2(4):216-9.

12. Dale OT, Alhamarneh O, Young K, Mohan S. Laryngeal sensory testing in the assessment of patients with laryngopharyngeal reflux. J Laryngol Otol 2010;124(3):330-2.

13. Noordally SO, Sohawon S, De Gieter M, Bellout H, Verougstraete G. A study to determine the correlation between clinical, fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing and videofluoroscopic evaluations of swallowing after prolonged intubation. Nutr Clin Pract 2011;26(4):457-62.

14. Colodny N. Effects of age, gender, disease, and multisystem involvement on oxygen saturation levels in dysphagic persons. Dysphagia 2001;16(1):48-57.

15. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: a clinical practice guideline. Stroke 2005;36(9):e100-43.

16. Zeitler DM, Amin MR. The thyrohyoid approach to in-office injection augmentation of the vocal fold. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(6):412-6.

17. Amin MR. Thyrohyoid approach for vocal fold augmentation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(9):699-702.

18. Morgan JE, Zraick RI, Griffin AW, Bowen TL, Johnson FL. Injection versus medialization laryngoplasty for the treatment of unilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope 2007;117(11):2068-74.

19. Kwon TK, An SY, Ahn JC, Kim KH, Sung MW. Calcium hydroxylapatite injection laryngoplasty for the treatment of presbylaryngis: long-term results. Laryngoscope 2010;120(2):326-9.

20. Chheda NN, Rosen CA, Belafsky PC, Simpson CB, Postma GN. Revision laryngeal surgery for the suboptimal injection of calcium hydroxylapatite. Laryngoscope 2008;118(12):2260-3.

21. Kwon TK. Injection laryngoplasty. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(8):768-80.

22. Anderson TD, Sataloff RT. Complications of collagen injection of the vocal fold: report of several unusual cases and review of the literature. J Voice 2004;18(3):392-7.

23. Hertegård S, Dahlqvist A, Laurent C, Borzacchiello A, Ambrosio L. Viscoelastic properties of rabbit vocal folds after augmentation. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(3):401-6.

24. André P. Evaluation of the safety of a non-animal stabilized hyaluronic acid (NASHA -- Q-Medical, Sweden) in European countries: a retrospective study from 1997 to 2001. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18(4):422-5.

25. Lemperle G, Romano JJ, Busso M. Soft tissue augmentation with artecoll: 10-year history, indications, techniques, and complications. Dermatol Surg 2003;29(6):573-87; discussion 587.

26. Christensen L, Breiting V, Janssen M, Vuust J, Hogdall E. Adverse reactions to injectable soft tissue permanent fillers. Aesthetic Plast Surg 2005;29(1):34-48.

27. Woo P. Office-based laryngeal procedures. Otolaryngol Clin North Am 2006;39(1):111-33.

28. Snoeck R, Wellens W, Desloovere C, Van Ranst M, Naesens L, De Clercq E, et al. Treatment of severe laryngeal papillomatosis with intralesional injections of cidofovir [(S)-1-(3-hydroxy-2-phosphonylmethoxypropyl)cytosine]. J Med Virol 1998;54(3):219-25.

29. Chhetri DK, Blumin JH, Shapiro NL, Berke GS. Office-based treatment of laryngeal papillomatosis with percutaneous injection of cidofovir. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126(6):642-8.

30. Rosen CA, Simpson CB. Superficial vocal fold injection. In: Operative Techniques in Laryngology. Heidelberg: Springer;2008. p.205-7.

31. Fisher KV, Scherer RC, Swank PR, Giddens C, Patten D. Electroglottographic tracking of phonatory response to Botox. J Voice 1999;13(2):203-18.

32. Simpson CB, Amin MR. Office-based procedures for the voice. Ear Nose Throat J 2004;83(7 Suppl 2):6-9.

33. McMillan K, Shapshay SM, McGilligan JA, Wang Z, Rebeiz EE. A 585-nanometer pulsed dye laser treatment of laryngeal papillomas: preliminary report. Laryngoscope 1998;108(7):968-72.

34. Zeitels SM, Burns JA, Akst LM, Hillman RE, Broadhurst MS, Anderson RR. Office-based and microlaryngeal applications of a fiber-based thulium laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(12):891-6.

35. Zeitels SM, Akst LM, Burns JA, Hillman RE, Broadhurst MS, Anderson RR. Office-based 532-nm pulsed KTP laser treatment of glottal papillomatosis and dysplasia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(9):679-85.

36. Andrews BT, Graham SM, Ross AF, Barnhart WH, Ferguson JS, McLennan G. Technique, utility, and safety of awake tracheoplasty using combined laser and balloon dilation. Laryngoscope 2007; 117(12):2159-62.

37. Zeitels SM, Burns JA. Office-based laryngeal laser surgery with local anesthesia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(3):141-7.

38. Zeitels SM, Franco RA Jr, Dailey SH, Burns JA, Hillman RE, Anderson RR. Office-based treatment of glottal dysplasia and papillomatosis with the 585-nm pulsed dye laser and local anesthesia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113(4):265-76.

39. Kim HT, Auo HJ. Office-based 585 nm pulsed dye laser treatment for vocal polyps. Acta Otolaryngol 2008;128(9):1043-7.

40. Postma GN, Cohen JT, Belafsky PC, Halum SL, Gupta SK, Bach KK, et al. Transnasal esophagoscopy: revisited (over 700 consecutive cases). Laryngoscope 2005;115(2):321-3. 

41. Saeian K, Staff DM, Vasilopoulos S, Townsend WF, Almagro UA, Komorowski RA, et al. Unsedated transnasal endoscopy accurately detects Barrett's metaplasia and dysplasia. Gastrointest Endosc 2002;56(4):472-8.

42. Aviv JE, Takoudes TG, Ma G, Close LG. Office-based esophagoscopy: a preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125(3):170-5.

43. Belafsky PC, Postma GN, Daniel E, Koufman JA. Transnasal esophagoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125(6):588-9.

44. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Normal transnasal esophagoscopy. Ear Nose Throat J 2001;80(7):438.

45. Andrus JG, Dolan RW, Anderson TD. Transnasal esophagoscopy: a high-yield diagnostic tool. Laryngoscope 2005;115(6):993-6.

46. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45(2):172-80.

47. Garcia RT, Cello JP, Nguyen MH, Rogers SJ, Rodas A, Trinh HN, et al. Unsedated ultrathin EGD is well accepted when compared with conventional sedated EGD: a multicenter randomized trial. Gastroenterology 2003;125(6):1606-12.

48. Bennett AM, Sharma A, Price T, Montgomery PQ. The management of foreign bodies in the pharynx and oesophagus using transnasal flexible laryngo-oesophagoscopy (TNFLO). Ann R Coll Surg Engl 2008;90(1):13-6.

49. Sato K, Nakashima T. Office-based videoendoscopy for the hypopharynx and cervical esophagus. Am J Otolaryngol 2002;23(6):341-4.

50. Bach KK, Postma GN, Koufman JA. In-office tracheoesophageal puncture using transnasal esophagoscopy. Laryngoscope 2003;113(1):173-6.

51. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, Goldstein JL, Jacobson BC, Leighton JA, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58(3):317-22.

52. Dumortier J, Napoleon B, Hedelius F, Pellissier PE, Leprince E, Pujol B, et al. Unsedated transnasal EGD in daily practice: results with 1100 consecutive patients. Gastrointest Endosc 2003;57(2):198-204.

53. Zaman A, Hahn M, Hapke R, Knigge K, Fennerty MB, Katon RM. A randomized trial of peroral versus transnasal unsedated endoscopy using an ultrathin videoendoscope. Gastrointest Endosc 1999;49(3 Pt 1):279-84.

54. Sharma A, Price T, Mierzwa K, Montgomery P, Qayyum A, Bradnam T. Transnasal flexible laryngo-oesophagoscopy: an evaluation of the patient's experience. J Laryngol Otol 2006;120(1):24-31.