Address for correspondence : Young-Hoon Joo, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 327 Sosa-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-717, Korea
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서론

캐슬만 병(Castleman's disease)은 여포성 림프절의 과형성을 특징으로 하는 흔하지 않은 양성 림프증식성 질환이다. 임상적으로 단일성 또는 다발성으로 나뉘어진다. 전자의 경우 대개 서서히 크기가 증가하는 종물로 나타나며, 상대적으로 양성의 임상경과를 보이는 반면 후자의 경우 잠재적 악성의 림프세포 증식질환으로 여겨지고 있다.¹⁾ 조직병리학적으로는 초자질 혈관형, 형질 세포형, 혼합형 등의 세 가지 형태로 구분되며 아직까지 그 원인이나 병리가 명확히 밝혀지지 않고 있고 최적의 치료법도 정립되지 않았다. 치료는 단일 종괴인 경우 수술적 절제술만으로 충분하나 다발성의 경우 좀더 공격적인 임상양상을 보이기 때문에 항암 화학요법과 방사선 치료를 병행하는 경우가 많다.^1,2,3)
현재까지 경부에서 발생한 캐슬만 병이 조직학적으로 자연 관해된 증례가 보고된 바 없으며, 이에 저자들은 절제 생검 이후 임상적 그리고 영상학적으로 자연 관해가 확인된 초자질 혈관형 캐슬만 병 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증례

17세 여자 환자가 2개월 동안 서서히 커지는 다발성의 경부 종물을 주소로 내원하였다. 가족력상 특이 사항은 없었으며 이학적 검사상 양측 경부에서 만져지는 다발성의 유동적이고 부드러운 무통성의 종물이 촉지되었다. 그 외에 신체 검사상 특이 소견은 없었고, 혈액 검사에서 모두 정상 범위였다. HIV 혈청검사 결과 음성이었으며, 흉부단순촬영에서 특이 소견 역시 없었다. 
경부 전산화단층촬영상 우측 경부 level III, IV, V와 좌측 경부 level II, III, IV, V에 존재하는 다발성 림프절들이 관찰되었으며 최대 크기는 28 mm였다(Fig. 1). 갑상선 초음파 검사상 이질성 에코의 크기가 커진 결절들이 양측에서 관찰되어 세침흡인 검사를 경부와 갑상선에 시행하였으며 경부에선 만성 염증 세포와 다형태의 림프성 세포가, 갑상선 결절에선 비정형의 편평상피세포들이 각각 관찰되었다. 갑상선 기능검사상 정상 범위에 있었으며 이후 조직학적 확진을 위해 국소 마취하에 다발성 경부 종물 중 우측 경부 level IV에서 가장 큰 2×2 cm 종괴를 절제 생검(excisional biopsy)하였다. 
절제 생검 당시 소견상 종물은 주변 조직과 유착되지 않았으며 비교적 깨끗한 절제 변연을 가졌다. 환자는 조직 검사 후 1주간 3세대 세팔로스포린계 항생제와 소염제 투여 외 특이 치료는 받지 않았다. 병리 소견상 다양한 크기의 여포들로 구성되어 있으면서 주위에 외투층 림프구의 증식이 관찰되었으며, 배중심(germinal center)은 혈관 증식과 혈관벽의 유리질 변화로 두꺼워져 있어 초자질 혈관형 캐슬만 병의 형태와 유사하였다. 여포성 림프종(follicular lymphoma)과의 감별을 위해 시행한 면역조직화학적 염색 소견에서 배중심 세포들은 Bcl-6과 CD-10에 양성 소견을 보였으며 배중심간 세포(interfollicular cell)에서는 음성 소견을 보였다. 림프종을 시사하는 Bcl- 2에 음성 소견이었으므로 여포성 림프종은 감별할 수 있었다(Fig. 2).⁴⁾
환자와 보호자가 수술적 치료에 부정적이어서 일단 경과관찰하기로 하고 1개월 후에 갑상선 전절제술과 림프절 절제술을 계획하였다. 환자는 이후 외래 통원 치료를 하는 도중 경부 종물의 크기가 점차 감소하는 소견을 보였으며 1개월 후 시행한 이학적 검사와 전산화단층촬영상 경부와 갑상선의 종물은 자연 관해된 소견을 보여 수술을 취소하였다. 이후 환자는 12개월 동안 외래 추적 관찰하였으나 재발의 소견은 보이지 않았으며 이후 시행한 전산화단층촬영 추적 검사에서 1 cm 이하로 감소된 경부 종물을 확인할 수 있었다(Fig. 3).

고찰

캐슬만 병은 1954년에 처음 보고되었고 이후 1956년에 Castleman 등²⁾에 의해 상세히 기술되었다. 이 보고에서 캐슬만은 위축된 배중심(germinal center)과 림프형 여포세포의 과증식, 그리고 여포세포와 여포세포 내부에 관찰되는 현저한 모세혈관의 증식과 내피세포의 과형성을 특징적으로 보이는 종격동에 국한된 증식된 림프절을 보고하였다.²⁾ 임상적으로 단일 림프절에 국한된 소견을 보이는 단일형과 전신적 림프절 침범을 보이는 다발형으로 분류되는데 다발형의 경우 전신증상, 장기거대증 그리고 악성 변환 가능성 등의 좀 더 공격적인 임상양상을 보이는 것으로 알려져 있다.^5,6,7) 병변의 위치는 흉곽(60%), 경부(14%), 복부(11%) 그리고 액와부(4%) 등에서 발생한다.⁸⁾ 조직병리학적으로는 초자질 혈관형(80~90%)과 형질 세포형(10~20%), 혼합형의 세 가지 형태로 구분되며 단발형 캐슬만 병의 경우 초자질 혈관형이 가장 흔하게 관찰되고 다발형의 경우 형질 세포형과 혼합형이 흔하게 관찰된다.^9,10)
캐슬만 병의 병인은 아직 명확히 밝혀지지 않았으며 다양한 면역병리학적 가설들이 제기되었다. 예를 들어 저강도의 만성 염증반응, 과오종의 형성, 면역결핍 상태, 자가면역질환 등의 가능성이 병인으로 제기되었으며, 최근엔 카포시 육종과 연관된 인간 Herpes 바이러스 8의 감염이 캐슬만 병의 발병에 연관되어 있다는 보고가 있었다.^{7,8,9,10,11,12)} 
캐슬만 병의 임상증상은 병의 형태에 따라 확연히 달리 나타난다. 단일형의 초자질 혈관형 캐슬만 병의 경우 우연히 발견되거나 무증세로 있다가 점점 커지는 종괴의 질량효과와 연관된 증세로 발견되며, 대부분 종격동을 침범하고 전신증상은 드물다.¹³⁾ 하지만 다발형 캐슬만 병의 경우 전신증상과 혈액 검사의 비정상 수치, 림프절 비대증 등이 더 흔한 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 다발형 캐슬만 병 환자의 경우 종종 전신적 권태감, 야간 발한, 경직, 열감, 식욕부진 그리고 체중 감소 등의 증세를 보이며 다발성의 림프절 비대증과 함께 간비장비대, 복수, 부종 그리고 양측 폐 삼출, 심낭 삼출 등의 소견을 보인다. 혈액 검사상 혈소판 감소증과 함께 빈혈, 저알부민혈증 그리고 고감마글로불린혈증 소견 등을 보일 수 있다.¹⁴⁾ 
감별해야 할 질환으로는 반응성 증식증, 경부결핵, Kikuchi병, Kimura 병 등의 임파선 염증성 질환, 파종된 카포시 육종, 형질세포종, 류마티스성 림프절, 자가면역 질환, AIDS, 림프종 또는 암종의 림프절 파종, 홍색피부증, 두드러기, 리포이드 신증, 말초성 혈관 질환 그리고 비스코트-올드리치 증후군 등이 있다.⁶⁾
캐슬만 병의 치료 원칙에 대해서는 아직 정립된 바가 없으나, 단일형의 경우 병리학적 형태에 상관없이 가능한 국소적으로 수술적 절제가 적합하며 부분 절제술을 동반한 방사선 요법도 장기적으로 효과가 있는 것으로 알려져 있다.^13,15) 다발성 캐슬만 병의 경우 몇 가지 치료 요법을 고려해 볼 수 있는데 단일 항암 화합 요법이나 항암 화합 요법의 다양한 조합, 인터페론 α, rituximab, IL-6 수용체 항체 그리고 탈리도미드 등이 있다. 본 예에서 병변이 자연 관해된 기전은 명확하지 않으나 절제 생검으로 만성염증의 주 종괴가 제거되고 이로 인해 염증 반응이 억제되어 병변의 관해가 유도되었을 것으로 추정된다. 조직 검사 후 1주일간 투여한 항생제와 소염제 외에 병변의 경과에 영향을 미칠만한 특별한 치료는 없었다. 하지만 이 기전에 대해서는 향후 추가적인 유사 증례들을 바탕으로 연구가 필요할 것으로 사료된다. 갑상선 병변에 대해서는 환자 및 보호자의 의견을 고려하여 우선 추적 검사를 한 후에 추적 관찰의 용이함과 재발률을 고려해 갑상선 전절제술과 림프절 절제술을 계획하였다. 이후 갑상선 병변에 대해 경과 관찰한 근거는 첫째, 추가 시행한 경부 전산화단층촬영 결과 갑상선 병변의 현격한 크기 감소와 악성 소견보단 갑상샘종(goiter)에 가까운 소견을 보였고, 둘째, 세침 흡인 검사의 악성 종양의 위양성율이 1~6%로 낮으나 가능성을 배제할 수 없고 환자와 보호자가 수술적 치료법에 대해 부정적이어서 경과관찰하기로 하였다.
갑상선 비대가 호전된 원인을 유추해 볼 때 본 예에서 갑상선 질환은 악성 질환보다는 그레이브스(Graves) 병 등 자가면역질환과 관련 있을 것으로 생각하였다. 갑상선 기능 검사가 정상 소견을 보였고 자가면역 질환에 대한 치료를 시행하지 않았지만 그레이브스 병이 갑상선 병변에 대한 자발적 관해와 재발을 반복하는 것을 고려해 보았을 때 가능한 결과라 생각된다. 이에 따라 갑상선 비대증은 악성보단 비종양성 자가면역 갑상선 질환이라 판단되어 갑상선 비대에 대해 관해가 되었다 생각된다. 환자는 이후 전산화단층촬영과 갑상선 기능 검사를 추적 관찰하며 경과관찰을 하였다. 하지만 갑상선 병변의 정확한 진단과 호전된 원인을 밝히기 위해서는 추후 주의 깊은 경과관찰과 추가적인 연구가 필요할 것이라 생각된다.
결론적으로 본 증례에서 경부에서 발생한 단일형의 초자질 혈관형 캐슬만 병의 절제 생검 후 자연 관해된 것을 임상적 그리고 영상학적인 방법으로 확인한 드문 증례를 경험했기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 

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