Address for correspondence : Jin Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Inje University, Ilsan Paik Hospital, 170 Juhwa-ro, Ilsanseo-gu, Goyang 411-706, Korea
Tel : +82-31-910-9250, Fax : +82-31-910-7747, E-mail : jinsound@gmail.com

서론

안면신경마비(facial nerve paralysis)는 비록 생명을 위협하는 질환은 아니지만, 정서적 및 사회적인 생활을 영위하는 인간의 삶을 황폐하게 만들어 무엇보다 치료 결과와 예후가 중요하며, 안면신경마비 환자의 예후를 결정짓는 것은 바로 그 질환의 원인과 손상 정도 및 환자에게 제공된 치료 방법이다.¹⁾
하지만 적절한 치료에도 불구하고 안면마비 후 일부 환자는 안면신경이 불완전 회복되어 해당 근육의 부적절한 퇴화와 함께 뜻하지 않는 여러 가지의 주름이 생기게 되는데, 가장 흔하게 관찰되는 주름은 병변 측의 깊은 팔자주름(nasolabial fold)과 반대편 혹은 병변 측의 입술 외측 슬픈 주름(bitterness furrow)이다. 이러한 변화는 환자에게 수치심을 유발하고, 자신감을 잃게 만들며, 삶의 질이 저하되는 등의 여러 사회적 혹은 정신적 문제를 일으키게 된다. 이를 해결하고자 여러 가지 안면 재건술이 있으나 안면신경이 완전 회복되지 않은 이상 자연스러운 안면근육의 움직임을 가져올 수 있는 술식이 없는 것이 현실이며, 환자 또한 수술적인 방법에 크게 만족하지 못하는 실정이다. 특히 부분적으로 심한 비대칭(facial asymmetry) 및 동조현상(synkinesis)과 함께 부자연스러운 근육의 움직임은 안면신경의 과도한 반응(hyperkinetism)에 의해 유발되는 경우가 많아 이러한 경우 수술적인 방법보다는 보툴리눔 독소 타입 A(botulinum toxin type A)를 이용하여 다소 부자연스러운 안면신경의 과도한 반응을 억제하는 것이 좀 더 효과적이고 자연스러운 안면 움직임을 유도할 수 있어 그동안 안면에 주로 미용목적으로 쓰이던 보툴리눔 독소 타입 A(botulinum toxin type A)가 주목을 받기 시작하였다.^2,3)
보툴리눔 독소 타입 A(botulinum toxin type A)는 1985년 안검 경련증 환자에게 임상적으로 쓰이기 시작한 이후 안면마비 후 생긴 후유증인 동조현상이나 안면 비대칭 환자에 조금씩 쓰이기 시작하였으며 현재는 안면마비 후 생긴 안면의 후유증에 유일하게 쓰일 수 있는 치료 방법으로 알려지기 시작하였다.
하지만 지금까지 안면마비 후 생긴 안면 하부의 변화에 대한 연구가 없으며 그와 더불어 그 치료 방법에 대한 보고도 전무한 상태로 안면마비 후 심한 후유증을 앓고 있는 수많은 환자들이 방치되어 있는 것이 사실이다. 이에 본 교실에서는 안면마비 후에 흔히 생기는 깊은 팔자주름 및 입술 외측 슬픈 주름을 보톡스(Botox^®; Allergan, Inc., Irvine, CA, USA)를 이용하여 효과적으로 치료한 경우를 몇 가지 경우로 나누어 소개하고자 하며 일반적인 미용성형 목적의 보톡스 치료법의 용량과 포인트가 차이가 있음을 상기시켜 치료 과정 중 생길 수 있는 보톡스에 의한 가성 안면마비(Pseudo Bell's palsy) 없이 치료할 수 있는 새로운 피내 및 근육내 보톡스 포인트 방법에 대하여 소개하고자 한다.

대상 및 방법

2011년 6월 1일부터 2012년 5월 31일까지, 안면신경마비 후 후유증으로 내원한 총 35명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 모두는 깊은 팔자주름 혹은 입술 외측 슬픈 입가 주름, 입가의 비대칭을 가지고 있는 환자로서 안면마비의 원인은 벨마비(Bell's palsy)가 25명, 이성대상포진(herpes zoster oticus)이 8명, 외상성 안면마비(traumatic facial paralysis)가 2명이었으며, 평균 나이는 56세로서 모두에게서 치료 전 환자에게 서면 동의를 받았다. 안면마비 발생 후 치료 시작까지의 기간은 6개월에서 12개월까지였으며, 평균 7.9개월이었다(Fig. 1).
치료 전 환자 얼굴 사진을 1 m 앞 정면에서 촬영하였으며 환자에게 정면을 바라보는 표정, 위를 바라보며 이마에 주름을 만들게 하는 표정, 눈을 살짝 감는 표정, 눈을 힘주어 감는 표정, "이", "오" 하는 표정 및 코를 벌렁거리는 표정을 짓게 하여 사진을 찍어 치료 후 환자 얼굴 사진과 비교하고자 하였다. 사진은 Canon EOS-1D Mark II(Canon, Lake Success, NY, USA)와 Samsung NX200(Samsung, Seoul, Korea) 두 대의 카메라를 이용하였다.
주사 치료 전 혈관수축과 통증 경감을 위해 아이스팩을 주사부위에 10분간 얹어 놓아 약간의 마취 효과를 유도하였고, 환자의 안면근육 근력에 따라 50 U의 보톡스(Botox^®; Allergan, Inc., Irvine, CA, USA)를 2.5 mL 또는 2 mL의 0.9% 식염수에 희석하여 0.1 cc당 2 또는 2.5 U가 주사될 수 있도록 준비한 후, 27게이지의 tuberculin synringe를 사용하여 BTX-A (Botox^®; Allergan, Inc., Irvine, CA, USA)를 계획된 부위에 피내 또는 근육내 주사하였다(Figs. 2, 3 and 4).
보톡스 주사 후 일주일, 1개월, 3개월, 6개월 뒤 경과 관찰을 하며, 7가지 표정을 사진으로 기록하여 주사 전과 비교하였다. 흔히 안면신경마비에 적용되는 House-Brackmann facial nerve grading system 혹은 Sunny Brook facial nerve grading system은 적용하지 않았으며 그 효과를 주사 전, 후의 사진과 여러 가지 표정으로 깊은 주름의 경감이나 안면 하부의 비대칭성을 판단하였다.

결과

팔자주름과 입술 외측 슬픈 주름 부위에 한 환자당 평균 1.2회의 주사를 시행하였으며, 1회 평균 17.8 U의 보톡스를 사용하였다. 시술 전의 병변 측 팔자주름이 있는 환자는 총 35명이었고, 치료 후 병변 측 팔자주름이 개선된 환자는 26명이었다. 시술 전 병변 측의 슬픈 입가 주름이 있는 환자는 23명이었고, 시술 후 병변 측의 슬픈 입가 주름이 개선된 환자는 18명이었다.
시술 전 반대측의 슬픈 입가 주름이 있는 환자는 26명이었고, 시술 후 개선된 환자는 14명이었다. 시술 전 입가의 비대칭 환자는 23명이었고, 시술 후 개선된 환자는 20명이었다(Figs. 5 and 6).

고찰

안면마비 불완전 회복으로 인해 안면부에 발생할 수 있는 현상으로는 안면근육의 동조현상, 안면마비 반대편 근육의 근육 비대, 그리고 팔자주름과 입술 외측의 슬픈 주름 발생 등이 있다. 안면근육의 동조현상이나 마비 반대편의 근육 비대가 생기게 되면 미용적으로나 기능적으로 많은 문제점이 발생한다. 이러한 점을 해결하기 위해 많은 연구가 있어 왔고, 최근들어 보톡스를 통해 이러한 문제점들을 해결하는 연구 결과들이 보고되고 있다.
그러나 팔자주름과 입술 외측의 슬픈 주름은 지금까지 특별한 관심을 기울이지 않았던 것이 사실이다. 임상의는 미용적인 측면보다는 기능적인 측면에 치료 초점을 맞추기 때문에 이러한 팔자주름과 입술 외측의 슬픈 주름은 간과하기 쉽다.
안면마비 후에 팔자주름과 입술 외측의 슬픈 주름이 생기면 기능적으로는 큰 문제가 없을 수 있으나 안면 비대칭이 심화되고 미용적 측면에서 심각한 문제가 발생한다.
또한 외적으로 보이는 객관적인 안면 비대칭이나 미용적 문제보다, 오히려 환자 본인의 주관적인 심리적 문제, 자신감 저하와 우울한 정신상태까지도 발생할 수 있다.
기존에 팔자주름을 치료하는 방법으로는 필러를 사용하여 팔자주름 부위를 메워주거나, 선택적인 윗입술콧망울올림근(levator labii superioris alaegue nasi muscle) 절제술 등의 수술적인 치료가 고려되어 왔다. 하지만 이러한 수술적인 치료는 절제되는 근육의 기능적인 저하를 유발하여 말을 하거나 웃을 때 표정의 어색함이나 미세운동능력이상이 발생할 수 있으며 수술 반흔 등의 부작용이 있을 수 있다.⁴⁾
이러한 침습적인 시술의 부작용으로부터 상대적으로 자유로운 보톡스 치료가 안면마비 후에 발생한 팔자주름과 입술 외측의 슬픈 주름 치료에 매우 효과가 뛰어나다. 팔자주름과 입술 외측 슬픈 주름 부위의 진피층에는 많은 골격근 섬유가 존재한다.⁵⁾ 보톡스는 이러한 진피층의 근피 접합부에 직접적으로 작용하여 주름을 완화시킨다. 우리는 낮은 용량의 보톡스를 직접 진피층에 주사함으로써 근피 접합부위에 선택적으로 작용하고 입의 움직임에 관여하는 근육으로의 영향을 최소화하여 보톡스 치료로 인한 가성 안면마비의 부작용을 피할 수 있었다.
보톡스를 과량 또는 잘못된 부위에 주사하였을 때 발생 가능한 부작용으로는, 하안검의 내측에 너무 가깝게 주사하였을 때 유루증(epiphora)이 있을 수 있다.⁶⁾ 또한 안면 하부 1/3 부위에 보톡스를 과량 주사하였을 때 성대마비가 발생할 수 있으며 이로 인해 호흡부전까지도 올 수 있다.⁷⁾
하지만 저용량의 보톡스(2~6 U)를 안면 부위에 주사하였을 때는 주요 부작용은 발생하지 않았다고 한다.⁸⁾ 또한 본 연구에서도 얼굴 반쪽당 약 15 U 이하의 주사용량으로는 기능적, 미용적 부작용이 발생하지 않았다.
안면마비 환자에서 팔자주름과 입술 외측의 슬픈 주름 치료를 위해서는 정확한 주사 부위와 방법을 정립하는 것이 중요하다.
안면마비 환자에서 팔자주름 치료를 위해 보톡스 용량은 일반적인 팔자주름 환자에서의 용량과 달라야 한다.
안면신경 손상 후 신경의 불완전 회복으로 인한 해당 근육의 퇴화와 재생에 의해 주름이 발생하게 되고, 이러한 근육들은 정상적인 근력을 가지지 않는다.
기존에 일반 환자의 팔자주름을 치료하기 위해 보톡스 치료에 관한 문헌을 찾아 보았을 때, 입술올림근군(lip elevator complex)에 직접 1 U를 주사하는 경우도 있었고, nasolabial crease 부위에 5 U를 피내 주사하는 경우도 있었다.
하지만 안면마비 환자는 각각 근력이나 주름의 정도가 모두 다르고, 환자의 좌우 안면 주름도 비대칭인 경우가 많기 때문에 이러한 일괄적인 주사용량이나 부위로는 치료 효과를 기대 하기 어렵다.
본 연구에서는 안면마비 후에 발생한 팔자주름과 슬픈 입가 주름, 안면 비대칭의 환자를 크게 3군으로 분류하여 보톡스 주사 포인트와 용량을 소개하였다.
본 연구에서 환자의 팔자주름과 슬픈 입가 주름, 입가 비대칭의 개선을 평가할 때 환자의 표정과 시술 전, 후의 사진을 비교하여 의사의 주관적인 판단으로 개선 여부를 평가하였다. 하지만 의사의 판단도 중요하지만 환자의 만족도나 객관적인 개선 기준을 통해 주름이나 비대칭을 평가하는 것이 필요하다고 생각한다. 추후 연구에서는 이런 개선 판단의 주관성을 보완하여, 객관적인 개선 기준을 마련하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
또한 이번 연구에서 보톡스에 의한 static은 확실히 개선되었으나 dynamic의 개선은 보톡스 단독 치료로는 한계가 있었다. Dynamic 개선을 위해서는 수술적 치료나 다른 부가적인 치료 방법을 병합해야 좋은 치료 효과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
수술적 치료나 기타 침습적인 치료 방법에 비해 보톡스 치료는 비교적 부작용이 적고 간단하게 시술할 수 있는 장점이 있다. 하지만 보톡스의 치료 효과는 길어야 수개월 지속되기 때문에 반복적인 시술이 필요하고, 보톡스의 약품값이 비교적 고가이기 때문에 반복적인 시술로 인한 비용 문제가 발생할 수 있다.
이러한 단점에도 불구하고 현재까지 안면마비 후에 발생한 팔자주름과 입술 외측의 슬픈 주름의 치료에는 보톡스가 가장 적합한 치료 방법이라고 생각된다.
앞으로 지속적인 치료군의 추적관찰을 통한 연구가 필요할것으로 생각된다.

1. Stennert E. [The autoparalytic syndrome--a leading symptom of postparetic facial function]. Arch Otorhinolaryngol 1982;236(1):97-114.

2. Chong PN, Ong B, Chan R. Botulinum toxin in the treatment of facial dyskinesias. Ann Acad Med Singapore 1991;20(2):223-7.

3. Oppenheim H. Die Fazialislähmung. In: Lehrbuch der Nervenkrankheiten für Ärzte und Studierende. Berlin: S Karger;1913. p.638-41.

4. Pessa JE, Garza PA, Love VM, Zadoo VP, Garza JR. The anatomy of the labiomandibular fold. Plast Reconstr Surg 1998;101(2):482-6.

5. Beer GM, Manestar M, Mihic-Probst D. The causes of the nasolabial crease: A histomorphological study. Clin Anat 2012. [Epub ahead of print]

6. Laskawi R. The use of botulinum toxin in head and face medicine: an interdisciplinary field. Head Face Med 2008;4:5.

7. Souayah N, Karim H, Kamin SS, McArdle J, Marcus S. Severe botulism after focal injection of botulinum toxin. Neurology 2006;67(10):1855-6.

8. Filipo R, Spahiu I, Covelli E, Nicastri M, Bertoli GA. Botulinum toxin in the treatment of facial synkinesis and hyperkinesis. Laryngoscope 2012;122(2):266-70.