Address for correspondence : Myoung-Su Choi, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Collage of Medicine, Eulji University, 1306 Dunsan 2-dong, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea
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서론

점액낭종은 내부에 끈적한 점액(mucin)을 함유하며 주로 무통성의 반구형의 투명한 종창으로 아랫입술과 입안에 비교적 흔하게 발생하는 질환이다. 점액낭종은 입술과 구강의 소타액선에서 발생한 낭종성 질환으로 조직학적으로 일출형(extravasation type)과 정체형(retention type)으로 분류된다.¹⁾ 과거에는 점액낭종이 소타액선관의 폐쇄가 원인인 정체형 낭종으로 생각했으나, 1956년 Bhaskar 등²⁾이 동물실험에서 배출관의 결찰이나 완전폐쇄로는 점액낭종이 형성되지 못하고, 오히려 절단 같은 타액관의 외상성 손상이 타액을 일출시켜 점액낭종을 형성한다고 보고한 이후로, 대부분이 일출형으로 밝혀졌다.
일출형은 기계적 외상 등에 의해 타액선관의 절단이나 파열에 의해 타액이 주변 결체조직으로 흘러 들어간 뒤, 2차적 염증반응이 일어나 육아조직이 형성되어 생성된다(Figs. 1 and 2). 이 육아조직이 타액을 포획하는 가성낭종(pseudocyst)이다. 반면에 정체형은 타액관 결석이나 타액선관의 부분적 폐쇄 등에 의해 타액을 둘러싼 타액선 상피조직의 증식으로 생긴다고 알려져 있다(Fig. 3).^1,3,4)
많은 연구들에 따르면, 점액낭종이 아랫입술에 가장 호발한다고 알려져 있다.^1,4,5,6) 치아의 해부학적 배열과 입술을 빨거나 깨무는 습관과도 많이 관련있다고 알려져 있다.⁷⁾ 점액낭종이 구강저에 생겼을 때는 이를 하마종(ranula)이라 한다. 주로 설하선에서 발병하며 발병기전은 입술이나 혀에 생긴 점액낭종과 같으며 위치에 따른 다른 명칭이다.
점액낭종은 이비인후과 의사들은 쉽게 접할 수 있는 구강내 흔한 양성 병변이다. 그러나 명칭에 대한 혼란으로 하마종과 점액낭종을 다른 병변으로 오인하는 경우도 있으며 발병기전이 다른 것으로 생각하는 경우도 있다. 이에 저자들은 조직학적으로 진단된 입술과 구강의 점액낭종을 대상으로 환자들의 임상적 특징과 조직학적 양상을 알아보고자 이 연구를 시도하였다.

대상 및 방법

대상
2008년 3월부터 2013년 2월까지 5년간 을지대학병원에서 수술을 받고 조직학적으로 점액낭종으로 진단받았던 52명의 환자를 대상으로 하였다. 남자는 20명(38.5%)이었고 여자는 32명(61.5%)이었다.

방법
병리조직 표본은 점액낭종으로 확진된 52예의 현미경 표본을 병리과 전문의가 재검하였으며 모두 H&E 염색에 의한 것이었다. Rushton과 Cooke⁸⁾의 분류방법에 따라, 입방 또는 원주상피로 피복된 뚜렷한 낭종안에 점액이 관찰되면 정체형으로(Fig. 3), 상피로 피복되지 않으면서 중성구, 림프구, 섬유모세포 등으로 구성된 두꺼운 육아조직층이 점액을 둘러싸고 있는 것이 관찰되면 일출혈로 구분하였다(Figs. 1 and 2).
수술 받았던 52명의 환자들은 후향적으로 의무기록을 조사하였으며 환자의 나이, 성별, 발생부위, 크기, 발병해서 병원에 내원하기까지의 기간, 재수술 여부 등 임상적 소견을 조사하였다. 입술에 생긴 병변의 위치는 다음과 같이 세분화하였다. 입술 가운데 가상의 중앙선을 그리고 다시 중앙선과 양측 입술꼬리를 절반으로 나누어, 우측 가장자리, 우측 방정중위, 중앙부위, 좌측 방정중위, 좌측 가장자리로 구분하였다. 혀는 중앙선을 중심으로 5 mm 내외에 위치하면 중앙으로, 그 이상을 넘어가면 우측 가장자리 또는 좌측 가장자리로 표시하였다. 구강저는 중앙선을 중심으로 우측과 좌측 두 가지로 표시하였다.

결과

연령 및 성별분포
총 52명의 평균 나이는 20.6세(2~77세)였다. 성별과 나이대별 발생빈도는 아래 표와 같았다(Table 1). 여자 환자가 남자 환자보다 1.6배 많았으며, 여자 환자는 10대에서 최다 빈도를 보였고 남자 환자는 20대에서 최다 빈도를 보였다. 남녀 모두 30세 이후에는 빈도가 감소하는 추세를 보였다.

발생부위
발생부위는 입술에서 31개(59.6%, 여자 14명, 남자 17명)로 가장 많았으며, 구강저는 11개(21.2%, 여자 10명, 남자 1명), 혀 8개(15.4%, 여자 6명, 남자 2명), 협부점막(여자 1명, 1.9%)과 연구개(여자 1명, 1.9%)에 각각 1개씩 발생하였다(Fig. 4). 남녀 모두 입술에서 최다 발생하였고 여자 환자에서는 입술, 구강저, 혀, 협부점막과 연구개 순이었고 남자에서는 입술, 혀, 구강저 순으로 조금 달랐다.

병변의 위치에 따른 발생구역
병변의 위치에 따른 발생구역은 아래와 같이 표로 정리하였다(Table 2). 입술에 생긴 병변은 모두 아랫입술에만 발견되었으며 좌측 방정중위(38.7%)에서 가장 많이 발생하였고 다음순서로 우측 방정중위(25.8%), 좌측 가장자리(16.1%), 우측 가장자리(12.9%), 중앙부위(6.5%) 순이었다. 구강저에서는 좌우 분포가 거의 비슷하였다. 혀에서는 전부 배쪽 면의 중앙부위에 발생하였다. 연구개에서는 좌측, 협부점막에서는 우측에 발생하였다.

발생 후 병원 방문시까지 소요된 기간
총 52명의 환자에서 발생 후 병원 방문시까지는 평균 7.3개월이 걸렸으며 1개월에서 최장 84개월까지 분포하였다. 발생부위별로 걸린 평균시간은 입술 9.6개월, 구강저 3.5개월, 혀 4.3개월로 측정되었다. 협부점막과 연구개는 1개월이었다. 여자에서는 평균 7.4개월이 소요되었으며 남자에서는 7.3개월로 남녀별 차이는 없었다.

병변의 크기
병변의 제일 큰 직경을 기준으로, 입술은 평균 9.8 mm, 구강저는 27 mm, 혀는 8.3 mm로 구강저에서 제일 크고 입술, 혀 순이었다(Fig. 5).

조직학적 유형
총 52명의 환자에서 정체형은 2명(3.8%, 평균연령 23세)으로, 17세 여자와 29세 남자에서 모두 구강저에 발생한 경우였다. 나머지 50명(96.2%, 평균연령 20.1세)은 모두 일출형이었다.

재수술 여부
총 52명의 환자 중, 타병원에서 수술 후 재발한 경우 3명, 본원에서 수술 후 재발한 경우 3명으로 총 6명(11.5%)의 환자에서 재수술을 시행하였다. 재발한 부위는 입술(3명), 구강저(2명), 혀(1명)로 고르게 분포하였다. 재수술까지 걸린 시간은 평균 5개월이었다.

고찰

많은 연구에서 남녀의 발생빈도의 차이가 없다고 보고하고 있다.^4,5,9) 본 연구에서는 여성의 비율(61.5%)이 남성(38.5%)보다 1.6배 많았으며 특히 구강저에서는 여성의 빈도가 압도적으로 많았다. 혀에서도 여성이 3배나 많았으며 입술에서는 남녀 비율이 비슷하였다. 우리 연구결과는 Hayashida 등¹⁰⁾의 연구결과와 비슷하였다(여성 비율 60.12%). Jani 등⁷⁾은 36명의 환자 중 남자의 비율이 63.88%로 여자(36.11%)보다 많다고 보고하였고 그 추정 원인으로 입술을 깨무는 외상이 남자에서 더 흔하다고 보고하였다. 본 연구에서, 구강저와 혀에서는 환자수가 적어 통계적으로 남녀의 차이가 있는지 여부는 추후 더 많은 환자수를 대상으로 하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.
발생부위별로는 아랫입술이 59.6%로 가장 많았다. 다른 많은 연구에서도 평균 60~80%로 아랫입술이 점액낭종의 가장 흔한 발생부위였으며,^1,4,5,6) 윗입술에 발생한 점액낭종은 아주 드물었다. Jang 등¹¹⁾은 33명의 환자에서 윗입술에 생긴 점액낭종은 없었다고 보고하였고, Re Cecconi 등¹²⁾은 158명의 환자 중 3명(2%)에서만 윗입술 점액낭종을 보고하였다. 윗입술에 발생한 점액낭종은 조직학적으로 정체형이 더 흔하고, 호발 연령도 높다고 보고되고 있다. 윗입술에 흔하게 생기는 병변으로는 단형선종(canalicular adenoma)으로, 주로 중앙부위에 발생하고 호발연령은 60대이다.¹³⁾ 다형선 선종은 윗입술에 두 번째로 흔하게 발생하며 주로 40세 미만의 여자 환자에서 많이 볼 수 있다.¹³⁾ 따라서 윗입술에 발생한 결절성 혹은 낭종성 병변은 점액낭종보다 다른 종양성 병변을 먼저 생각해 볼 필요가 있겠다. Jani 등⁷⁾의 연구에서는 아랫입술에 발생한 점액낭종을 중앙부위와 바깥쪽 2개로 분류하였고 94.44%는 바깥쪽에 발생하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 좌우 방정중위(64.5%)에서 많이 발생하였고 양측 가장자리, 그리고 중앙부위 순위였다. 중앙부위를 제외한 방정중위와 가장자리를 합치면 Jani 등⁷⁾의 연구와 비슷한 93.5%의 빈도를 보였다. 방정중위 위치는 습관적으로 입술 깨물기나 입술 빨기시에 주로 접촉하는 위치이다. 아동기나 학령기 청소년들은 불안이나 스트레스 등으로 무심코 입술을 깨물거나 입술을 빠는 습관이 자주 관찰되는데 이는 아랫입술에 빈번한 외상을 일으킬 수 있는 요인이 될 수 있다.
혀에서 점액낭종의 발생위치는 전부 배면 앞쪽 중앙부위부근이었다. 이 부위는 Blandin-Nuhn gland¹⁴⁾와 연관성이 있다. Blandin-Nuhn gland는 혀의 배쪽 앞쪽 중앙부위에 위치한 타액선으로 혀의 근육층에 위치해 있으며 중앙부위에서 후측방으로 이어진다. 혀에는 3개의 소타액선이 존재하는데, 혀의 후방 1/3 부위 유곽유두(circumvallate papillae) 주위에는 von Ebner's gland가 존재하고 주로 장액성(serous) 성분의 타액을 설근부 쪽으로 분비하며 9번 뇌신경의 지배를 받는다.¹⁴⁾ 혀의 후방부위 양측으로는 Weber's gland가 존재하고 주로 점액성(mucinous) 타액을 분비한다.¹⁴⁾ 혀의 배면 앞쪽 부위는 외상이 빈번하게 일어날 수 있는 장소이다. Santos 등¹⁵⁾은 12세 남환 설소대 수술 후 3×2 cm 크기의 점액낭종이 수술부위에 발생한 증례보고를 하였고, 그 원인으로, 설소대 절개 후 봉합과정에서 Blandin-Nuhn gland를 같이 봉합하여 타액이 일출하여 발생한 것으로 추정하였다. 본 연구에서도 같은 증례가 있었다. 8세 여자 환아였으며, 설소대 절개술 후 4주 뒤 절개부위에 점액낭종이 생겨 점액낭종 제거 및 혀 배면에 남은 소타액선을 모두 같이 절제하였다. Harrison¹⁾의 연구에서는 400명의 점액낭종 환자 중에서 혀에서 발생한 경우가 9개 정도로 아주 드물게 발생한다고 보고하였으나, Jinbu 등¹⁶⁾은 Blandin-Nuhn 점액낭종 빈도가 전체의 약 9.9%에 해당한다고 보고하였고, Martins-Filho 등¹⁷⁾은 브라질 16세 이하 소아 환자들 138명의 혀에서 발생한 점액낭종 비율이 10.8%로, 입술에 이어 두 번째로 호발하는 부위라고 보고하였다. 본 연구에서도 혀에서 발생비율이 15.4%로 입술과 구강저에 이어 3번째로 호발하는 부위로 밝혀져, 혀에서의 점액낭종 발생빈도가 드문 경우는 아니라고 생각된다. 윗입술, 구개, 후치부삼각, 협부점막등은 드물게 발생하는 장소로 알려져 있다.^1,5,6,9,18)
발생부위별로 점액낭종의 크기는 구강저에서 제일 컸다. Ranula는 주로 설하선과 관련되어 발생한다. 설하선은 피막이나 근막등에 의해 덮히지 않고 위로는 점막, 아래로는 하악설골근을 경계로 15개에서 30여개의 작은 타액선들이 느슨한 결합조직 안에 위치하고 있다. 따라서 타액의 일출로 점액낭종이 발생시 주변의 느슨한 조직 안으로 팽창이 용이하며, 하악설골근의 후방쪽으로 빠져나가면 악하공간(submandibular space)까지 이어질 수 있다. 크기가 아주 큰 ranula는 구음장애나 연하장애 등을 유발할 수 있다고 보고되고 있다.¹⁸⁾ 입술이나 혀에서의 병변은 눈에 잘 띄어 비교적 작은 상태로 발견되는 것으로 생각된다. 본 연구에서는 비교하지 않았으나, 점액낭종의 색깔은 어두운 푸른빛을 띠는 것부터 선홍색의 정상 점막색깔까지 다양하게 나타날 수 있다. 연부조직 내에 위치한 깊이와 점액낭종을 덮고 있는 점막의 각화정도, 점액의 투명정도에 따라 달라질 수 있다.¹⁹⁾ 어두운 푸른빛을 띠는 경우는 주로 표층에 위치해 있으면서 점액성분은 투명하고 낭종을 덮고 있는 점막은 얇게 신장되어 주변 조직의 울혈(vascular congestion)이 투과될 때 보이게 된다. 병변이 깊이 위치하고 점액낭종을 덮고 있는 주변조직과 점막이 두터우면 주변 점막색깔과 비슷한 선홍색을 띠게 된다. 점액낭종의 경도(consistency)나 모양도 병변의 깊이와 섬유화의 정도에 따라 다르게 보일 수 있다.¹⁹⁾ 표층에 위치하고 염증을 앓았던 횟수가 적으면 파동성이 좋은 수포성 병변으로 보일 수 있으며, 심부에 위치하면서 잦은 외상과 파열이 반복된 경우는 파동성이 잘 관찰되지 않는 결절성으로 보일 수 있다.
조직학적 유형으로는 대부분(96.2%)이 일출형이고 3.8%만이 정체형으로 나왔다. Harrison¹⁾은 일출형이 55예 중 45예(81.8%)로 보고하였고, Cohen⁶⁾은 80예 중 73예(91.2%)가 일출형이 차지한다고 하였다. 일출형은 주로 20세 이하의 젊은 환자에 빈발하고 정체형은 주로 50세 이상의 나이가 많은 환자에서 발생한다고 하였는데,³⁾ 본 연구에서는 일출형은 평균연령 20.6세, 정체형은 23세로 차이가 나지 않았다. 본 연구에서, 2예의 정체형은 모두 구강저에서 발생하였다. Harrison¹⁾은 정체형은 일출형보다 드물게 발생하며, 주로 발생하는 위치로 구강저, 윗입술, 구개 등으로 보고하였다.
점액낭종의 고식적인 치료법은 낭포 및 관련된 타액선을 모두 외과적으로 절제하는 것이며 조대술(marsupialization), CO₂ 레이저, 냉동요법(cryosurgery), OK-432 경화요법, 조대술 후 패킹요법 등 다양하며 각 치료법마다 재발률이나 성공률에 차이가 있다.²⁰⁾ 본 연구에서는 모두 외과적 절제를 시행하였고 재발한 비율은 52명 중 6명(11.5%)으로 나왔다. Re Cecconi 등¹²⁾의 연구에서는 3.95%의 재발률을 보고하였고, Wu 등²¹⁾은 18세 미만 점액낭종 환자 64명을 CO₂ 레이저로 치료한 것과 고식적 방법으로 수술한 것의 재발률을 비교하였다. CO₂ 레이저로 치료했을 때 재발률은 6.67%로 나왔으며 고식적 방법으로 수술한 경우는 5.88%로 통계적 차이가 없었다고 보고하였다. 주로 입술이나 혀에 발생한 경우에는 외과적 절제술이나 레이저 치료를 하는 경우가 많고, ranula의 경우에는 조대술이나, 외과적 절제술, OK-432 경화요법 및 질산은, botulinum toxin 등을 주입하는 다양한 치료가 시행되고 있다.²⁰⁾ Whitlock과 Summergill²²⁾은 plunging ranula를 ranula는 제거하지 않고 설하선만 제거하여 성공적으로 치료한 결과를 발표하였다. 점액낭종의 대부분이 일출형이기 때문에 연관된 타액선을 제거하거나, 일출된 점액낭종 내부에 염증과 섬유화를 유발시켜 원인이 되는 타액선에서 타액이 새지 못하게 전색(sealing)시키는 원리이다.
점액낭종과 감별해야 할 질환으로 소타액선 종양, 화농성 육아종, 타액관 결석, 혈관종, 유피종, 섬유종, 림프관종 등이 있다. 아랫입술은 구강내에서 편평세포암종이 가장 흔하게 발생하는 장소이다.¹³⁾ 편평세포암종은 초기에는 궤양과 가피를 잘 형성한다. 아랫입술에서 가장 흔하게 발생하는 악성병소는 점액표피양 암종이다.¹³⁾ 드물게 점액낭종이 발생하는 장소인 구치후 삼각이나 구개에서 발생한 병변은 점액표피양 암종을 감별하기 위해 반드시 절제 생검할 필요가 있다. 저악성 점액표피양 암종은 점액낭종과 임상적으로 흡사할 수 있어 주의를 요한다. 소아환자에서는 혈관종 같은 혈관기형도 감별해야 한다.

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